口服營養補充對胃癌患者術前新輔助化療期間營養狀況及免疫狀況的影響*

王文寧，丁雪雪，孟 晶

(1.鄭州人民醫院，河南 鄭州 450001；2.河南中醫藥大學第五臨床醫學院，河南 鄭州 450001)

胃癌是一種臨床常見的消化系統惡性腫瘤，由于缺乏特異性的臨床表現，早期胃癌的診斷率相對較低，大多數患者就診時已經是進展期胃癌[1]。目前手術切除仍是胃癌的首選治療方法，但由于手術解剖層面多、腫瘤轉移方式多等原因，難以根除腫瘤。研究發現，術前新輔助化療可有效降低腫瘤分期、提高根治性手術切除率，因此新輔助化療聯合手術治療作為一種胃癌綜合治療的新方法，在臨床上應用越來越廣泛[2-3]。目前胃癌患者營養不良的發生率高達87%，而化療引起的胃腸道不良反應加重了患者的營養不良[4-5]，降低了患者對手術的耐受性。本研究采用前瞻性研究方法，在胃癌患者術前新輔助化療期間給予口服營養補充(ONS)，觀察ONS對患者營養狀況及免疫狀況的影響，以期為胃癌患者術前新輔助化療期間營養支持提供依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年6月至2021年6月在本院胃腸外科住院擬行手術治療的進展期胃癌患者102例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組51例。2組患者年齡、性別、身高、體重、疾病分期、清蛋白水平等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.1.2納入與排除標準 納入標準：(1)病理診斷確診為胃癌，擬行手術治療；(2)經多學科綜合治療協作組討論接受術前新輔助化療并定期復查；(3)治療者意識清楚，能正常經口進食，且無幽門梗阻；(4)患者年齡18～70歲；(5)了解本研究目的和內容，簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并其他系統腫瘤的患者；(2)合并心、肝、腎等系統功能異常患者；(3)合并糖尿病、甲狀腺功能亢進等代謝性疾病患者；(4)對化療不耐受的患者；(5)存在家族遺傳性精神疾病、認知障礙者；(6)不能配合臨床治療，中途退出者。本研究采取知情同意、自愿的原則，研究通過鄭州人民醫院醫學倫理委員會審核和批準。

1.2方法

1.2.1化療方案 2組患者均接受4個周期SOX(替吉奧+奧沙利鉑)化療方案，具體如下：第1天靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2，第1～14天給予替吉奧80 mg/m2口服，每3周為1個周期。

1.2.2干預方案 對照組給予普通飲食，觀察組在普通飲食基礎上聯合ONS，2組患者入院后均接受同質的化療、營養宣教及護理流程。ONS具體方案如下：從化療第1天開始至化療4個周期結束，除正常每日三餐外，餐后2小時口服整蛋白型腸內營養粉劑45 g和乳清蛋白10 g(立適康，西安力邦臨床營養股份有限公司，生產許可證：SC13031011200721，產品標準代號：Q/LBYY00565)，每天3次，此口服營養包均由專職營養師進行稱量并裝入一次性營養袋中分發給患者，每45克整蛋白型腸內營養粉劑提供能量204 kcal(1 kcal=4.184 kJ)、碳水化合物25.5 g、蛋白質8.1 g、脂肪7.3 g、膳食纖維1.35 g。具體使用方法為：將上述營養粉劑及乳清蛋白共55 g溶解在170 mL、40～50 ℃溫開水中，配制成約200 mL溶液，患者在30 min內食用完畢。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1人體成分相關指標測定 采用人體成分分析儀(Inbody570，韓國Biospace公司)對研究對象進行人體成分的測定，測定指標包括體重、體脂肪量、去脂體重、肌肉量等。化療開始前測定1次，化療開始后每2個周期測定1次，共測定3次。人體成分分析儀均由經過統一培訓合格的醫院臨床營養科工作人員進行操作。檢測注意事項：(1)測量過程中環境溫度應保持在20～25 ℃；(2)測量均在上午進行，以避免長時間站立引起的生理性水腫對測量結果的干擾；(3)測定前患者空腹、排空大小便，著輕便服裝，去除金屬物品，脫去鞋襪，赤腳站在足板電極片上，根據語音提示雙手握住手持把手進行測定；(4)測量過程中不要說話或亂動，以免影響檢測結果；(5)每個研究對象測定3次，每次結果相差小于5%，取數據平均值。

1.2.3.2營養狀況相關生化指標的測定 于入院化療前1 d和化療4個周期結束后，采集患者晨起空腹靜脈血，測定外周血總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)等生化指標的含量。

1.2.3.3免疫狀況相關指標的測定 于入院化療前1 d和化療4個周期結束后，采集患者晨起空腹靜脈血，測定血清免疫球蛋白A(IgA)、IgG、IgM水平，以及外周血T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)含量。

2 結 果

2.1人體成分相關指標結果 2組患者化療前體重、體脂肪量、去脂體重、肌肉量水平無明顯差異(P>0.05)。在整個化療期間，與化療前相比，2組患者體重、體脂肪量、去脂體重都有不同程度的下降，對照組肌肉量呈下降趨勢(P<0.05)，觀察組肌肉量無明顯變化(P>0.05)；在整個化療期間，觀察組體重、體脂肪量、去脂體重、肌肉量均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組人體成分相關指標比較

2.2營養狀況相關生化指標結果 2組患者在化療前血清TP、ALB、PA、Hb水平無明顯差異(P>0.05)。與化療前相比，2組患者化療后血清TP、ALB、PA、Hb水平均有不同程度的下降，差異有統計學意義(P<0.05)；化療后觀察組血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組營養狀況相關生化指標比較

2.3免疫狀況相關指標結果 2組患者在化療前血清IgA、IgG、IgM水平，以及外周T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無明顯差異(P>0.05)。與化療前相比，2組患者化療后IgA、IgG、IgM水平，以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均有不同程度的下降，差異有統計學意義(P<0.05)；化療后觀察組IgA、IgG、IgM水平和CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，化療后觀察組CD8+水平與對照組無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組免疫狀況相關指標比較

3 討 論

近年來，世界胃癌的發病率和死亡率一直居高不下，2018年一項統計數據顯示胃癌發病率和死亡率分別居世界惡性腫瘤發病率和死亡率的第5位和第3位[6]。我國作為胃癌大國，其發病率和死亡率居惡性腫瘤發病率和死亡率的前3位[7]。目前，手術治療作為胃癌治療的重要方法，盡管手術方式和技術不斷精進，但由于我國胃癌患者大多數發現時已是進展期，術后仍有40%～60%的患者出現腫瘤復發或轉移，總體預后不佳[8]。為提高患者的遠期生存率，胃癌治療逐步從單一手術治療模式進入以手術為主、放化療及靶向藥物為輔的多學科綜合治療模式，新輔助化療的概念也隨之提出[9]。美國的NCCN胃癌指南及我國2018版《胃癌診療規范》均推薦針對進展期胃癌Ⅱ、Ⅲ期患者進行術前新輔助化療[10]。術前新輔助化療的目的是使用一定劑量的化療藥物促使腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，以期提高手術切除率，降低腫瘤復發，延長患者的生存期。目前，術前新輔助化療在乳腺癌、胃癌、肺癌、食管癌等多種惡性腫瘤的治療中效果明確，應用廣泛[11-14]。阮圣輝等[15]發現術前放療聯合新輔助化療可提高進展期胃癌的手術切除率，顯著調節胃癌基因的表達。孫啟剛等[16]應用新輔助化療聯合動脈優先入路胰十二指腸切除術治療老年胰腺癌，降低了患者腫瘤標志物水平，提高了患者近期生存率。

由于腫瘤消耗，進食量減少，營養物質的吸收利用率較低，胃癌患者常伴有不同程度的營養不良，而應用化療藥物引起的惡心、嘔吐、厭食等消化道不良反應加重了患者營養不良的風險[17]。營養不良是胃癌患者發生術后并發癥的獨立危險因素，2016版《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識》認為術前進行必要的營養支持治療是加速康復外科的重要內容[18]。因此，術前進行一定的營養支持以改善患者營養狀況就顯得尤為重要。研究發現，術前合理的營養支持能有效提高胃癌患者對化療藥物的耐受性，改善患者的營養狀況和免疫狀況，減少術后并發癥的發生，促進術后康復[19]。《腹腔鏡胃癌手術患者使用口服營養補充的專家共識(2020版)》認為，ONS因其方便、安全、有效、經濟，可降低圍手術期并發癥發生率，已成為胃癌患者圍手術期首選的營養支持方式。目前，關于胃癌患者圍手術期營養支持的研究主要集中在術后，且多為腸外營養支持，針對術前新輔助化療期間ONS的報道相對較少[20]。

人體成分可在一定程度上反映患者體重、肌肉、脂肪等指標含量的變化，為患者合理營養支持提供依據。本研究針對胃癌患者術前新輔助化療期間進行ONS，發現2組患者的體重、體脂肪量、去脂體重均有不同程度的下降，觀察組下降水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者的肌肉量無明顯變化(P>0.05)，說明ONS能在一定程度上減少胃癌患者體重、脂肪的丟失，維持患者肌肉量。體重和血清TP、ALB、PA、Hb水平是反映患者營養狀況的常用指標，本研究干預后2組患者的血清TP、ALB、PA、Hb水平均有不同程度的下降，觀察組下降水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示ONS能在一定程度上改善胃癌患者術前新輔助化療期間的營養狀況，降低營養不良的發生率，這與魯力等[21]和涂銘等[22]的研究結果一致。機體的免疫功能與胃癌患者術后康復及腫瘤的復發具有一定的相關性，細胞免疫是機體抵抗外界病原體的主要方式，CD4+T淋巴細胞為免疫應答的主要細胞，可協調體液免疫和細胞免疫的功能，CD8+T淋巴細胞可抑制T淋巴細胞增殖和抗體的生成，兩者的比值降低說明機體免疫功能降低[21]。血清IgA、IgG、IgM是常用的反映免疫功能的血清學指標，本研究2組患者化療后IgA、IgG、IgM水平，以及CD4+、CD4+/CD8+水平均有不同程度的下降，且觀察組下降水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明ONS可有效改善胃癌患者術前新輔助化療期間的免疫狀況，與涂銘等[22]的研究結果一致。

綜上所述，針對術前進行新輔助化療的胃癌患者行ONS，可改善患者的營養狀況和免疫狀況，降低患者營養不良的發生率，提高患者對手術的耐受性，改善患者預后。