運動康復訓練在慢性心衰患者中的應用

趙書琴

（河南省平頂山市第二人民醫院心血管內四科 平頂山 467000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）屬于心肌損傷疾病，多由心肌病、心肌梗死等因素所致，可引發呼吸困難、乏力、體液潴留等多種癥狀，嚴重影響患者身心健康，降低生活質量。既往臨床常采用擴張血管、調節神經內分泌藥物和利尿藥等方式治療CHF，治療期間囑咐患者盡量臥床休息，但長期臥床可能導致患者肌肉萎縮、體力衰退，不利于其預后，因此進行適量康復訓練顯得至關重要[1～2]。常規康復訓練雖可起到一定效果，但因缺乏針對性的訓練措施，與現代康復理念適應性減低。運動康復訓練通過對患者心功能進行專項功能訓練，可促進心功能恢復[3]。本研究探討運動康復訓練在CHF 患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析平頂山市第二人民醫院心血管內四科2019 年1 月至2020 年1 月收治的72 例CHF 患者的臨床資料，37 例行運動康復訓練患者作為觀察組，35 例行常規康復訓練患者作為對照組。觀察組男21 例，女16 例；年齡40～64 歲，平均（50.36±4.17）歲；NYHA 心功能分級[4]，Ⅱ級8 例，Ⅲ級19 例，Ⅳ級10 例；CHF 病因，冠心病15 例，高血壓心臟病9 例，心肌病10 例，風濕性心瓣膜病3例。對照組男20 例，女15 例；年齡41～63 歲，平均（50.24±4.23）歲；NYHA 心功能分級，Ⅱ級8 例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級9 例；CHF 病因，冠心病14 例，高血壓心臟病9 例，心肌病9 例，風濕性心瓣膜病3 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[倫理號2019（審）025 號]。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中有關CHF 診斷標準，休息或運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫癥狀，及呼吸急促、心動過速、肺部啰音等體征；經超聲心動圖、X 線等檢查確診為CHF；經過完善的藥物治療，且病情穩定者；臨床資料完整；依從性好，可配合完成本研究。（2）排除標準：伴軀體活動障礙患者；伴血液系統功能異常患者；伴免疫功能障礙患者；伴精神功能異常患者；伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病等可能影響運動康復訓練進程疾病者；急性心力衰竭或合并心律失常患者。

1.3 干預方法

1.3.1 常規治療方案 入組后，所有患者參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》進行常規內科治療，包括需預防、識別與治療可引起或加重CHF 的特殊事件，特別是感染；糾正貧血、電解質紊亂和酸堿失衡；限制鈉鹽攝入量（一般＜2 g/d）；嚴重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）者，液體攝入量＜2 L/d；口服呋塞米片（國藥準字H13021856）利尿，20 mg/次，1 次/d；口服依那普利（國藥準字H20055813）擴張血管，起始劑量為2.5 mg/ 次，2 次/d，常用維持劑量為10～20 mg/ 次，2 次/d；口服纈沙坦（國藥準字H20010811）改善癥狀，起始劑量為20～40 mg/次，2次/d，常用維持劑量為160 mg/ 次，2 次/d；口服酒石酸美托洛爾（國藥準字H32025391），起始劑量為6.25 mg/次，2～3 次/d，之后根據醫囑每數日至一周一次增加6.25～12.5 mg，2～3 次/d，最大劑量可用至50～100 mg/次，2 次/d，最大劑量≤300～400 mg/d；口服地高辛（國藥準字H37020332）強心，常用0.125～0.5 mg/次，1 次/d，7 d 可達穩態血藥濃度，若達快速負荷量，可每6～8 小時給藥0.25 mg，總劑量0.75～1.25 mg/d，維持量為0.125～0.5 mg/次，1 次/d。

1.3.2 觀察組 在常規治療基礎上，予以運動康復訓練。（1）訓練前先指導患者行6 min 步行試驗（Six-Minute Walk Test,6MWT）：選取空曠且長度約30 m 走廊進行訓練，于走廊兩盡頭與中點處放置座椅，用作標記以及患者休息。試驗前帶患者提前熟悉路徑與環境，并告知患者試驗目的以及相關注意事項，而后指導患者以最快速度從走廊起點處出發作往返步行，記錄患者6 min 可完成最大距離。試驗全程應于護理人員陪同下進行，試驗現場應配備除顫儀等搶救設備，過程中持續監測患者各項生命體征指標。而后以患者6MWT 結果為依據制定訓練方案：第1 天，術后第1 天絕對臥床，根據患者情況對遠端肢體進行輕度活動，還可指導患者踝關節、腕關節的非阻抗運動及腹式呼吸訓練，5～10 次/min，3次/d，患者在護理人員幫助下進行床上用餐，指導患者坐便器使用方法；第2 天，指導患者病床上坐位，指導并幫助患者抬高上身，持續2 min，每天3 次，抬起高度根據患者情況逐漸增加；指導并幫助患者進行四肢活動，每次10 min，每天3 次；第3 天，指導并幫助患者站立、坐下的訓練，每次10 min，根據患者身體情況，逐漸增加訓練次數及時間；第4 天，指導并幫助患者在床旁緩慢行走，步行距離50～90 m，每天2 次，根據患者身體情況，逐漸增加步行距離及次數；第5 天，指導并幫助患者在走廊內緩慢行走，步行距離增加至100～150 m，根據患者身體情況，可逐漸進行上下樓梯訓練，每天2～3 次；第6 天，指導并幫助患者在走廊內緩慢行走，步行距離增加至200～300 m，上下樓梯訓練次數增加，每天3 次。患者在訓練期間均由護理人員及康復師陪同，患者出現不適，應停止訓練。（2）體外反搏：采用上海康獻醫療器械有限公司生產的氣囊式體外反搏系統進行體外反搏治療，設定儀器壓力為0.03～0.04 MPa，指導患者躺于治療床上，分別于小腿、大腿以及臀部捆綁壓力包，于心臟舒張期壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，于心臟收縮期壓力包泄壓，持續進行50 min，1 次/d。（3）飲食護理：根據患者身體情況，制定針對性的飲食方案，確保患者每日脂肪、蛋白質及糖分攝入比例協調，保證營養均衡，膳食科學。連續護理3 個月。

1.3.3 對照組 常規治療基礎上，予以常規康復訓練。患者治療期間依據患者身體情況進行適量康復訓練，包括翻身（臥床期間，在護理人員協助下，每2小時翻身1 次）、呼吸鍛煉（閉合唇眼，用鼻深呼吸后屏住呼吸，屏息2～3 s，經口呼氣，控制在7～10 s，連續進行20 min 左右，2～3 次/d）、四肢運動（包括原地踏步、伸展臂膀、轉動腕部、展肩擴胸、伸腰屈膝等，20～30 min/次，2～3 次/d），訓練期間密切關注患者各項生命體征指標，訓練遵循循序漸進原則進行；指導患者健康飲食，避免刺激性食物。連續護理3 個月。

1.4 觀察指標 比較兩組入院時、護理3 個月后6MWT 行走距離、心功能及生活質量。（1）記錄兩組6 min 可完成最大距離。（2）心功能采用全數字彩色多普勒超聲診斷系統測定，主要包括左心室收縮末期內徑（Left Ventricular End Systolic Diameter,LVESd）、左心室舒張末期內徑（Left Ventricular End Diastolic Volume, LVEDd） 及左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）。（3）生活質量采用中國文化改良明尼蘇達心力衰竭生存質量量表（Minnesota Living With Feart Failure Questionnaire In The Principle Of Chinese Civilization And TraditionalMedicine Characteristics,C-MLHF）[6]評估，該量表克倫巴赫系數為0.896，重測效度為0.875。量表共27個條目，每個條目采用6 級評分法（0～5 分）評分，分值0～135 分，分數越低，提示患者的生活質量越好。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組6MWT 行走距離對比 兩組入院時6MWT 行走距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理3 個月后，兩組6MWT 行走距離均增加，且觀察組增加幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組6MWT 行走距離對比（m，±s）

表1 兩組6MWT 行走距離對比（m，±s）

組別 n 入院時 護理3 個月后 t P觀察組對照組37 35 30.282 17.367 0.000 0.000 t P 235.47±26.18 234.68±25.06 0.131 0.896 571.34±62.18 386.47±45.23 14.357 0.000

2.2 兩組心功能對比 入院時兩組心功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理3 個月后，兩組LVESd、LVEDd 水平均較入院時下降，LVEF 水平較入院時上升，且觀察組LVESd、LVEDd 水平均低于對照組，LVEF 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能對比（±s）

表2 兩組心功能對比（±s）

注：與同組入院時對比，*P＜0.05。

時間 組別 n LVESd（mm） LVEDd（mm） LVEF（%）入院時觀察組對照組37 35 t P護理3 個月后觀察組對照組37 35 t P 54.28±3.52 54.26±3.57 0.024 0.981 32.03±2.11*39.15±2.46*13.205 0.000 65.72±4.36 65.73±4.31 0.010 0.992 48.17±3.02*54.12±3.35*7.924 0.000 36.18±5.17 36.15±5.21 0.025 0.981 53.82±2.61*48.38±2.72*8.660 0.000

2.3 兩組生活質量對比 入院時兩組C-MLHF 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理3 個月后，兩組C-MLHF 評分較入院時降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量對比（分，±s）

表3 兩組生活質量對比（分，±s）

組別 n 入院時 護理3 個月后 t P觀察組對照組37 35 49.319 43.157 0.000 0.000 t P 85.72±3.24 85.49±3.18 0.304 0.762 49.25±3.12 52.58±3.20 4.470 0.000

3 討論

CHF 是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合征，多以心輸出量降低為主，患者常伴有腦供血不足、腦神經功能下降、乏力等癥狀[7]。藥物治療為目前CHF 的主要治療方式，但治療期間患者一般需持續臥床休息，易產生褥瘡、肌肉萎縮等并發癥，嚴重影響治療效果[8]。常規康復訓練由于未對患者心功能進行針對性康復訓練，導致其訓練效果有限，因此亟須尋找更合理有效的康復訓練方式。

本研究結果顯示，護理3 個月后，兩組6MWT行走距離均增加，兩組LVESd、LVEDd 水平較入院時下降，LVEF 水平較入院時上升，且觀察組變化較大，表明CHF 患者采用運動康復訓練干預效果確切，可促進心功能恢復。分析其原因，6MWT 由美國學者于1968 年首次提出，其無須其余特殊設備或儀器，僅需一條約30 m 長走廊即可進行試驗，具有重復性高、方法簡便、安全性高、經濟性高等優勢，比較貼近患者日常生活，且隨著患者行走距離的逐漸增加，可增強患者對于康復訓練的信心，更有利于康復訓練順利實施[9～10]。而體外反搏通過于心臟舒張期將壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，可使患者下肢血液加速返回心臟，充盈心臟血流，增強心臟泵血能力，促進心臟血液循環以及全身微循環，最終起到改善身體重要器官供血狀況的作用[11～12]。而于心臟收縮期壓力包泄壓可使血液順利回流，整個過程循環進行可有效提升患者主動脈舒張壓，增加缺血器官血流灌注量[13]。因此運動康復訓練可充分調動患者的主動運動積極性，增強其康復訓練自信心，可將護理效果最大化，促進患者心功能快速恢復。二者聯合使用可強化干預效果，增強患者的運動耐力，促進CHF 的心功能恢復。

CHF 患者因心功能受損，導致其出現胸痛、胸悶等臨床癥狀，影響其生活質量。本研究中，較常規康復訓練，運動康復訓練干預CHF 患者的生活質量改善更好。分析其原因可能是，運動康復訓練可進一步提高患者的運動耐力，增強心臟泵血能力，促進心臟血液循環以及全身微循環，達到改善心血管及全身機體功能的目的，從而有效阻止或延緩疾病的發展過程，改善患者心功能，進而減輕其臨床癥狀，提高患者的生活質量[14～15]。但是本研究未對患者干預后的心血管疾病復發情況進行探討，其長期預后暫不可知，這也是本研究的局限性，未來可延長隨訪時間，進行深入分析。綜上所述，運動康復訓練干預在CHF 患者中應用效果明顯，可有效促進患者心功能恢復，進而提升生活質量，值得臨床推廣。