過偉峰教授從痰熱論治失眠經驗擷菁

王小玲 過偉峰

失眠是指患者對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿意并且影響日間功能的一種主觀體驗[1]。失眠嚴重影響人們的身體健康、生活質量、工作效率及公共安全，導致巨大的社會負擔及經濟成本[2,3]。隨著社會高速發展、生活水平和習慣的改變及社會壓力增大，失眠發病率逐年增高，中國睡眠研究會近階段發布的睡眠調查報告顯示中國有超3億人存在睡眠問題。

過偉峰教授師從國醫大師周仲瑛，從事中醫腦病學教學、臨床工作多年，學驗頗豐，從痰熱論治失眠每獲良效，筆者有幸跟師學習，聆聽教誨，受益匪淺，現將其從痰熱論治失眠的臨證經驗介紹如下。

1 痰熱是引起不寐的重要因素

《仁齋直指方·病機賦》[4]：有因火而生痰, 有因痰而生火”。痰多為熱邪煎熬津液所致，并阻礙氣機，氣機不暢又郁而化熱，使熱邪加重，痰與熱互為因果，循環加重，痰熱擾神導致失眠。

1.1 因痰生熱《類證治裁》[5]云：“痰飲皆津液所化……而痰則隨氣升降，遍身皆到”。津液的產生和輸布五臟六腑密切相關，依賴于氣的推動，臟腑功能失調、氣機運動失常則津液停滯，聚而生痰。隨著現代飲食結構的變化，人們嗜食肥甘厚味，過逸少動，脾胃功能受損，氣機升降失常，運化不健，水液停聚生痰。此外，生活工作壓力過大，情志不遂者為多，內傷七情，氣機逆亂，津液停滯而生痰，痰濕郁久化熱。素體稟賦不足，心膽氣虛，或突受驚恐令膽氣虛怯，或年老體虛，心膽之氣漸弱，則少陽樞機不利，氣機疏泄失常，痰濁內生，郁久化熱。

1.2 因熱生痰熱分虛實，皆可煉液成痰。臟腑氣化失司，氣化失常，郁則化熱化火，火熱內灼，津停痰生。陰虛內熱，或陰虛火旺，虛火內灼，痰則內生。①火熱生痰。胃熱熾盛，熱邪熏蒸，水谷結而成痰，痰熱相結。情志郁結，久郁化火，熱灼津液，釀生痰熱。情志過極，心火亢盛，熱灼津液，痰熱內生。②虛火生痰。年邁體虛，腎陰虧耗，不能上濟于心，心火熾盛，心陰耗傷，陰虛火旺，虛火灼津，結而為痰，導致痰熱。

1.3 痰熱擾動心神導致失眠失眠的基本病機為陽盛陰衰，陰陽失交[6]。《黃帝內經》中言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。中醫學認為，白晝屬陽，夜晚屬陰，隨著晝夜的變化，人體陰陽發生消長和轉化，從而產生人的睡眠和覺醒更替。人寤寐依賴于營衛陰陽調控，與臟腑功能有關[7]。心主血脈、主藏神，為五臟六腑之大主。人體的一切精神活動由心統帥，心神正常，則各臟腑功能互相協調，營衛陰陽得以正常運行。故神安則寐，神不安則不寐。《景岳全書》[8]中記載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣”。心主陽氣而惡熱，痰熱為陽邪，易擾動心神，心神不安，陽氣偏亢，浮越于外，陽不入陰，陰陽失交而致失眠。

2 審證求機 知常達變

臨床上疾病的發生發展因人而異，證候表現復雜，臨證不但要審證求機，還應做到既能知其常,又能知其變[9]。

2.1 典型痰熱失眠的表現《中醫內科學》記載不寐痰熱擾心證的主要癥狀為：心煩不寐，胸悶脘痞，惡心噯氣，頭昏目眩。心主陽氣而惡熱，熱為陽邪，痰結于熱，痰熱客于心而不祛，蒙閉神機，心神被擾，故表現為睡眠不安、寐淺多夢、心煩懊憹。痰熱阻滯，氣機郁滯不展，停蓄與胸中、胃脘，肺氣宣發不利，脾胃升降失常，可見胸悶憋氣、胃脘作脹。火熱之象顯著時，胸脘可自覺灼熱之感。痰濁閉阻，困遏脾氣，痰因火動，上壅頭目，阻滯氣血，清陽失展，則出現頭昏沉不清、困倦欲寐、目視動亂。

2.2 非典型痰熱失眠的辨析臨證發現，患者除入睡困難、寐淺易醒多夢、醒后難寐等失眠主癥外，沒有其他不適癥狀可供辨證分析。痰熱屬痰和熱2種病理因素膠結而成，互相依附，共同致病。痰熱擾動心神而見不寐，痰熱亦可侵襲全身各部，產生特有的臨床表現。臨床通過療效反證，不寐屬痰熱擾神者，多具有以下特征：①面泛紅光，頭面油垢脫發：痰邪黏膩，熱性炎上，痰熱隨上升之氣至于頭面，透于肌表，則可見面泛紅光、頭面油多；痰熱上蒸巔頂, 侵蝕發根, 致頭發油膩脫落。②胸悶脘痞：痰熱阻滯，氣機郁滯不展，停蓄與胸中、胃脘，肺氣宣發不利，脾胃升降失常，可見胸悶憋氣、胃脘作脹。火熱之象顯著時，胸脘可自覺灼熱之感。③頭沉困倦、身重乏力：痰熱停滯肌肉筋絡，氣血運行不暢，故肢體重著乏力；痰熱閉阻，困遏脾氣，清陽失展，則出現頭昏沉不清、困倦欲寐。④大便干結或黏膩不爽：痰熱留滯腸腑，熱灼腸液，腸腑傳導失司，則大便難解，黏膩不爽；火熱熾盛，津枯腸燥，可見大便干結，幾日一行。⑤形體肥胖：“肥人多痰”，痰熱阻滯臟腑氣機，水谷精微得不到正常輸布，過度蓄積于皮下，漸而形體臃腫肥胖。⑥苔黃膩：舌苔為脾胃功能之外候，熱痰互結，客于脾胃，濁氣上逆，舌苔色黃厚膩。

3 清熱化痰安神法的應用

3.1 寧心安神貫穿始終痰熱失眠的病理基礎是痰熱邪氣擾亂心神，令心神失寧而不寐。故在清化痰熱基礎上，結合寧心安神法以治其標是提高療效的關鍵。而且，經現代藥理學研究，安神類藥物一般均具有鎮靜、改善睡眠的作用，延長睡眠的總時間。根據上述對失眠痰熱證病因病機的認識，故以寧心安神貫穿治療始終，注重安神類藥物的運用。

3.2 痰熱輕重用藥痰熱有輕重之別，可分為痰重于熱、痰熱并重、熱重于痰3種病理情況，通過對四診信息的綜合分析，判定痰熱輕重(見表1)，以明確清熱與化痰治療的主次。

表1 痰熱輕重辨析表

痰重熱輕者以痰濁蒙閉神機、阻滯氣機、困遏肢體經絡為主要表現，火熱之象并不顯著。臨床表現為頭昏沉不清，胸腹滿悶，納差，肢體困重酸脹，排便不暢，心煩、口干苦不顯，舌色淡紅，苔以滑膩為主。治療以化痰為主，以溫膽湯加減。溫膽湯出自《集驗方》，治療病后體虛膽寒所致失眠，后《三因極一病證方論》對溫膽湯加以變革，拓寬其臨床應用，用于治療氣郁痰阻諸證，后世醫家沿用至今。

痰熱并重者，除痰濁致病表現外，多了火熱因素的影響。臨床表現為心煩急躁、面泛紅光、油膩脫發、胸腹滿悶而灼熱、肢體困重身熱不揚、口渴不欲飲、大便黏滯、舌紅、苔黃膩。治以清熱化痰兼顧，以黃連溫膽湯加減。溫膽湯以和胃化痰為主，清熱之力較弱，益以黃連加強清熱之效。

火熱熾盛、痰火交結者，臨床主要表現為煩躁易怒，目赤腫痛，口咽干燥喜冷飲，胸腹痞滿，肢體困重，且全身灼熱感明顯，大便干結難解，舌色鮮紅，苔黃厚膩甚至黃濁膩。痰性黏滯難消，非峻烈之劑難攻，治以礞石滾痰丸加減。礞石滾痰丸為治療濕熱頑痰之要方，方中青礞石墜痰下氣，大黃瀉熱通腸，使痰熱隨腸中積滯而去。該方藥性峻烈，素體虧虛者慎用。

在臨床使用過程中，需仔細斟酌清熱藥物用量。清熱藥性屬寒涼，多服久服易損陽氣，熱邪輕者，清熱之品用量宜輕，如黃連可不用或小劑量使用，一般3～4 g為宜。熱重者則需足量應用清熱藥物，若火熱熾盛，可加用龍膽草、梔子等加強清熱力度。

4 臨證加減

痰雖為臟腑功能失調、氣機運動失常的病理產物，但亦可作為致病因素隨氣而流竄于全身各處，使臟腑功能進一步紊亂和氣的郁滯。痰熱存于體內，無處不到，可累及多個臟腑。病性以邪實為主，實中夾虛，病機復雜[10]。由于痰熱致病具有多變性，遂易與他證兼夾，互為因果，循環往復，導致失眠難愈，治療要把握病機，謹慎分析，靈活變通。

痰熱亦可阻于中焦，易使脾胃受損，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損則生化無力，日久氣血兩虛，不能上榮于心，心神失養。除痰熱表現外，兼脾虛者，癥見面色無華、納差便溏、疲勞乏力，可加白術、茯苓等益氣健脾。

痰熱易阻滯氣機，肝氣郁結，肝郁日久必化火，邪火內擾心神。兼肝郁者，癥見情志低落、悲傷欲哭，女子經前乳脹、月經不調，可加醋柴胡、香附、梅花等行氣疏肝，易合歡皮為合歡花解郁安神，若肝郁化火，可酌情加清肝瀉火之品，如龍膽草、夏枯草等。

痰性流動，停聚于膽，阻遏膽氣，也可致心虛膽怯，心失所養，神魂不安。兼心膽氣虛者，癥見膽怯易驚、心情緊張、害怕恐懼，可加黨參、龍齒等益氣鎮驚。

痰熱亢盛，日久化火，暗耗陰血，使心腎兩虧，陰虛血少，虛火內擾心神，久則氣陰兩虧，心神失養。兼陰虛者，癥見潮熱盜汗、五心煩熱、口干咽干、腰膝酸軟，可加知母、石斛滋陰清熱，天冬、麥冬養陰生津。

5 典型醫案

焦某，男，48歲。2020年9月15日初診。主訴：失眠8年。8年來入睡困難(1～2 h)，夜睡5 h，多夢易醒，伴有煩躁不寧，頭面油多，油膩脫發，腸鳴便秘，舌紅苔黃膩，脈滑。中醫診斷：不寐病(痰熱擾神證)，治宜清熱化痰、寧心安神。處方：黃連5 g，枳實10 g，竹茹10 g，膽南星6 g，酸棗仁20 g，茯神15 g，首烏藤30 g，蜜遠志6 g，合歡皮15 g，生龍骨(先煎)30 g，石菖蒲6 g，法半夏10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。2020年9月29日二診。睡眠明顯改善，半小時入睡，夜睡7 h，伴隨癥狀改善。患者排便通暢，初診方枳實減量為6 g續求，14劑，水煎服，每日1劑。10月17日三診。睡眠穩定達7～8 h，伴隨癥狀好轉。原方繼進，鞏固治療，14劑，水煎服，每日1劑。藥后隨訪，患者睡眠基本正常。

按：患者平素飲食不節，嗜食肥甘，積濕生痰，因痰生熱，痰熱上擾，故失眠心煩，苔黃膩，脈滑均為痰熱表現。患者失眠日久，痰熱膠結，隨氣升降，痰熱壅滯肌膚，故見頭面油多，油膩脫發；痰熱停于胃腸，則腸鳴便秘。導師在黃連溫膽湯的基礎上進行加減，加用安神類藥物，去辛溫的生姜，加用膽南星加強清熱化痰作用，改茯苓為茯神。方中酸棗仁、茯神、合歡皮寧心安神；夜交藤養血安神；蜜遠志祛痰安神；生龍骨重鎮安神；黃連瀉火燥濕、清心除煩；枳實、石菖蒲行氣化痰；竹茹、膽南星清熱化痰；法半夏、陳皮燥濕化痰、理氣和胃；甘草調和諸藥。共奏清熱化痰、寧心安神之效，痰去熱清，心寧而神安，不寐則愈。