分指折頂手法整復兒童橈蓋氏骨折臨床觀察*

徐 午 曹連波 黃阿勇

兒童蓋氏骨折主要表現為橈骨中下1/3骨折，尺骨小頭或骨骺分離或下尺橈關節分離。近年來隨著社會發展，兒童戶外活動時間及運動形式增加，外傷增多，兒童前臂骨折呈現增多趨勢。考慮患者年齡特點，兒童蓋氏骨折常誤診為單純橈骨遠端骨折，繼而導致不良的臨床治療效果，影響患者腕關節及前臂功能。臨床上常用的手術治療[1]需充分考慮手術瘢痕、術中骨骺損傷、麻醉風險、腕關節功能康復等不良因素，給患者及家屬帶來諸多困擾。結合兒童骨折塑形能力強、愈合快的特點，采用中醫正骨手法閉合復位，多能達到理想復位[2]。現回顧性分析北京市門頭溝區中醫醫院2016年7月—2021年5月門(急)診治療的 24例兒童蓋氏骨折病例，做如下總結匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料北京市門頭溝區中醫醫院門(急)診2016年7月—2021年5月來接診小兒蓋氏骨折病例共計24例，其中男16例，女8例；年齡3～16歲，平均年齡8.26歲。

1.2 操作方法

1.2.1手法整復以右側患肢為例(對側相反)。患兒取坐位，患肢肩外展，屈肘90°，掌心向下，助手持握大臂及肘部維持固定，術者兩手分別持握患肢的大小魚際，雙拇指置于橈骨遠端背側，食指置于橈骨遠端掌側，對抗牽引，持續牽引1～2 min。術者右手拇指與食指壓緊并固定患肢尺骨中下段，左手拇指置于橈骨遠端背側下按骨折端，擴大掌側成角，使骨折斷端背側皮質相頂，繼而牽引下置于骨折掌側食指上提，背側拇指下按，反折復位，部分患者可聞及“咔嚓”音，糾正力線及成角，并施以理筋手法，歸擠手法復位下尺橈聯合分離，整復一氣呵成。

1.2.2 固定方法患肢前臂皮膚周圍放置棉布襯墊，予以掌、背及橈側夾板均需過腕關節固定，捆扎帶三段式固定并調整夾板松緊，以上下浮動1 cm為宜。患肢前臂懸吊于胸前中立位，固定時間為3～4周[3]。

1.2.3 手法整復并固定后予以復查患肢前臂正側位X線平片，評估手法整復效果，必要時再次同樣手法再次調整并重新固定。

1.2.4 隨訪時間囑患者及家屬手法整復術后第3天、第7天、第14天、第21天來院復查。結合患肢情況拍攝患肢前臂全長正側位(或腕部正側位)X線片，并及時調整夾板。夾板如有松動、皮膚卡壓等不適情況及時來院調整固定。

2 結果

24例患者均取得跟蹤回訪，骨折臨床愈合時間為16～28 d，平均19.16 d。療效評估標準為[4，5]：優：骨折斷端解剖復位，腕關節及前臂功能活動正常，無活動受限、疼痛不適；良：骨折接近解剖復位，腕關節及前臂活動功能損失小于10%，無活動痛及局部壓痛或前臂活動時不適感；可：骨折斷端對位達到50%，腕關節活動及前臂旋轉功能減損大于 10%并小于 30%。有輕度活動痛及局部壓痛，但不影響正常生活；差：骨折對位 小于 50%復位失敗，腕關節活動及前臂旋轉功能減損大于 30%，有活動痛及局部壓痛，影響正常生活。此次臨床病例結果分析總結見表1，典型病例見圖1。

表1 24例患者隨訪療效

圖1 郭某 男 16歲

3 討論

兒童蓋氏骨折的損傷機制及特點。蓋氏骨折以腕關節背屈、手掌著地跌倒時間接暴力致傷最常見[6,7]。暴力通過橈腕關節作用于橈骨產生骨折，同時伴有剪切力撕裂三角纖維軟骨或尺骨莖突撕脫致橈尺遠側關節脫位。兒童蓋氏骨折時，由于兒童骨骺韌性較大，橈骨骨折可為弓形彎曲。同時由于韌帶抗損傷強度較大，骨間膜損傷較輕，所以明顯的下尺橈關節脫位少見[8]。這就為臨床漏診、誤診創造了前提。

漏診或誤診是兒童蓋氏骨折治療的主要障礙。兒童患者跌撲傷至前臂及腕部疼痛活動受限者應充分考慮患者是否伴有尺橈骨上、下聯合分離損傷。臨床X線平片拍攝時往往由于患者體位及投射角度等因素往往影響臨床醫師判斷病情。臨床上兒童蓋氏骨折發病率可能高于預期。臨床醫師需仔細查體判斷尺橈聯合分離移位情況、拍攝前臂正側位X線片測量尺、橈骨遠端關節面尺偏角度等手段，評估患肢是否存在下尺橈聯合分離情況的存在。必要時可以通過腕部MRI檢查輔助判斷[8]。

手法整復治療兒童橈骨遠端青枝骨折療效明顯[9，10]。通過手法整復并予以適當固定治療，患者多在4周內可恢復患肢功能。此次回顧性研究中討論的分指折頂手法，充分考慮到患者骨質及損傷特點，固定患肢尺骨中下段，為整復橈骨遠端提供了固定基準線。使用牽引、折頂手法糾正橈骨下1/3骨折使手法整復過程簡化，能最小化患者病痛。小夾板固定橈骨遠端骨折是中醫骨傷科醫師常用操作技術，臨床應用廣泛。

手法整復術的治療過程中風險因素較多：少數地區兒童疾病就診環境復雜，醫護人員與患者及其家屬不能互相信任；不同骨傷科醫師對于兒童蓋氏骨折手法整復術的理解不同，手法操作難以統一；術者手法整復骨折中經驗不足；固定方法不統一，石膏與夾板等固定器具使用不靈活，造成整復術后骨折再次移位。部分患者骨折粉碎嚴重，手法復位困難；患者及家屬出現強烈的抵觸情緒，無法在醫師指導下完成骨折手法整復術。患者及其家屬依從性較差，不能按時完成骨傷科復查。通過臨床醫師充分交代病情及診治要點，與患者及家屬取得良好溝通并協同配合治療往往能取得較好效果。本組患者均采取分指折頂手法治療，手法操作過程簡便易行，牽引形成后患者疼痛感明顯緩解，熟悉此種手法操作的臨床醫師能在幾秒中內完成操作。

總之，中醫手法整復術配合夾板固定操作簡便、創傷小、費用低、療效好、易于被患者接受等[11]，越來越受到臨床骨科醫師的重視及患者家屬的歡迎。兒童蓋氏骨折手法整復術臨床病例總結相對較少，各醫家對于不同分型手法整復及手術治療的理念各不相同，此次回顧性分析中僅分析了兒童蓋氏骨折的手法整復經驗，為此類兒童蓋氏骨折保守治療提供了新的解決思路。但是，受限于臨床病例數目的不足，大量實踐后臨床效果如何，需進一步研究分析。