淺談腦梗死的中醫(yī)病因病機與中醫(yī)藥治療近況*

丁晨云 顏乾麟

（1 江蘇省丹陽市中醫(yī)院腦病科 丹陽212300；2 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 上海200072）

腦梗死是缺血性卒中的一種，目前隨著老齡化發(fā)展，缺血性卒中占全部卒中的比例已高達80%，是我國居民致殘和死亡的首要病因。腦梗死歸屬于中醫(yī)學“中風”范疇，古人形容為“如矢石之中的，若暴風之急速”。該病臨床表現(xiàn)變化多端，癥狀不一，與自然界“風性善行而數(shù)變”的特點類似，故稱之“中風”；因其發(fā)病突然，又稱之“卒中”。“中風”病名最早見于《傷寒論》，但與本研究所講中風不一致，乃傷寒表虛之證，不可混淆。

1 中風病因病機

歷代醫(yī)家對中風的病因病機及治法論述不一[1]。唐宋以前以“外風”學說為主，理論著重“內虛邪中”，代表方為唐代孫思邈的小續(xù)命湯和金代劉完素的大秦艽湯；唐宋以后則以“內風”學說立論，主張“熱生內風、痰濕生熱”等理論；明代杰出醫(yī)家張介賓則提倡“非風”學說；清朝溫病學派代表葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中則明確提出“中風”，闡明其病機機要為“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”，并創(chuàng)立了“滋陰潛陽、滋陰熄風”等治療大法，對后世醫(yī)家診治中風有較深的影響。

近現(xiàn)代醫(yī)家對中風的病因病機亦有各自不同的見解。張錫純先生是清末到民國初期的中西醫(yī)結合思想先驅，他編撰了《醫(yī)學衷中參西錄》一書，創(chuàng)新發(fā)展了中風的中西醫(yī)病因病機[2]。他因受《素問》第六十二篇調經論中的論述“血之與氣并走于上，則為大厥”的啟發(fā)，結合歷代先賢理論思想及當時所學的西醫(yī)知識，明確提出中風定位于腦，創(chuàng)立了內中風腦充血和腦貧血虛實兩型，并重視中風并發(fā)癥的診治及中風先兆的預防。國醫(yī)大師張學文擅長中醫(yī)疑難雜癥和重癥的診治，對中風認識亦頗深，其臨證發(fā)現(xiàn)老年患者肝腎氣陰兩虛、肝血不足可致血行滯澀而導致血瘀，提出貫穿中風發(fā)病的基本病機為“瘀血阻滯腦絡”，肝熱血瘀證早期多見，臨證治以活血通絡、清肝化瘀，療效頗著[3]。顏德馨教授長期深耕活血化瘀理論的研究，擅長心腦血管疾病的臨床診治，創(chuàng)立了氣血理論論治中風，取得了較好的臨床療效[4]。他根據(jù)《素問》《靈樞》對中風的認識，提出了中風病位主要在頭，病機為“血菀于上”，不論是心火暴亢、肝陽上亢，或是內傷勞損、痰熱內生，均可互相轉化，從而導致熱極生風、肝陽化風、陰虛生風、血虛生風等病理改變，最終導致“血菀于上”的統(tǒng)一病機，故顏老重視中風治血理論，以活血化瘀大法配合清熱通腑、滋陰熄風、祛風化痰、益氣養(yǎng)血等治法，療效顯著。國醫(yī)大師張震老師創(chuàng)立了云嶺中醫(yī)疏調學派，倡導“疏調氣機”為中醫(yī)藥內治大法之一[5]。研究發(fā)現(xiàn)疏肝理氣輔以運脾補腎對中風的治療具有重要臨床指導意義。國醫(yī)大師熊繼柏先生潛心臨床數(shù)十載，對中風臨床診治有著豐富的經驗，認為中風的基本病機為肝腎虧虛、氣血紊亂、后天脾虛等本虛為主，從而導致痰濁與瘀血共同阻滯腦絡，并提出了分期論治、扶正祛邪的總體治療原則，臨床善用藤、蟲類藥物搜剔經絡，功效倍增[6]。鄒憶懷教授擅長腦血管疾病的中西醫(yī)同治療法，指出中風臨床多虛實錯雜，基本病機為臟腑功能失調，痰瘀滯脈，久積化毒，氣血升降失宜而損傷腦絡經脈，臨床治療傾向重視調理脾腎功能，瀉實補虛扶正[7]。李士懋老師研究心腦疑難雜病的臨床經驗較多，總結出脾胃濕熱內蘊是中風的關鍵病機，根據(jù)辨證論治及病因差異，配合補虛、解表、化痰等治法治療，且因受薛雪《濕熱病篇》理論影響，研究出了針對濕熱中風的經驗方“薛氏4 號方”，療效顯著[8]。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 經典方治療 李娟等[9]應用小續(xù)命湯加減治療風痰瘀阻型急性中風患者4 周，發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯加減能夠顯著降低患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和炎癥相關因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）]水平。吳東偉[10]采用天麻鉤藤飲合半夏白術天麻湯加減聯(lián)合西藥治療腔隙性腦梗死，治療總有效率達97.5%，NIHSS 評分、低密度脂蛋白-C（LDL-C）、血尿酸（UA）、脈搏波傳導速度（PWV）等指標改善均優(yōu)于西藥組。張瑩[11]研究鎮(zhèn)肝熄風湯對急性缺血性中風陰虛風動型的臨床療效，治療總有效率達87%，患者NIHSS 評分顯著改善，滿意度較高。許浩游等[12]針對痰火瘀閉型急性腦梗死應用羚角鉤藤湯加味治療，療效優(yōu)于單純西藥治療，患者hs-CRP、TNF-α、NIHSS 評分、中醫(yī)證候積分以及總體臨床療效均更優(yōu)。王駿等[13]治療痰熱腑實證急性缺血性中風病例92 例，選用星蔞承氣湯加減治療，結果表明該方可有效降低中醫(yī)證候積分，降低炎癥介質神經元特異性烯醇化酶（NSE）及TNF-α 水平，促使神經細胞功能早期改善。余樂端[14]采用《奇效良方》中的滌痰湯加減治療痰瘀阻絡型急性腦梗死76例共2 周，并隨訪3 個月，發(fā)現(xiàn)治療后患者生活質量評定量表[Barthel 指數(shù)（BI）、功能獨立性評定量表（FIM）]評分及治療總有效率均顯著優(yōu)于對照組。劉俊瓊等[15]應用補陽還五湯治療64 例急性腦梗死患者，結果表明補陽還五湯可降低血清CRP 水平與神經功能缺損評分，顯著提高臨床療效。

2.2 經驗方治療 邢良飛等[16]針對缺血性中風-中經絡，選用益氣活血化痰通絡湯（組方：黃芪、川牛膝、赤芍、川芎、丹參、當歸、水蛭、地龍、紅花、膽南星、全蝎、石菖蒲、甘草）治療4 周，發(fā)現(xiàn)治療組血清致炎因子（IL-6、TNF-α、hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，NIHSS 評分、BI 評分以及總體臨床療效均優(yōu)于對照組。柯振梅等[17]應用暢咽方（組方：熟地、山藥、茯苓、白術、山茱萸、姜天麻、姜半夏、膽南星、石菖蒲、郁金、歸尾、陳皮、赤芍、川芎、地龍）治療中風病陰虛風痰瘀阻型假性球麻痹30 例，結果表明暢咽方在提升廣泛分布于中樞和外周神經系統(tǒng)的降鈣素基因相關肽（CGRP）水平及降低血管收縮肽內皮素（ET）水平上存在顯著優(yōu)勢，且能有效降低中醫(yī)證候積分，提高治療總有效率。余二偉等[18]采用中風消栓湯（組方：附子、麻黃、防風、桂枝、黃芩、地龍、水蛭、川芎、赤芍、甘草）治療風痰瘀阻癥腦梗死40 例，應用CT 灌注成像（CT-PI）進行評價，提示能夠明顯改善核心梗死區(qū)、缺血半暗帶的腦組織灌注，降低血栓相關因子水平，減少腦細胞死亡，降低NIHSS 評分以及提高日常生活能力。周勝強等[19]采用國醫(yī)大師劉祖貽理論指導下的經驗方芪仙通絡方加減（基礎方：黃芪、淫羊藿、枸杞子、制首烏、水蛭、葛根、丹參、山楂）治療腎虛血瘀型腦梗死，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善患者肌力、肌張力、NIHSS 評分、日常生活活動能力（ADL）以及中醫(yī)證候積分，且無明顯不良反應，是有效的促神經修復中藥復方制劑。梁艷等[20]研究中風通脈湯（組方：黃芪、黨參、當歸尾、赤芍、紅花、川芎、桃仁、地龍、水蛭、甘草）治療氣虛血瘀型急性腦梗死的療效，提示改善血栓相關因子及神經損傷相關因子水平可能為中風通脈湯治療腦梗死的作用機制。

2.3 中成藥治療 目前比較成熟的治療腦梗死的口服中成藥有腦心通、腦得生、銀杏葉片、血塞通軟膠囊等，在知網搜索“腦梗死、缺血性腦卒中或中風”聯(lián)合“中成藥名”，搜索文獻可達數(shù)十至數(shù)百篇，研究均表明療效佳且安全有效。近幾年來有關培元通腦膠囊聯(lián)合阿替普酶、依達拉奉或丁苯酞注射液等治療急性腦梗死的臨床報道逐漸增加，報道結果均可有效降低血清致炎因子水平，改善患者神經功能和日常生活能力，促進患者神經功能恢復[21～23]。中藥注射液紅花黃色素具有活血化瘀通脈作用，李媛媛等學者[24]研究納入總計文獻17 篇，總樣本量1 976 例，其中15 篇文獻對研究結果進行了治療總有效率的比較，提示紅花黃色素組的治療總有效率較常規(guī)治療組高，安全性佳且副作用少。方悅琳等[25]進行注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)用腦保護劑依達拉奉治療急性腦梗死的Meta 分析，發(fā)現(xiàn)注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)用依達拉奉治療患者NIHSS 評分、ADL 評分、血液流變學指標變化均顯著優(yōu)于丹參多酚酸鹽或依達拉奉單藥治療，能顯著提高急性腦梗死的總體臨床療效。魏博南等[26]研究奧扎格雷鈉聯(lián)合銀杏達莫治療急性腦梗死療效，共納入17 項研究1 865 例患者，研究表明奧扎格雷鈉聯(lián)合銀杏達莫治療可提高急性腦梗死的治療總有效率，降低血小板聚集率，改善神經功能缺損評分，且安全性好。

2.4 中醫(yī)外治法 目前公認的有效中醫(yī)外治法主要包括針灸、推拿、穴位貼敷、按摩及中藥泡洗等，近年來亦有一些新型中醫(yī)外治療法興起，如中醫(yī)定向透藥療法、穴位注射等。針刺療法有加強表里兩經及鄰近經脈之間溝通的作用，促進氣血運行直達病灶。王鵬琴教授利用眼針、頭針、體針等中醫(yī)外治方法結合中醫(yī)辨證論治，因時因人因地制宜，臨床治療效果顯著[27]。中藥溻漬是中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法之一，董立微等[28]研究針刺與中藥溻漬聯(lián)合治療中風患者療效，結果聯(lián)合治療總有效率較對照組顯著提高，Hcy、纖維蛋白原、血液黏度、NIHSS 評分、中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于對照組。繆冬梅[29]選用活血通絡止痛的中藥自擬方，應用中醫(yī)定向透藥療法，通過對患側上下肢關鍵穴位（肩髃、三陰交等）的中頻電流刺激給藥，治療中風急性肢體功能缺損，研究表明可有效促進患側肢體功能康復，提高患者日常生活能力。陳子龍[30]應用穴位注射法治療存在頑固性呃逆癥狀的腦梗死病例，選用具有鎮(zhèn)靜止吐作用的氟哌啶醇進行穴位注射，最終研究結果表明其療效顯著。

3 小結

近現(xiàn)代醫(yī)家在古人的理論基礎上對中風病因病機的認識不斷深入，挖掘創(chuàng)新并進行臨證應用，以肝腎不足、瘀血阻滯、氣機不調等為主要辨證思路，臨床應用效果均較佳。目前中醫(yī)藥治療腦梗死特色和優(yōu)勢明顯，在臨床中有著重要地位。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學對中風研究的深入，中醫(yī)治療方法也多種多樣，在改善腦梗死患者臨床癥狀、促進缺損神經功能恢復、提高生活質量等多方面療效滿意，相對于單純西醫(yī)治療具有顯著優(yōu)勢。但目前中醫(yī)研究也存在一些缺陷，主要缺乏大規(guī)模臨床循證醫(yī)學研究，相對西醫(yī)可推廣性差；另外在經驗方研究方面，近年來多集中在風痰阻絡、風痰瘀阻、腎虛血瘀、氣虛血瘀等證型上，針對肝陽上亢型腦梗死的創(chuàng)新研究或經驗方研究較少，有待進一步研究。