重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的臨床研究

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由于外傷、疾病或先天性因素造成脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致患者部分或全部活動(dòng)能力喪失，是嚴(yán)重威脅公共健康的疾病之一

。神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是SCI恢復(fù)期發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，約有50%～60%的SCI患者在未受到明顯刺激時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏、自發(fā)疼痛等不適癥狀，患者難以忍受

，往往會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮與抑郁情緒。目前治療SCI后NP尚無(wú)成熟有效的治療方法，臨床上多采用鈣通道阻滯劑(普瑞巴林)減少體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，從而緩解疼痛，但藥物治療存在一定的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用極易形成藥物耐受性及成癮性

。SCI后NP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，所以單一的治療方法往往效果不佳，病情易反復(fù)，難以治愈。有研究指出，采用中西醫(yī)結(jié)合治療SCI后NP能夠緩解疼痛、控制炎癥因子水平，效果顯著

。基于上述研究，本課題組就重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)聯(lián)合針刺治療的療效和安全性進(jìn)行研究和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2021年12月于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治并確診的SCI后NP患者99例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診；有明確暴力傷、高處墜落傷或交通事故傷等明確外傷史，符合NP診斷標(biāo)準(zhǔn)

；年齡20～65歲，脊髓休克期已過(guò)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；患者近期未服用可能影響觀察結(jié)果的藥物；患者及家屬同意參與臨床試驗(yàn)，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身或局部嚴(yán)重感染；原發(fā)病合并周?chē)窠?jīng)損傷或四肢骨折；肌痙攣、關(guān)節(jié)攣縮引起的疼痛；患有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病、裝有心臟起搏器、腫瘤等；患有精神器質(zhì)性疾病無(wú)法配合實(shí)驗(yàn)。本研究采用隨機(jī)抽簽分組將99例受試者分為對(duì)照組、針刺組和聯(lián)合組，各33例。隨機(jī)抽簽分組方法如下，先將99張標(biāo)有1～99數(shù)字的紙片放入黑盒中。然后抽取的第一張紙片編號(hào)放入對(duì)照組，第二張放入針刺組，第三張放入聯(lián)合組，以此類(lèi)推。受試者按照參與先后順序標(biāo)為1-99號(hào)。1號(hào)受試者則放入紙片1號(hào)對(duì)應(yīng)的組別，2號(hào)受試者則放入紙片2號(hào)對(duì)應(yīng)的組別，以此類(lèi)推完成分組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)并取得倫理審查件(審批號(hào)：A20220024)后實(shí)施。入組患者性別、年齡、病程、損傷部位、ASIA分級(jí)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

例如：假設(shè)電動(dòng)汽車(chē)持續(xù)行駛時(shí)間不超過(guò)15小時(shí)，則在圖3所示模型圖中，虛線段AC以及虛線段AF的預(yù)期時(shí)間為18小時(shí)，便對(duì)其進(jìn)行刪除。

1.2 方法 3組患者均完善X線及磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)等影像學(xué)檢查，明確診斷和損傷節(jié)段。對(duì)照組進(jìn)行脊髓損傷常規(guī)預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫、平衡電解質(zhì)、康復(fù)訓(xùn)練等治療。針刺組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療

，選取百會(huì)、合谷和阿是穴，常規(guī)穴位消毒，患者取仰臥位，采用環(huán)球牌0.3 mm×25 mm毫針刺入穴位，針刺得氣后留針20 min，針刺1次/d，5d/周，共治療6周。聯(lián)合組在針刺組基礎(chǔ)上進(jìn)行rTMS治療

，采用YRD CCY-1型rTMS儀，“8”字型治療線圈，最大磁場(chǎng)強(qiáng)度6T，刺激頻率范圍0～100Hz，治療前先采用單脈沖模式刺激健側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層(primary motor cortex，M1區(qū))測(cè)得靜息運(yùn)動(dòng)閾值 (rest motor threshold，RMT)，RMT是指刺激10次時(shí)能夠引發(fā)5次對(duì)側(cè)手第一背側(cè)骨間肌的表面肌電圖運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位>50m V的強(qiáng)度。治療時(shí)患者仰臥位，采用國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)10/20系統(tǒng)定位，將線圈中間放在患側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(Primary motor cortex，M1)，選取10 Hz，90% RMT刺激，每次刺激10s，間隔15s，總刺激脈沖620個(gè)，治療1次/d，5d/周，共治療6周。

（2）120例患者中98例患者為右優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈，4例患者為左優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈，18例患者為均勢(shì)型冠狀動(dòng)脈。

2.2 3組患者治療前后HAMD評(píng)分結(jié)果比較 治療前3組患者HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組HAMD評(píng)分較治療前降低(

<0.05)；組間比較，聯(lián)合組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組和針刺組(

<0.05)，針刺組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(均

<0.05)。見(jiàn)表3。

2.1 3組患者治療前后VAS評(píng)分結(jié)果比較 治療前3組神經(jīng)病理性疼痛患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組VAS評(píng)分較治療前降低(

<0.05)；組間比較，聯(lián)合組VAS評(píng)分低于對(duì)照組和針刺組(

<0.05)，針刺組低于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表2。

NP是發(fā)生在脊髓損傷平面及以下的慢性疼痛，表現(xiàn)為長(zhǎng)期存在的束縛樣、灼燒樣、電鋸樣或針刺樣疼痛，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活和社會(huì)參與能力

。目前無(wú)論是藥物治療或者非藥物治療，均存在療效不確切的問(wèn)題，約有一半的患者經(jīng)過(guò)治療后仍無(wú)法完全緩解疼痛

。

2 結(jié)果

2.4 3組患者治療前后SF-36評(píng)分結(jié)果比較 治療前3組患者SF-36評(píng)分包括PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組上述8項(xiàng)評(píng)分較治療前均升高(

<0.05)；組間比較，聯(lián)合組上述8項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組和針刺組(

<0.05)，針刺組高于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表5。

由于大豆根系的復(fù)雜性，對(duì)于公理以及產(chǎn)生式規(guī)則的提取，需要考慮主根的粗度及其隨時(shí)間的變化、側(cè)根的彎曲度及隨機(jī)性等因素，為了處理的方便，根系L系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)區(qū)分了左右側(cè)根，具體L系統(tǒng)設(shè)計(jì)如下：

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估病人疼痛程度：0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛，分?jǐn)?shù)越高，患者主觀疼痛越嚴(yán)重。②采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)

，該量表包括24項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，總分<8分，無(wú)抑郁；總分8～20分，可能抑郁；總分21～23分，中等抑郁；總分>24分，重度抑郁，評(píng)分越高，抑郁越明顯。③漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)，該量表包括14項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，0分為無(wú)癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度，總分<7分，無(wú)焦慮；總分7～13分，可能焦慮；總分14～20，焦慮；總分21～28，中等焦慮；總分≥29分，重度焦慮；評(píng)分越高，焦慮越明顯。④生活質(zhì)量SF-36量表，該量表包括生理功能(physical function，PF)、生理職能(role physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social function，SF)、情感職能(role emotional，RE)、精神健康(Mental health，MH)八方面，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2.3 3組患者治療前后HAMA評(píng)分結(jié)果比較 治療前3組患者HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組HAMA評(píng)分較治療前降低(

<0.05)；組間比較，聯(lián)合組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組和針刺組(

<0.05)，針刺組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表4。

治療過(guò)程中，3組患者均完成實(shí)驗(yàn)，未有任何不良事件發(fā)生。

3 討論

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示，組內(nèi)治療前比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ

檢驗(yàn)，以

<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

甲維鹽原藥為淡黃色固體，易溶于甲醇、二甲基甲酰胺及醋酸仲丁酯等溶劑，溶劑所起的作用是將甲維鹽制成低溫下也能穩(wěn)定的有機(jī)溶液．根據(jù)甲維鹽的物化性質(zhì)以及制作微乳劑的基本要求，研究各溶劑的用量對(duì)微乳劑的影響，以保證甲維鹽的充分溶解．

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為NP發(fā)病機(jī)制與督脈損傷有關(guān)，督脈循脊髓而行，脊髓損傷時(shí)督脈受到累及，出現(xiàn)經(jīng)脈不通、血行受阻、腎陽(yáng)虛衰、失卻溫煦，則瘀血阻滯，而百會(huì)穴屬督脈腧穴，針刺可疏通受損經(jīng)脈，調(diào)神醒腦鎮(zhèn)痛

。合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，具有祛風(fēng)散邪、行氣止痛和清瀉頭面諸竅熱邪的作用， 針刺合谷可以逐瘀通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)

。“阿是穴”是以痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)為針刺的腧穴，與軟組織無(wú)菌性炎癥致痛點(diǎn)及內(nèi)臟疾病的體表牽涉痛相關(guān)性較高，在臨床中被普遍應(yīng)用于治療疼痛病癥

。rTMS是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，利用電磁線圈產(chǎn)生磁場(chǎng)，對(duì)大腦皮層甚至大腦深部形成脈沖刺激，調(diào)節(jié)腦皮層興奮性，促進(jìn)功能重塑

。近年來(lái)不少學(xué)者提出rTMS對(duì)于幻肢痛、三叉神經(jīng)痛、肌纖維痛、復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征等復(fù)雜性疼痛具有積極改善作用

。Onesti等

指出rTMS刺激M1區(qū)，可以誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)層的功能重塑，激活中樞疼痛抑制系統(tǒng)，產(chǎn)生類(lèi)似于藥物鎮(zhèn)痛的效果。2004年Belci等

將10Hz 90%RMT強(qiáng)度的rTMS刺激SCI患者M(jìn)1區(qū)，發(fā)現(xiàn)SCI患者大腦皮質(zhì)興奮性得到改善，ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、針刺覺(jué)評(píng)分較治療前提高，rTMS可以促使SCI患者的NP癥狀改善。大量文獻(xiàn)表明，rTMS刺激M1區(qū)，可以影響疼痛網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)活動(dòng)，調(diào)節(jié)不同腦區(qū)及皮質(zhì)網(wǎng)狀束的興奮性，從而直接改善疼痛

。

本研究旨在觀察rTMS聯(lián)合針刺治療NP患者疼痛、情緒和生活質(zhì)量的療效。本研究中，3組患者治療6周后VAS評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分和SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分較治療前均明顯改善；治療后針刺組VAS評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分和SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組均有改善，聯(lián)合組VAS評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分和SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組和針刺組，證明rTMS聯(lián)合針刺治療可以改善NP患者的主觀疼痛感受，緩解患者抑郁焦慮情緒，提高SCI患者的生存質(zhì)量，療效優(yōu)于單一針刺治療。Wu等

發(fā)現(xiàn)中縫背核(dorsal raphe nucleus，DRN)中5-HT參與了疼痛感覺(jué)的產(chǎn)生過(guò)程，針刺可以通過(guò)上調(diào)DRN中5-HT表達(dá)，緩解疼痛以及疼痛引起的抑郁。此外有研究證明針刺可以增加中腦GABA神經(jīng)元中CB1的表達(dá)，調(diào)節(jié)丘腦腹后外側(cè)核中神經(jīng)元活性來(lái)降低痛覺(jué)過(guò)敏，從而緩解疼痛

。本研究中聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)較其他兩組改善明顯，分析可能的機(jī)制：①rTMS調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的神經(jīng)元活動(dòng)，高頻rTMS刺激后GABA介導(dǎo)的皮層內(nèi)抑制減弱，從而引起大腦皮質(zhì)的興奮性增強(qiáng)

，研究發(fā)現(xiàn)使用20Hz rTMS刺激慢性患者的M1區(qū)時(shí)，測(cè)得的患者疼痛閾值明顯下降，疼痛緩解

；②NP常伴有大腦內(nèi)(丘腦)血流灌注的相對(duì)減少，rTMS促進(jìn)NP患者丘腦區(qū)域血流灌注，影響神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，抑制丘腦和脊髓神經(jīng)元的過(guò)度興奮從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用

；③rTMS可改善神經(jīng)遞質(zhì)水平，人體多種化學(xué)物質(zhì)與疼痛的減輕息息相關(guān)，通過(guò)rTMS刺激，rTMS聯(lián)合針刺激活疼痛抑制系統(tǒng)，可以有效減輕NP患者疼痛感覺(jué)，提高內(nèi)源性嗎啡和去甲腎上腺素的釋放減少止痛劑使用，改善NP患者睡眠質(zhì)量

；④rTMS抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞活性，激活腹外側(cè)丘腦到腹內(nèi)側(cè)丘腦的皮質(zhì)投射神經(jīng)元，調(diào)節(jié)疼痛神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)處變化，調(diào)控疼痛環(huán)路的興奮性從而緩解慢性疼痛

。⑤rTMS和針刺聯(lián)合使用時(shí)，直接抑制局部大腦區(qū)域和控制遠(yuǎn)端大腦結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腦血流量的改善，誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)層的可塑性改變

，兩者是現(xiàn)代康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)的完美結(jié)合，在NP患者的疼痛抑制方面與常規(guī)治療方法相比具有較大優(yōu)勢(shì)，患者易于接受且無(wú)明顯副作用，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要應(yīng)用價(jià)值

。

綜上所述，rTMS聯(lián)合針刺治療SCI后NP患者，有助于改善患者臨床疼痛現(xiàn)象，且在改善患者情緒和生活質(zhì)量方面療效顯著，優(yōu)勢(shì)突出，操作簡(jiǎn)單，具備較大臨床推廣價(jià)值。本研究由于樣本例數(shù)有限、研究持續(xù)時(shí)間較短，無(wú)隨訪研究，研究結(jié)果難免存在偏倚，在未來(lái)的研究中將進(jìn)一步增加樣本例數(shù)，并且分析不同頻率rTMS刺激聯(lián)合針刺對(duì)SCI后NP患者的療效，并從腦功能生理水平探索SCI后NP發(fā)生發(fā)展的影響機(jī)制。

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