“院中院”非醫院發展“特區”

文/本刊記者 劉文生

“院中院”并無過多自主權，非醫院發展“特區”，其發展優勢如何體現，需要醫院考量。

近來，不少醫院掛牌成立院中院的消息引起不少人的關注。

事實上，院中院并非新鮮事物。從早前政策的明令禁止到后來的不置可否，多年來公立醫院從未停止對“院中院”的探索。在當前亞專業不斷細分和中心化發展大趨勢下，“院中院”再次成為焦點并不出人意料，不少管理者對此表達了支持。

“隨著學科做大做強和深入發展，‘院中院’會成為趨勢。”南昌大學第一附屬醫院（以下簡稱“南大一附院”）副院長曹力如是說。在他看來，鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“鄭大一附院”）的發展模式，恰如其分地印證了這種趨勢。

曹力南昌大學第一附屬醫院副院長

水到渠成

一直以來因規模備受關注的鄭大一附院，近年來不斷向做細、做優、做強轉型，其中一個重要抓手就是“院中院”。

目前該院擁有河醫院區、鄭東院區、惠濟院區、南院區四大院區，總床位逾1萬張。為進一步夯實學科發展基礎，該院以規模大、技術強、患者數量多、口碑好的科室為核心，整合相關資源，將其升級為“醫院”，形成發展優勢。至2018年，鄭大一附院已建立腎臟病醫院、器官移植中心、生殖與遺傳專科醫院、心血管病醫院、兒童醫院、腫瘤醫院、腦血管病醫院等12個“院中院”。

曹力分析，“院中院”建設的主要目的是整合資源、放大優勢，打造自身特色和品牌，提升醫院市場的競爭力和品牌影響力。當前學科發展越分越細，亞專科可以分到四級、五級。如骨科可以分為脊柱、創傷、關節等專業，而脊柱外科又可細分為頸椎外科、胸椎外科和腰椎外科等專科，而腰椎等三級專科又有不同的專家研究，每人專攻的部位和方向各不相同。

“不少醫院剛開始搞脊柱外科時沒有患者，慢慢積累下來，技術、品牌和患者都有了，就會成為區域范圍內該領域首屈一指的專科。”曹力說，亞專業的發展有賴于床位規模的不斷擴大，假如整個專科只有20張或50張床位，再怎么分也無法滿足亞專業的發展。

為滿足優勢學科亞專業發展需求，醫院不斷向其傾斜資源，規模越做越大，軟硬件力量日漸雄厚，到幾百張床位時，就具備了中心化發展的條件，再繼續發展，就有了成為“院中院”的可能。

談到學科中心化發展，梅州市人民醫院黨委書記、院長鐘志雄頗有心得。他曾向記者介紹，早在2014年醫院就制訂了醫院學科建設專業化發展策略，率先建立心血管病中心：重新設置5個心血管內科病區、1個心臟大血管外科病區和1個CICU病區，冠心病、心臟起搏電生理、結構性心臟病、外周血管病、心臟重癥監護等亞專業方向一一明確。

隨著亞專科的分工細化，人才團隊和梯隊儲備也隨之展開，梅州市人民醫院心血管病中心由此走上了一條做精做強的品牌之路。2020年心血管介入手術達6600多例，危重心血管疾病患者救治成功率達99%以上，專科規模及技術水平位列全省前3名。2021年，心血管內科獲批國家臨床重點專科建設單位。

南昌大學第一附屬醫院骨科醫院是新時代江西省醫療系統第一個“院中院”。

實際上，隨著2018年心血管病研究所的建立，梅州市人民醫院搭建起的心研所、心血管病中心、心內科、病區的完整發展鏈已具備了“院中院”的雛形。

曹力解釋，學科發展到一定水平，醫院在衛生行政部門備案后，即可自行成立學科中心。但要成立“院中院”，則需要到衛生行政部門報批。成為“院中院”首先要有一定的規模，其次要有鮮明的專科特色，技術和人才在區域具有絕對優勢。在此基礎上，得到衛健部門的充分認可，并達到相關標準，衛健部門才能批準成立“院中院”。

“學科絕對實力不夠強，就無法成為‘院中院’。”曹力強調。

相比學科中心，“院中院”是一個相對獨立的機構。機構配有院長、副院長等管理崗位，下設有科主任、科副主任及醫療小組負責人。“院中院”建立后，學科建設可以進一步向縱深發展，為人才成長、科學研究等提供更加開闊的平臺，為患者帶來更加精準的治療。

幾種模式

多年探索之下，公立醫院“院中院”呈現不同的發展模式。眼下公立醫院多院區發展漸成趨勢，更是為“院中院”提供了機遇。

2019年6月，編制床位3200張的南大一附院象湖院區試運行，新院區專門建成一幢骨科大樓。搬入新院區后，骨科床位由之前的200余張驟然擴大到700張。2019年12月，江西省衛生健康委批準醫院成立骨科醫院，其也成為新時代江西省醫療系統第一個“院中院”。

曹力介紹，該院骨科經過60多年的積淀，儲備了深厚的技術和人才，在國內具有較大影響，形成了具有學科特色的診療體系。成立“院中院”后，骨科得以進一步整合資源、優化流程、促進科研和臨床深度融合，以期實現新的發展。

“院中院”為亞專業發展提供了廣闊空間。目前，南大一附院骨科開放15個病區、707張病床，分脊柱外科、關節外科、創傷骨科、足踝外科、手外科（顯微外科）、運動醫學科、小兒骨科、骨腫瘤科、骨內科、骨科疼痛、骨科康復、骨科重癥、骨質疏松13個亞專科方向。

細分亞專科的同時，骨科也注重在多個不同亞專科間進行合作與整合，形成相對獨立運行的以器官、系統和重大疾病為核心的多學科協作診療中心，目前已設立脊柱脊髓中心、關節中心、創傷中心、骨科康復中心、骨科疼痛中心、骨科重癥中心、骨科創面修復中心“七大中心”。

“院中院”發展為人才隊伍建設提供了平臺。經過多年積累，骨科建立起相對完備的人才梯隊體系，擁有一批醫學人才，其中博士30多名、博士后4名，形成了人才集聚效應和團隊效應，為學科的專科化發展提供了創新活力與創造動力。

人才筑基使該學科得以緊盯國際醫學發展前沿，攻克技術難關。如今，醫院每年承擔著省內大量急危重癥及疑難雜癥的診治工作，自2016年起，手術量連續6年突破1萬臺，且每年開展的脊柱椎間盤手術、全髖關節置換術、全膝關節置換術手術量已步入全國前列。

目前，南大一附院骨科已是江西省規模最大、亞專業最齊全，具有雄厚技術力量的集醫療、教學及科研為一體的骨外科專業學科。在2021年公布的中國醫院科技影響力排行榜TOP100中一附院骨科全國排第46名，并且連續8年位居全省骨科之首。

骨科相關負責人表示，未來骨科醫院將在院內試行“學科特區”制度，打造醫學精品。具體而言，對優秀醫生“特”，在其薪酬待遇、職稱評聘和績效考核及深造培養等方面給予傾斜，大力激發科研人員的積極性和創造性。同時，對患者“特”，實行專病專區管理，開展精準醫療，使其得到有針對性的個體化治療。此外，學科還將依托其他科室的支撐，為患者開啟多學科診療模式，并持續開展人文關懷，實實在在為患者提供人性化服務。

2000年后，醫療市場化的步伐越邁越大，宿遷賣掉公立醫院的做法引起全國關注。2002年，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（以下簡稱“協和醫院”）在政府補償的一塊土地上，與社會資本攜手，共建腫瘤中心。

“醫院出品牌、人員、管理，資方出資金、設備，開啟了協和醫院分院區發展之路。”協和醫院黨委副書記孫暉介紹，腫瘤中心的建成，補上了腫瘤學科發展的短板。從主院區搬出后，腫瘤學科從原來的五六個人、十幾張床，搖身一變為50張床的獨立院區，此后腫瘤中心床位持續增加，圍繞腫瘤學科，醫院布局了相關內科、外科等，目前已是開放床位近1200張的腫瘤專科化醫院。

12個

至2018年，鄭大一附院已建立腎臟病醫院、器官移植中心、生殖與遺傳專科醫院、心血管病醫院、兒童醫院、腫瘤醫院、腦血管病醫院等12個“院中院”。

1 廣東省中醫骨傷研究院是兼具醫療服務、科學研究、成果轉化、人才培養的隸屬于廣中醫三附院的“院中院”。

2005年，國家發文禁止公立醫院與社會資本合作，協和醫院響應國家政策，第一時間出資收購了社會資本股份，至此，腫瘤中心成為人、財、物等資產全部歸協和醫院的分院區。

目前，協和醫院腫瘤中心設有腫瘤科和4個腫瘤外科病區。腫瘤科包括頭頸腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、婦科及泌尿生殖系統腫瘤、淋巴瘤、乳腺腫瘤、骨軟組織腫瘤放化療科和放療中心8個專科，共16個病區。腫瘤外科開設有胸部腫瘤、腹部腫瘤、乳腺甲狀腺腫瘤、骨軟組織腫瘤4個病區，另開設有日間診療、中西醫結合等專業單元。2019年門診量達14.3萬余人次，年出院人數過6萬。

從床位規模、服務量、技術水平看，協和醫院腫瘤中心儼然是一家三級甲等醫院腫瘤專科醫院。可以預見的是，隨著公立醫院多院區的發展，以分院區形式出現的“院中院”將更加普遍。從空間上天然獨立于主院區的專科化分院區，顯然更符合“院中院”的特點。實際上，目前已有不少醫院將分院區打造成專科化程度較高的心血管病中心、神經中心、老年病中心等，是分院區，亦是“院中院”。

2 脫胎于廈門大學附屬中山醫院的廈門大學附屬心血管病醫院，是福建省唯一的公立三級心血管病專科醫院。

相比之下，廣州中醫藥大學第三附屬醫院（以下簡稱“廣中醫三附院”）所屬廣東省中醫骨傷研究院的建立則更具改革創新意味。

廣東省中醫骨傷研究院前身為隸屬于廣中醫三附院的廣州中醫藥大學骨傷科研究所，2021年初，廣東省編辦同意按照“撤一建一”的原則，撤銷廣州中醫藥大學骨傷科研究所，成立廣東省中醫骨傷研究院，仍在廣中醫三附院掛牌。這是廣東省第一家中醫骨傷研究院，從“所”升級為“院”，不僅是名稱的變化，更是規模、內涵、發展模式的全新蛻變。

新成立的廣東省中醫骨傷研究院不再是單純的研究機構，而是兼具醫療服務、科學研究、成果轉化、人才培養的機構，是一家隸屬于廣中醫三附院的“院中院”。廣東省中醫骨傷研究院首席教授何偉介紹，骨研院掛牌前，醫院就通過優化專科設置、明確專科收治范圍、成立關節中心、建立康復研究部等一系列舉措，以臨床為基礎、以科研為導向，根據中醫藥的特色優勢、研究條件和工作積累，形成了3個主攻方向，即“中醫藥防治股骨頭壞死研究”“中醫藥防治骨質疏松癥研究”和“中醫藥防治膝骨關節炎研究”。

目前，骨研院下設關節中心（關節科、運動醫學科）、創傷骨科、脊柱骨科、骨質疏松科、康復研究部及數字化實驗室等。其中，中醫骨傷科是國家中醫藥管理局重點專科；骨質疏松科是國家中醫藥管理局重點專科優勢病種“十一五”“十二五”全國協作組組長單位、廣東省重點專科、廣東省首批中醫名科；關節中心包含關節科和運動醫學科2個專業、4個病區、127張床位，是國內開展關節手術數量最多、治療手段最豐富的科室之一，以股骨頭壞死為主的髖關節疾病保髖診治最為特色。

“骨研院著力解決基礎研究和臨床研究脫節的問題，通過將二者高度融合，最終解決臨床實際問題。”何偉說。

隨著專科越分越細，專科之間甚至醫療組之間日益缺乏有效溝通，專科醫生常常局限于本專業思維，很難對患者進行全面評估與診斷，造成誤診、漏診等風險。何偉對此有著深刻認識，骨研院建立相關機制，定期開展學術活動，一方面有利于年輕醫生業務能力提升；另一方面打破科室和醫療組間壁壘，極大地加強了醫生之間的溝通、交流，拓寬其知識面的同時也對專科前沿動態、最新技術有了掌握。

非發展“特區”

“院中院”對學科發展的推動顯而易見，但也對運營管理提出了更高要求。如何在“獨立”與“一體”之間保持平衡，考驗著管理者的智慧。

“院中院”是非獨立法人的醫院內部機構，人、財、物歸醫院所有，運營納入醫院整體管理，發展納入醫院統一規劃，執行醫院規定的政策和制度，衛生資源與醫院共享，接受醫院的檢查考評。

曹力告訴記者，南大一附院骨科醫院雖有相對獨立的骨科大樓，但檢查、化驗、影像等平臺并非單配配置，而是與其他學科共享。“單獨配備平臺科室成本很高，比如為骨科醫院配備一臺CT，很難保證其滿負荷運轉，況且新院區運營前期，很多設備使用率本就不高，單獨配置顯然是資源浪費。”

不僅如此，骨科醫院在人事、財務管理、績效分配等方面也與其他科室并無二致。“‘院中院’并不是獨立核算、自負盈虧，沒有內部分配權，還是納入醫院統一管理。”曹力說。

換句話說，“院中院”并沒有過多自主權，非醫院發展“特區”。如果僅僅是物理空間的獨立和資源的整合，那“院中院”的發展優勢如何真正體現？這是很多“院中院”的發展困境。

相比之下，廣東省中醫骨傷研究院在管理方面更具特色。骨研院全面去行政化，不設院長和專職行政管理崗位，實行專家治院，何偉任首席教授，負責管理、技術全面工作。

何偉坦言，人事權和績效分配權是“院中院”發展的關鍵。下一步，骨研院將與醫院協商，爭取更多自主權。

醫院與“院中院”的博弈始終存在，如果放權太多，醫院會擔心尾大不掉。曹力舉了廈門大學附屬中山醫院（以下簡稱“廈大中山醫院”）心臟中心的例子。

2001年，為配套廈門經濟特區建設，著力打造廈門市優勢醫療學科，廈門市委、市政府會同海外華僑及國際知名學者投資興建廈門市心血管病研究大樓（振河大樓），成立廈門市心臟中心，隸屬于廈大中山醫院。

2011年，廈門市心臟中心運營發生轉變。該年，前往心臟中心就診的患者就醫地點雖仍在廈大中山醫院，但需要在專設的窗口進行掛號、繳費和取藥。這意味著心臟中心邁出了獨立運行的第一步。

根據當時的報道，2011年作為公立醫院改革試點單位，廈門市心臟中心正式獨立對外運營，成為當時廈門市首個隸屬于三級醫院，法人、人事、財務獨立的醫療機構。彼時，時任廈大中山醫院院長王效民兼任心臟中心的主任、法人。

根據相關報道，彼時廈門市各大醫院設置的中心，均為醫院的一個科室。市心臟中心被批準獨立運行，與該中心成立10年來成為閩西南的心臟疾病診治中心和廈門重要醫療品牌有關。

時任廈大中山醫院黨委書記洪豐穎在接受媒體采訪時介紹，獨立后的心臟中心與中山醫院將配合得更好，中山醫院將成為其強大技術后盾，為百姓帶來更為完善的“護心”服務。心臟中心的獨立，是市委、市政府扶持廈門醫學品牌的政策成果之一，也是中山醫院對重點科室改革先行先試的政策之一，將讓市民感受到更優質的服務。

2014年，廈門市心臟中心全面獨立，擇址新址進行建設，這意味著日后搬入新址的心臟中心將在物理空間上和母體廈大中山醫院實現徹底分離。2016年，廈門市心臟中心正式更名為“廈門大學附屬心血管病醫院”，成為福建省唯一的公立三級心血管病專科醫院。2019年6月，醫院整體搬遷至五緣灣新址，規劃床位600張。

搬離廈大中山醫院前，心臟中心對基礎疾病的救治以及后勤保障，仍依托中山醫院，搬遷后則徹底結束了和廈大中山醫院僅存的合作關系。

曾經的“兒子”變成了“兄弟”，這無疑讓母體醫院很“受傷”，也給更多推進“院中院”的醫院敲響了警鐘。

目前廈大中山醫院心血管內科開啟了艱辛的重建之路。在醫院官網的介紹中，其甚至不是市規劃臨床重點專科。而廈門大學附屬心血管病醫院則具有國家衛健委和福建省政府共建國家心血管病區域醫療中心、國家心血管疾病臨床醫學研究中心分中心、國家臨床重點專科（心血管內科）、福建省臨床重點專科（心血管外科）、國家衛健委認定心臟移植執業資格醫院、中國胸痛中心區域認證中心等頭銜。

盡管廈大中山醫院與廈門大學附屬心血管病醫院提供了一個鮮活的案例，但曹力并不十分看好這種模式。在他看來，綜合醫院通過多學科協同可以更好地解決疑難復雜疾病，而缺乏綜合學科支撐的專科醫院短板明顯。

“專科醫院處理疑難危重病例可能需要請外院專家會診，外院專家會診費用是市場價，與院內會診成本不可同日而語。”曹力表示，獨立發展對學科發展一定是有好處的，但對整體而言卻未必有利。