黃芪桂枝五物湯聯(lián)合松花粉治療糖尿病足慢性創(chuàng)面1則*

丁禹堯 龔光明

※指導(dǎo)老師

糖尿病足為糖尿病愈后較差的并發(fā)癥之一，是由不同程度的血管、神經(jīng)損害而導(dǎo)致的下肢病變[1]。輕者可表現(xiàn)為足部潰瘍，如未及時(shí)控制極易發(fā)展為骨髓炎而致殘、致死[2]。中醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)來(lái)源已久，屬“脫癰”“脈痹”“脫疽”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有對(duì)此病的記載。在中醫(yī)看來(lái)糖尿病足潰瘍的患病乃因消渴日久，氣血運(yùn)行不暢致局部或郁熱或寒凝或痰實(shí)或血瘀而發(fā)病。此案為糖尿病足后期，傷口遷延不愈，正氣虧虛、邪氣綿延，故采用張仲景治療“血痹”之名方黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合外用中藥松花粉，內(nèi)服益氣通絡(luò)，外用收濕斂瘡，兩者聯(lián)用合乎病機(jī)，相得益彰，共同加速糖尿病足創(chuàng)面愈合。

1 驗(yàn)案資料

賴(lài)某，男，48歲。因“血糖升高10年，右足背破潰3個(gè)月”于2020年7月21日就診。患者于2020年4月15日熱水泡腳后不慎致右足背水皰，起初僅黃豆大小，皰內(nèi)液體澄澈微黃，水皰周輕微發(fā)紅，疼痛較輕，隨后不慎破潰，患者自行外用藥又于某醫(yī)院住院治療均無(wú)效，遂來(lái)診。入院癥見(jiàn)：神識(shí)清楚，精神一般，口渴多飲、多尿，雙下肢麻木、涼感，偶有刺痛，創(chuàng)面周?chē)杂X(jué)發(fā)熱、疼痛。納可，眠一般，大便干。查體：右足背中遠(yuǎn)端皮膚破潰連及第2趾近端關(guān)節(jié)、第2、3趾間及第3、4趾間，總面積約7 cm×3.5 cm(見(jiàn)圖1)，創(chuàng)面鮮紅，少許滲液，無(wú)明顯膿性分泌物，無(wú)明顯異味，創(chuàng)面周?chē)つw紫黯、皮溫稍高，雙下肢皮溫低，雙側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈捫及搏動(dòng)減弱。輔助檢查：空腹血糖12.3 mmol/L，血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.03×109/L、中性粒細(xì)胞7.36×109/L，余肝腎功、尿常規(guī)、便常規(guī)等結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。右足X線(xiàn)：①右足骨質(zhì)疏松；②右足中遠(yuǎn)端軟組織層次不清。西醫(yī)診斷：2型糖尿病足病。中醫(yī)診斷：脫疽病，結(jié)合患者舌黯少苔，脈沉細(xì)，下肢皮膚色黯，創(chuàng)面滲液清稀、無(wú)明顯異味等要點(diǎn)，辨證為氣陰兩虛夾瘀證。中藥處方予黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，山藥30 g，桂枝15 g，赤芍15 g，雞血藤15 g，麥冬15 g，五味子15 g，牛膝10 g，地龍10 g，甘草6 g。創(chuàng)面每日常規(guī)消毒后將松花粉撒于表面，用量以覆蓋傷口為度，用無(wú)菌紗布和繃帶包扎，每7日記錄一次創(chuàng)面大小。7月28日患者創(chuàng)面滲液減少，周?chē)梢?jiàn)少許新鮮肉芽組織，面積未見(jiàn)明顯改變。患者訴口干渴、雙下肢麻木癥狀緩解，繼續(xù)口服上方聯(lián)合松花粉外用，改為每14 d記錄一次創(chuàng)面面積。8月11日創(chuàng)面周?chē)庋拷M織繼續(xù)爬行，面積縮小至6 cm×3 cm，口服中藥易為上述方加黃精10 g，桑葚15 g，枸杞子 15 g，余不變。8月25日創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，面積約 4 cm×1.5 cm，第2趾近端關(guān)節(jié)、第2和第3趾間及第3和第4趾間創(chuàng)面已被新生上皮覆蓋(見(jiàn)圖2)，原癥狀均減輕。患者病情穩(wěn)定，囑出院后繼續(xù)上述方法處理創(chuàng)面。出院3個(gè)月后隨訪(fǎng)患者，原創(chuàng)面已愈合(見(jiàn)圖3)。

圖1 7月21日患者入院時(shí)創(chuàng)面圖

圖2 8月25日患者出院時(shí)創(chuàng)面圖

圖3 患者出院3個(gè)月后隨訪(fǎng)圖

2 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。消渴發(fā)病雖有“三多”之類(lèi)實(shí)證的表現(xiàn)，但其本為虛，同時(shí)病久入絡(luò)，血脈瘀滯，在治療上要抓住其本質(zhì)之虛進(jìn)行治療，因消渴而發(fā)的“脫疽”亦是如此，此病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。《靈樞·癰疽》最早記載糖尿病足：“發(fā)于足趾名曰脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰急斬之，不則死矣”，指出其發(fā)病兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差。《靈樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”[3]，消渴日久，氣血陰陽(yáng)虧虛致血行不暢，經(jīng)脈閉阻，營(yíng)血不能濡養(yǎng)肢體而發(fā)為足病。此病例病程較長(zhǎng)，以虛為主，結(jié)合創(chuàng)面周?chē)w色紫暗、皮溫高表明局部仍有余熱及瘀毒。黃芪桂枝五物湯主治“身體不仁，如風(fēng)痹狀”，即肢體麻木或發(fā)癢、有蟻行感等周?chē)窠?jīng)、血管病變。方中黃芪益氣升陽(yáng)、托瘡生肌，臣以山藥健脾運(yùn)胃，補(bǔ)益全身之氣；桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，助經(jīng)脈流行；赤芍活血散瘀、涼營(yíng)通痹；雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)；沙參、五味子養(yǎng)陰生津。佐以牛膝引血下行、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，全方共奏益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)之功。治療中期階段，患者肉芽組織爬行緩慢，考慮為病程日久，氣血陰陽(yáng)虛甚，又加黃精、桑葚、枸杞子3味平補(bǔ)腎精，壯先天元?dú)猓須狻⒀⒔蛞褐宰虅?chuàng)面生長(zhǎng)，隨后創(chuàng)口愈合速度較前明顯加快，可見(jiàn)在治療糖尿病足過(guò)程中補(bǔ)益先天之腎的重要性，但同時(shí)不宜過(guò)于滋膩而化火耗陰。因消渴本屬先天稟賦不足或后天燥熱傷陰，雖本質(zhì)為虛，但不可妄補(bǔ)。如《素問(wèn)·腹中論》中指出“熱中消中，不可服膏粱、芳草、石藥”等，指此病應(yīng)避免服用燥熱傷津之品。一方面以防化熱竭陰之弊，另一方面針對(duì)足部癰疽而言局部有寒、痰、瘀等實(shí)邪盤(pán)踞，需結(jié)合適當(dāng)?shù)撵钚爸帲且晃堆a(bǔ)益。

松花粉為松科植物馬尾松、油松或同屬數(shù)種植物的干燥花粉，《本草綱目》載松花粉：“潤(rùn)心肺，益氣，祛風(fēng)止血”，性甘溫，歸肝、脾經(jīng)[4]，多用于內(nèi)服以增強(qiáng)免疫力、調(diào)節(jié)血脂、抗疲勞、抗腫瘤等[5-7]。松花粉外用有收斂止血，燥濕斂瘡之效[8]，《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》載其“治瘡痘濕爛”。國(guó)內(nèi)外關(guān)于松花粉外用的報(bào)道較少，且多用于接觸性皮炎、濕疹、口腔黏膜炎等[9-11]，該類(lèi)創(chuàng)面的共同特點(diǎn)為部位較表淺、瘡口久潰難收、局部有滲液而無(wú)明顯感染。糖尿病足臨床的發(fā)病可分為2個(gè)階段，急性期多表現(xiàn)為局部紅腫、發(fā)熱、劇烈疼痛，味腐臭，創(chuàng)面大量膿液或壞死組織，這一階段局部熱、痰、瘀等邪實(shí)毒盛，治以攻邪為主；緩解階段多為前期處理后，局部腫痛消退，有清稀滲液或無(wú)滲液，壞死組織脫落干凈，或肉芽上皮組織開(kāi)始生長(zhǎng)，無(wú)明顯異味，瘡口久潰不收，此病例即屬后者。此時(shí)邪氣纏綿，正氣亦虛，治以收濕斂瘡生肌即扶正為主，祛邪為輔。目前國(guó)內(nèi)外雖鮮有松花粉外用治療糖尿病足創(chuàng)面的先例，但結(jié)合糖尿病足緩解期的特點(diǎn)與松花粉外用收斂之功，筆者將松花粉用于糖尿病下肢慢性創(chuàng)面均取得較好的療效。現(xiàn)代研究表明，松花粉含多種蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素、生物活性酶、微量元素等有效成分[12],戴應(yīng)和等[13，14]調(diào)查顯示松花粉有較強(qiáng)的抗氧化及抗炎作用，羅雯鵬等[15]研究證實(shí)了松花粉聯(lián)合中藥外用可提高血清中EGF、VEGF、bFGF及TGF-β1等多種相關(guān)生長(zhǎng)因子的水平。巴明等[16-18]將松花粉外用于壓瘡后大大提高了創(chuàng)面愈合速度，可見(jiàn)松花粉外用對(duì)該類(lèi)血供差、持續(xù)缺氧而發(fā)生的組織壞死或壓力性潰瘍的創(chuàng)面有顯著療效。

面對(duì)糖尿病足慢性創(chuàng)面，西醫(yī)學(xué)也有諸多辦法[19,20]，但一些治療手段如負(fù)壓引流、富血小板治療、外用新型敷料等相比中藥而言?xún)r(jià)格昂貴，操作步驟繁瑣，治療效果受技術(shù)條件及操作環(huán)境等因素影響較大。而中藥辨證內(nèi)服結(jié)合松花粉外用對(duì)糖尿病足慢性創(chuàng)面療效可觀，操作方便，價(jià)格低廉，使患者易于接受，同時(shí)減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，臨床治療此類(lèi)疾病時(shí)可供參考。