溫陽益氣通脈方聯合瑞替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死臨床觀察*

張 丹

冠心病，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是目前導致人類死亡的主要疾病之一，其具有發病急、病死率高等臨床特點[1]。早期開通與梗死的相關血管，使受累的心肌恢復再灌注，能顯著降低患者的病死率，是治療STEMI的有效措施[2]。急診靜脈溶栓是早期開通STEMI相關血管、恢復心肌血流的重要治療方法[3]。近年來，泰安市中醫醫院采用靜脈加口服序貫溫陽益氣通脈方聯合瑞替普酶靜脈溶栓治療STEMI取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取泰安市中醫醫院2019年1月—2021年5月收治的96例急性ST段抬高型心肌梗死患者，2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究由院內倫理委員會審核通過。見表1。

表1 2組STEMI患者臨床一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]中的相關診斷標準；符合《胸痹心厥(冠心病心肌梗死) 急癥診療規范》[5]中陽虛血瘀證的辨證標準，主癥：心前區疼痛，疼痛徹背，動則尤甚；畏寒肢冷。兼癥：自汗，氣短，脘腹脹滿，疲乏，舌淡胖，苔白膩，脈沉細而遲或結、代。

1.3 納入標準年齡31～79歲；發病到來院時間在6 h內；有溶栓指征；自愿受試，簽署知情同意書；無溶栓禁忌。

1.4 排除標準合并肺臟、肝臟及腎臟等重要臟器功能嚴重不全者；對本研究用藥過敏者；近2～4周存在活動性內臟出血者；癡呆、精神異常、聾啞、表達障礙等無法配合治療者；惡性腫瘤患者；近2周內患者服用過可能影響研究結局指標評估的防治冠心病方面的藥物。

1.5 治療方法對照組給予靜脈溶栓加西醫常規治療。患者均于急診綠色通道迅速完善心電圖、心臟超聲及心肌損傷標志物、BNP、凝血指標、血常規等檢查，明確診斷后，急診溶栓團隊立即就位采取注射用瑞替普酶(瑞通立，國藥準字S20070023，山東阿華生物藥業有限公司)靜脈溶栓治療。2組患者均立即嚼服阿司匹林腸溶片(國藥準字J20171021，拜耳醫藥保健有限公司，規格：100 mg)300 mg，口服硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字H20000542，深圳信立泰藥業股份有限公司，規格：25 mg)300 mg后，給予瑞通立18 mg，用10 ml生理鹽水溶解后靜脈推注，5 min靜注完成，間隔30 min重復給藥1次。治療中，嚴格密切觀察患者生命體征，每隔30 min行18導聯心電圖；其后，2組均給予吸氧、常規抗凝、抗血小板、調脂、減輕心臟負荷、改善心室重構、維持水電解質平衡等基礎治療。2組患者均于溶栓后3～24 h內行冠脈造影。

觀察組在對照組的基礎上應用溫陽益氣通脈法干預治療，具體方法如下：在溶栓的同時于1 h內靜脈泵入溫陽益氣中成藥參附注射液(國藥準字Z20043117，雅安三九藥業生產)100 ml，而后序貫以溫陽益氣通脈法為主的中藥湯劑口服，處方如下：黨參20 g，干姜9 g，桂枝10 g，黃芪40 g，當歸15 g，厚樸15 g，赤芍12 g，炙甘草6 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，川芎15 g，紅花9 g，三七9 g。隨證加減，胸痛徹背、舌暗有瘀斑、脈澀者，加冰片(沖服)0.3～0.5 g,延胡索12 g；胃脘部痞悶不適伴有噯氣、泛酸或伴有脅肋脹痛者，加黃連6 g,吳茱萸1 g，川楝子10 g，枳殼l0 g；心悸、失眠者，加生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g,制遠志10 g,酸棗仁30 g。上方水煎取汁300 ml，每日1劑，早、晚分服。2組均治療14 d。

1.6 觀察指標對比2組患者溶栓治療后血管再通率、不良事件、院內死亡發生率。根據溶栓再通冠狀動脈造影標準，采用TIMI分級[6]：梗死相關血管血流為TIMI達到0級、Ⅰ級時視為未開通，TIMI達到Ⅱ級、Ⅲ級時視為開通。不良事件包括溶栓后出血、嚴重心律失常、梗死后心絞痛以及心力衰竭。比較2組患者溶栓后行急診冠脈造影術檢查后出血事件發生情況。采用化學發光免疫法測定治療前后血清中心肌肌鈣蛋白I (Cardiac troponin I，cTnI)、N末端B型利鈉肽原(N-Terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)的水平；采用超聲心動圖測定左室射血分數(LVEF)。

1.7 療效判定標準顯效: 臨床癥狀消失，心電圖 ST段恢復到等電位線或抬高后回落大于70%；有效：臨床癥狀緩解，心電圖ST段抬高幅度回落到50%～70%；無效：未達到以上標準[7]。

2 結果

2.1 血管再通率 不良事件發生率觀察組血管再通 42例(87.50%)，未再通6例(12.50%)；對照組血管再通39例(81.25%)，未再通9例(18.75%)；組間比較，差異無統計學意義(χ2=0.711，P>0.05)。觀察組患者的不良事件發生率25.00%明顯低于對照組72.92%，差異有統計學意義(χ2=22.051，P<0.05)，觀察組嚴重的心律失常、梗死后心絞痛事件的發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.360，4.019，P<0.05)。見表2。

表2 2組心肌梗死患者治療后血管再通率 不良事件發生率比較 (例，%)

2.2 出血情況觀察組與對照組均未出現BARC 3型以上的出血情況，觀察組在BRAC 1型和2型出血風險上的發生均為1例(2.1%，1/48)，對照組在BRAC 1型和2型出血風險上的發生分別為3例(6.3%，3/48)、2例(4.2%，2/48)，但組間比較，差異無統計學意義(χ2=1.321，P>0.05)。

2.3 總有效率治療后，觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組心肌梗死患者療效比較 (例，%)

2.4 心功能相關指標治療后，觀察組患者的cTnI、NT-proBNP均顯著低于對照組，LVEF顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組心肌梗死患者心功能相關指標比較(例，

3 討論

STEMI早期行靜脈溶栓治療是恢復心肌再灌注的重要方法之一，對這種患者盡早實施再灌注治療可使閉塞不通的冠狀動脈快速恢復血流，可明顯改善心梗患者臨床癥狀、降低病死率，是決定其近期和遠期預后的關鍵因素[8]。雖然近年來經皮冠狀動脈介入治療技術飛速發展，但從中國國情以及臨床實踐出發，靜脈溶栓治療因其快速、經濟、簡便易操作、效果顯著等特點仍然在再灌注治療中占有重要地位。瑞替普酶屬第三代溶栓藥物，較前兩代減少了用藥劑量，降低了出血等不良反應，具有很強的纖維蛋白選擇性，適合彈丸式靜脈推注，使用較方便[9]。

STEMI屬中醫學“胸痹心痛”“真心痛”范疇，其發病機制主要責之于“陽微陰弦”，為本虛標實之證。心為陽臟，主陽氣，以氣陽為要，其生理功能有賴于其他四臟之氣調節，心陽氣虛，不能正常鼓動血液運行，導致瘀血為患的病機貫穿病程始終[10]。本研究96例患者分析其病機主要為氣虛陽微、痰瘀互結，故應用溫陽益氣通脈之法以辨證施治。本研究中，觀察組在應用瑞替普酶溶栓的同時，靜脈所泵入的中成藥制劑。參附注射液是由參附湯提取的有效成分精制而成，具有益氣溫陽、回陽救逆等功效，其主要成分為人參皂苷、人參多糖和烏頭類生物堿，人參皂苷與烏頭堿類似物等作為α、β受體激動劑，具有降低外周血管阻力、改善冠狀動脈血流循環等作用[11]。參附注射液可保護心肌線粒體、改善氧化應激反應，提高心肌缺血再灌注，抑制心肌細胞凋亡，可一定程度上有效防治心肌損傷，降低心律失常發生率，發揮心肌保護作用[12,13]。本研究應用參附注射液既起到溫陽益氣、改善癥狀的作用，又能解決溶栓時盡量少口服藥物，以減少胃腸道不良反應，而后序貫中藥溫陽益氣通脈方進行干預治療，使溫陽益氣通脈之法貫穿治療全程。方中干姜溫中散寒、回陽通脈，功善守而不走；桂枝溫經通脈、助陽化氣；黨參補中益氣、健脾益肺；薤白可行氣導滯、通陽散結，四者共為君藥，起到溫陽益氣、通陽散結之功。黃芪補氣升陽、益衛固表；與薤白等同用，用于胸陽不振、心脈瘀阻之胸痹心痛者；赤芍散瘀止痛；川芎功善活血行氣、祛風止痛;三七可活血止血、散瘀止痛，以上共為臣藥。既可助君藥溫陽益氣，又可行氣活血，化瘀止痛。紅花可活血通經、散瘀止痛；當歸功可補血活血、調經止痛；瓜蔞能寬胸理氣，化痰散結；厚樸燥濕化痰除滿，以上共為佐藥。既可寬胸理氣，又可行氣活血，化瘀止痛，正體現了“通則不痛”的治療原則。炙甘草既可補脾益氣，又能緩急止痛、調和諸藥，為本方使藥。全方共奏溫陽益氣、活血通脈之功。

本研究結果顯示，治療后，觀察組的血管再通率相對高于對照組(P>0.05)，臨床有效率明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組治療后不良事件發生率明顯低于對照組，尤其是嚴重的心律失常、梗死后心絞痛事件的發生率較對照組更低(P<0.05)。不僅如此，觀察組患者血清中心肌損傷相關指標cTnI、NT-proBNP含量降低更明顯，心功能指標LVEF升高更明顯(P<0.05)。由此可見，對STEMI患者實施溶栓的同時配合溫陽益氣通脈法靜脈方及口服序貫治療，可有效降低患者溶栓治療后的再灌注損傷程度，改善血管再通后的心肌灌注，減輕心肌損傷，改善心功能，減少不良事件發生率低，且出血風險低，值得臨床推廣應用。