某二級醫院醫保拒付原因及對策探析

文/吳曼

通過分析某二級醫院發生醫保拒付的原因及相關政策，找出拒付暴露出的問題，從而完善醫院管理制度，合理使用醫保基金。

近些年，醫保政策變化頻繁，醫保經辦機構監管手段不斷完善，對定點醫院管理愈發嚴格，醫保拒付問題層出不窮。2010年北京市全面實施了“持卡就醫，實時結算”，定點醫院墊付醫療費用，再與醫保經辦機構進行費用申報，極大方便了患者就醫結算，減輕了患者經濟負擔，但隨之而來的醫保拒付問題日益尖銳地擺在了各家醫院面前。

本文通過分析某二級醫院2019年至2021年6月發生醫保拒付的原因及相關政策，找出拒付暴露出的問題，從而完善醫院管理，規范醫療行為，減少拒付，合理使用醫保基金。

醫保拒付原因分析

以北京市某二級醫院為例，通過使用WPS表格對2019年至2021年6月《北京市醫療保險費用審核結算信息系統》中醫保拒付通報報表進行分類統計和分析，具體情況見表1。

從表1中可以看出，該二級醫院醫保拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.08%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至0.01%。

表1 2019—2021年6月拒付分析（元，%）

分析其拒付原因，違反物價規定拒付均排在首位，占總拒付比例69.42%；其次是違反醫保規定拒付，占總拒付比例20.25%；違反醫政、藥監規定拒付及其他問題拒付分別占總拒付比例2.54%、7.79%。

第一，違反物價規定拒付。分析2019年至2021年6月違反物價規定拒付類型及占比見表2。

由表2可以看出，違反物價規定拒付中最主要的問題是不合理收費及申報項目與實際不符。1999年物價大紅本無項目內涵，項目界定不清晰，易造成醫院申報項目與實際不符現象出現。在2019年醫耗聯動綜合改革后，每一條項目均有詳細的項目內涵描述，使醫院收費更加明確，申報項目與實際不符現象有明顯好轉。醫耗聯動綜合改革調整項目眾多，準備時間短，培訓不充分，加之個別項目內涵表述有歧義，醫生對收費項目規則理解不準確，造成一些診療項目或相關另收項目等出現不合理收費現象。

表2 2019—2021年6月違反物價規定拒付分析（元，%）

多收費、重復計費則多為醫生個人原因。多收費多出現于醫生忽略項目計費單位，將應按人次、系統收費的項目，誤按部位收費；個別住院病歷中長期醫囑與臨時醫囑重復計費，造成按日計費的項目超出住院天數。重復計費則由于醫院有些打包收費，醫生在開具不同項目時，打包收費有交叉計費現象出現，醫生并未及時刪減，造成重復收費現象出現。

該二級醫院針對上述情況，物價加大自查力度，進行日常終末病歷質控，建立風險事件質控，發現物價收費問題及時反饋至各科，利用醫保月例會多種形式反復進行物價政策培訓，在臨床科室的不斷努力下，違反物價規定拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.06%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至不足0.01%。

第二，違反醫保規定拒付。分析2019年至2021年6月違反醫保規定拒付類型及占比見表3。

由表3可以看出，超醫保支付限制、超醫保適應證近三年均排在違反醫保規定拒付前兩位。醫保在問題解答及診療項目目錄庫中對某些項目使用范圍、報銷頻次等均有嚴格規定，在藥品目錄庫中亦對某些藥品有醫保適應證或特殊規定限制，醫院醫生工作站對以上有醫保限制的項目均有相關醫保提示，有些醫生在開具醫囑時操作過快，容易連續點擊強制通過，而錯過系統提示。

表3 2019—2021年6月違反醫保規定拒付分析

醫保僅支付在院治療過程中實際消耗的材料費用，個別時候會出現一次治療項目開多次相關材料的現象出現。另有個別醫生錯把醫保患者的無癥狀體檢、生育保險等應由患者全額交費的項目按醫保內項目進行申報。

單次開藥超量多為急診開藥超量，根據國家《處方管理規定》和本市醫保有關規定，按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動不便的不超過2周量的規定執行，患10種慢性病及6種并發癥的，可放寬到不超過1個月量。個別醫生既出門診又出急診，身份轉換不及時，易造成急診3日量超量。另有個別醫生因一些特殊情況遷就患者，超量開藥導致拒付。

該二級醫院針對上述情況，利用醫保月例會、門診例會、參加臨床科室交班等多種形式反復培訓，反復強調醫師在開單時要注意查看系統彈出的醫保提示，同時進行日常終末病歷抽查，發現違反醫保政策問題及時反饋至各科，在臨床科室的不斷努力下，使違反醫保規定拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.02%，2020年起拒付率下降至不足0.01%。

第三，違反醫政、藥監規定拒付。分析2019年至2021年6月違反醫政、藥監規定拒付類型及占比見表4。

由表4可以看出，超說明書適應證、病歷記錄不詳細排在違反醫政、藥監規定拒付前兩位。

表4 2019—2021年6月違反醫政、藥監規定拒付分析

個別醫生處方診斷填寫不全或住院病歷描述不充分，一些用藥缺少相關診斷或依據；個別住院病人超說明書療程用藥，醫生未簽署自費協議，按醫保費用進行申報。

在藥品說明書中列出多個適應證的同時，使用了“等”“如”字樣；在用法用量中使用了“或遵醫囑”字樣，僅特指列出內容，凡超出說明書中使用范圍的，醫保不予支付。有些醫生按照經驗給患者用藥，超出說明書范圍用藥，并按醫保費用進行申報。

病歷記錄不全中，有些門診病歷病情描述缺失，因為醫生在醫院電子病歷上描述病情，不能上傳至醫保經辦機構，造成拒付；個別特殊部位治療的收費項目，治療記錄中未體現相應部位描述；個別醫生手術記錄描述不全，出現手術項目收費記錄無相關描述現象。另有個別過度檢查現象，多體現為化驗間隔不合理。

該二級醫院針對上述情況，聯合醫政、病案進行自查，同時進行日常終末病歷抽查，提升病案質量，并尋求信息系統幫助，通過上線合理用藥軟件等措施，在臨床科室的不斷努力下，2020年起已無違反醫政、藥監規定拒付。

第四，其他問題拒付。分析2019年至2021年6月其他問題拒付類型及占比見表5。

由表5可以看出，其他原因拒付中，系統問題排在首位，醫院發生的每一項醫保費用均應按照醫保上傳數據16項內容規范上傳至醫保經辦機構，個別項目因信息系統問題，導致上傳數據缺失，發生拒付。

表5 2019—2021年6月其他原因拒付分析（元，%）

2018年北京市建立醫保醫囑信息共享系統，醫保患者門診開藥，本院及外院開藥信息均可統計，醫院信息系統應做到事前審核，并對提前開藥的異常情況進行提示和攔截，但有個別無規律特例系統未提示，導致累計開藥超量；極個別患者有惡意欺騙行為，在同一天分別在兩個科前后開同一種藥，統一交費，系統無法攔截，導致累計開藥超量，發生拒付。

另有個別項目信息維護錯誤，導致上傳數據對照錯誤，發生拒付；個別藥品有兩個醫保自付比例，醫生按對應診斷簽署自費協議，結算操作亦無問題，但因自付比例維護錯誤，導致最終結算結果錯誤，發生拒付。

醫保經辦機構大部分為人工審核，審核人員對個別政策條款理解不一致，審核尺度不統一，缺乏與醫院溝通，有拒付錯誤現象出現。

該二級醫院針對上述情況，向醫院信息系統提出改進建議，不斷完善信息系統，因系統及項目維護原因拒付亦呈下降趨勢。

降低醫保拒付管理對策

由于醫保拒付是多方行為所致，因此降低醫保拒付應從不同部門、不同角度入手開展管理。

一是規范物價收費，合理有效地使用醫保基金。違反物價規定拒付是該二級醫院醫保拒付的主要問題，物價收費項目眾多，醫生對物價項目內涵或收費規則理解不準確。物價、醫保應聯合醫政、護理、設備、物資、財務等相關職能科室加強醫院內部自查，及時發現隱患，有針對性地討論梳理物價收費項目，做到既不違規收費，亦不漏收費用，避免醫保拒付。

二是規范診療行為，提高病案書寫質量。醫保拒付的是不合理費用，應加強與醫政溝通配合，通過醫政手段，規范醫療行為，遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥原則進行診療，避免診斷與其醫療行為不符現象出現。病案是最基本的醫療信息，病案書寫質量不佳極易引發醫保拒付，也是醫保經辦機構經常抽查的資料，亦是醫保費用撥付的重要依據，醫保應聯合醫政、病案等管理部門加強病歷書寫管理，提升病歷質量，減少醫保拒付。

三是加強醫院醫保管理隊伍建設，建立健全醫保管理體系。醫保拒付涉及多方面因素，需要掌握了解的政策和知識點眾多，除了醫保自身，還有醫政、物價、信息等方面，醫保辦很難兼顧所有環節。應建立醫保質管協調小組，從各臨床科室、職能科室及醫技科室中，選派頭腦清晰、業務熟練、工作認真負責的同志擔當醫保質管專員。醫保辦對醫保質管專員進行重點培訓，以點帶面，確保每個科室身邊都有“明白人”，各科醫保質管專員對本科業務更為專業，更容易發現各自科室的漏洞，盡早彌補改善，協助醫保辦做好醫保管理及政策宣傳。

四是督查拒付問題改進情況，加大醫保管理力度。醫保辦核查拒付項目無誤后，通知相關科室對所存在問題進行改進，應加強對后續落實情況進行追蹤督查，避免已拒付情況再次發生。對于一些已經反復強調培訓過的事項，仍發生多次拒付的，應加大管理力度，以便引起相關責任人的重視。

五是與臨床科室加強溝通，在主觀上重視醫保工作。醫學是博大精深的一門學問，加之醫學發展較快，新技術不斷涌現，在醫療方面醫生比醫保工作人員更專業，這就需要醫保工作人員深入臨床科室多溝通，多向臨床科室請教學習，了解臨床工作的困惑與需求，最大限度地爭取臨床科室的理解、配合與支持。臨床醫生才是醫保真正的執行者和守門人，臨床醫生不光要完成好自己的臨床醫療工作，應與時俱進在主觀上重視醫保，對醫保政策實時、動態了解掌握，要心中時時有醫保，管理好手中“這支筆”，減少醫保拒付。每位醫生均有自己唯一的醫保醫師代碼，隨診療信息一并上傳至醫保經辦機構，違規情況嚴重者將失去為醫保病人診治的資格。

六是加強信息系統建設，完善信息管理體系。醫保管理離不開信息系統支持，醫保辦應加強與信息中心溝通，加強信息系統建設，在確保信息傳輸的準確性和完整性的同時，完善診療過程中各個環節的提示與攔截功能，減輕臨床醫務人員負擔，系統能完成的，盡量減少人工操作，從根本上避免一些拒付發生。

七是加強與醫保經辦機構溝通交流，避免醫院損失。針對有爭議的拒付項目，及時與醫保經辦機構溝通，明確相關規定及申訴理由，對拒付錯誤的項目申請補支，避免醫院損失。對于醫院診療行為中對相關政策規定執行產生的困惑，及時與醫保經辦機構交流，明確政策含義，避免可能發生的拒付。

隨著醫保的發展，覆蓋范圍的擴大，保障水平的提高，醫院墊付的資金將越來越多，給醫院帶來了機遇，也面臨著挑戰。醫院意識到醫保的重要性，愈發重視醫保管理，在主觀上嚴格執行醫保政策，加大了對醫保工作的支持力度，規范醫療行為，規范收費。醫院與醫保經辦機構目標一致，拒付不是目的，而是為了更合理更有效地使用醫保基金，共同攜手維護醫保基金的安全。