內熱針聯合復元活血湯治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

顧常慶 任玉軍 馬紅煒 王 江 王 鵬 劉躍春

腰椎間盤突出癥(LDH)是一種由纖維環或髓核向周圍突出，超過相鄰的椎體終板邊緣，從而壓迫神經根或脊髓所引所引起的病癥，在臨床上發病率高，病程較長[1]。國內外對于腰椎間盤突出癥的治療，總體上可分為手術治療和非手術治療[2,3]。目前，上述2種治療方法各有其相應的優缺點。非手術治療手段包括腰椎牽引、物理治療、神經阻滯、功能鍛煉及藥物治療等。在臨床中能夠發揮一定的療效，其中在傳統中醫理論指導下的治療手段在非手術治療中占據著重要的地位，特別是針灸、推拿、中藥等治療手段能夠取得明顯的療效。針灸善于治療經絡疾病[4]，特別是對于各種疼痛類疾病；藥物善于調理臟腑疾病，可以很好地對機體氣血陰陽進行補充，但對局部治療的針對性不強[5]。由上所述，針藥合用是改善LDH臨床癥狀的有效手段。內熱針是在傳統針灸的基礎上結合了現代醫療技術所延伸出的新型針法，在改善LDH患者病情方面能夠取得一定的治療效果。復元活血湯能夠減輕患者的瘀血情況，緩解LDH的臨床疼痛癥狀[6]，故本研究擬采用針藥聯合方式，將2種療法的優勢有機地結合，使2種方法相互得到增強和補充，提高臨床療效。為此病的中醫治療方式提供新的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月—2020年9月收治的腰椎間盤突出癥患者120例，采用隨機數字表法，將患者分為內熱針聯合復元活血湯治療組(針藥聯合組)、內熱針治療組(內熱針組)以及復元活血湯治療組(中藥組)各40例。

1.2 診斷標準參考西醫LDH診斷標準《臨床診療指南骨科分冊》[7]，存在腰痛或下肢放射痛等癥狀，有時可腿痛重于腰痛，既往可有慢性腰部疼痛病史；可有腰椎彎曲、腰部活動受限、腰椎生理曲度變直、活動度減少。影像學檢査如X光線片可發現腰椎椎間隙變窄、腰椎生理曲度變直，CT、MRI或椎管造影等顯示腰椎間盤突出、椎管受壓等。

1.3 納入與排除標準納入標準：①入院后經影像學檢查，X線攝片檢查:脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查：椎間盤呈現不同程度突出。結合癥狀表現，確診為腰椎間盤突出癥者。②病程≥6個月。③患者依從性較好。④患者入院及隨訪資料齊全。⑤同意并簽署知情同意書者。排除標準：①合并有腰椎結核及其他脊柱疾病病史。②合并嚴重的肝腎、心肺功能障礙及傳染性疾病。③中途退出研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法內熱針治療方法：①體位。取舒適俯臥位，暴露口、鼻，保持呼吸道暢通，并將心電監護儀器安裝調試好。②選穴。上腰段確定腰1至腰3棘突位置，以突出部位對應的夾脊(雙)及腎俞(雙)作為主穴，風市、環跳、委中、陽陵泉、昆侖、絕骨、殷門、承山8個穴位作為配穴，根據患者病情可增加3～5個配穴，內熱針消毒，取穴進針，針尖深度至骨膜處，待針刺夾脊穴時有針感向腰骶部或下肢傳導時將內熱針針柄與加熱套管相連接。③恒溫加熱。加熱溫度為42 ℃，加熱20 min。④拔針。待加熱完畢后拔出內熱針，仰臥位休息10 min后返回病房。

復元活血湯治療方法：藥物組成：柴胡15 g，大黃10 g，天花粉9 g，當歸9 g，紅花6 g，炮甲珠6 g，桃仁 9 g，甘草9 g。血瘀證加乳香、沒藥各10 g；寒濕證加獨活12 g，防風10 g，雞血藤30 g；濕熱證加黃柏12 g，蒼術12 g，薏苡仁15 g；肝腎虧虛證中偏陽虛加炮附片3 g，肉蓯蓉15 g，烏藥6 g，沉香6 g。偏陰虛加熟地黃30 g，黃精10 g，龜甲10 g。每日1劑，水煎服。

1.4.2 觀察指標采用腰椎評分(JOA)、視覺模擬評分(VAS)、腰屈曲范圍(LFR)和療效評價。評價時間點定為療程結束后7 d、1個月以及3個月。JOA評分總分為29分，內容包括主觀癥狀(9分)、3項臨床體征(6分)、7項日常活動受限度(ADL)(14分)，評分越高表示功能障礙越小。主觀癥狀包括：①腰痛，分為4等級：0級——完全沒有腰痛感；1級——偶爾有輕微腰痛；2級——多次腰痛且偶爾非常嚴重；3級——多次感受到劇烈腰痛。②下肢痛麻，共4等級。0級——僅有痛感，不麻；1級——偶爾出現輕微麻痛；2級——頻繁發作輕微麻痛；3級——偶然間出現嚴重的持久麻痛。③步行能力，分為4等級。1級——正常；2級——超過500 M出現痛麻乏力；3級——從100～500 M之間出現痛麻乏力。各項指標均正常為滿分(9分)。臨床體佂包括①直腿抬高試驗，結果分為3個等級：0級——正常，1級——抬高30°～70°，2級——抬高30°以下。②感覺障礙，分為3個等級：0級——沒有任何感覺障礙，1級——感覺障礙較輕，2級——感覺障礙較重。③運動障礙，分為3個：0級——正常(四肢肌力5級)，1級——肌力4級，2級——肌力低于4級。日常生活受限度：包括臥位翻身以及站立位，坐位以及身體前傾位，洗漱、舉持重物以及行走7個方面。將指標結果分為3個等級，分別為輕、中、重。全部正常時獲得滿分。分別計算每個患者的改善指數和改善率。改善指數=(治療后評分-治療前評分)/治療后評分×100%，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)×100%。

VAS評分采用壓痛閾值法，0～10疼痛遞增，0為無痛，10為劇痛。患者取俯臥位，將手持測痛儀探頭置于患者腰骶部疼痛部位豎直向下按壓皮膚，當患者感到疼痛時停止按壓，測量壓痛閾值(PPT)，單位kg/cm2。被測部位病變越重，對壓痛越敏感，壓痛閾值越低，反之越高。

LFR評估方法在患者放松狀態下，取站立時中指尖到地面的距離記錄，然后讓患者向前彎曲脊柱至極限，再次測量中指尖到地面的距離記錄，取2次測量值差值的絕對值。

1.4.3 療效標準參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》制定。治愈：直腿抬高試驗陰性，腰腿痛癥狀消失，腰部活動功能正常，工作生活完全恢復正常。療效率≥90%。顯效：直腿抬高試驗大于70°，癥狀明顯減輕，腰部活動功能基本正常，日常生活及工作不受影響，療效率≥70%。有效：直腿抬高試驗大于60°，癥狀有所緩解，腰部活動功能較治療前有所改善，日常生活及工作受影響，療效率≥30%。無效：臨床癥狀無改善甚至加重。

2 結果

2.1 JOA評分比較3組治療后JOA評分均較治療前顯著提高，且其中針藥聯合組JOA評分升高最為顯著，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評分比較 (分，

2.2 VAS評分及LFR評估治療后，3組VAS評分均較治療前明顯降低，LFR較治療前明顯升高，且針藥聯合組較其他2組VAS評分更低，LFR更大，差異均存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛VAS評分及LFR評估比較 (例，

2.3 療效治療后針藥聯合組總有效率為95.0%，在3組中療效更優，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組腰椎間盤突出癥患者治療后療效比較 (例，%)

3 討論

中醫認為，腰為腎之府，椎間盤屬中醫“筋”的范疇，而筋為肝之屬，正如《黃帝內經》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也。其華在爪，其充在筋，以生氣血”。故而LDH多與因肝腎虧損、氣血失養筋骨退化，加之外邪侵入，經絡閉阻、血脈不暢。內熱針是針刺與熱療結合的一種新興的治療手段，通過密集結合解熱的針刺針對軟組織病變區域進行直接干預，改善收縮痙攣的肌肉狀態，增加軟組織血流量，改善缺血[8]。已有文獻報道內熱針可以令骨骼肌加速再生和再血管化，改善骨骼肌缺血情況，減輕痙攣肌肉的張力和無菌性炎癥，促進肌肉的更新修復[9]。和傳統牽引療法相比，通過內熱針治療后，腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀更輕，局部壓痛緩解更明顯，生活質量更高[10]。有學者研究也進一步證實治療腰椎間盤突出癥可使患者豎脊肌、腰大肌橫截面積增大，并可明顯緩解患者疼痛并改善患者功能障礙[11]。

通過實踐發現，肝腎虧虛、氣血運行失司，必然會引起瘀血，所以活血化瘀是治療本病不可或缺的法則之一。治療時合用益氣活血、扶正祛邪的中藥輔助能夠更有利于內熱針發揮作用。現代醫學研究發現，活血化瘀類中藥能夠降低LDH引起的IgG、IgM的升高，降低動物模型黃韌帶中黃韌帶磷脂酶A2(PLA2)的合成，減少炎癥介質的合成[12]。復元活血湯出自《醫學發明》：“跌打損傷，兩脅疼痛不可忍所制”，雖然是傷科用藥，但對于LDH而言也可取得明顯的臨床療效。方中大黃活血化瘀；柴胡疏肝調氣，活絡通痹；桃仁、紅花活血祛瘀、通經活絡；炮甲珠破血逐瘀；天花粉生津潤燥，清熱涼血；當歸活血補血，止痛。上述藥物聯合應用，具有通經活絡和舒肝止痛等作用。多項研究證實，復元活血湯治療腰椎間盤突出癥效果明顯優于雙氯芬酸鈉等非甾體抗炎藥[13,14]。本研究發現，與單用相比，內熱針聯合復元活血湯在相同時間內對患者的療效最佳，其VAS評分最高，疼痛癥狀得到顯著減輕，有效提高了LFR。此外，也有臨床的相關報道證實了復元活血湯聯合其他治療手段也能取的一定的療效。薛保才[15]考察復元活血湯結合中醫整骨手法治療LDH時，治療可在短時間內有效緩解患者腰腿疼痛癥狀，且安全有效。

綜上所述，內熱針與復元活血湯的聯合使用優勢互補，有效提高了腰椎間盤突出癥的療效，減輕腰部疼痛，改善腰部功能和腰屈曲程度，值得在臨床中推廣使用。