譚偉良：以需方思維構建整合型健康服務體系

文/本刊記者 劉文生

公立醫院高質量發展的相關文件，注重的是單體醫院建設，沒有更多主動以需方思維推進改革。

譚偉良蘇州市衛生健康委原主任蘇州市醫學會會長

從打造國家級和省級高水平醫院，到發揮公立醫院在城市醫療集團中的牽頭作用，再到發揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用，國家對構建公立醫院高質量發展新體系，給出了明確路徑。然而其思路仍舊是加強公立醫院的疾病救治能力，還沒有充分體現“從治病為中心向以健康為中心”轉變的改革發展理念。

在蘇州市衛生健康委原主任、蘇州市醫學會會長譚偉良看來，這是供方思維下的改革，并沒有從需方思維考慮，全方位、全過程保障人民群眾健康，切實提高群眾健康水平。

譚偉良的這一論述，有著深刻的實踐基礎。“十三五”時期，作為蘇州醫改的領頭人，他帶領蘇州走出了一條有著鮮明特色的改革道路，受到各級政府和行業的普遍關注。改革過程中，蘇州將“不生病、少生病、晚生病”和“急病要急、慢病要管、無病要防”作為主要改革發展理念，致力于以市民健康為根本追求，以防治影響市民健康的主要疾病和公共衛生問題為導向，改革醫療服務供給模式，謀劃統籌解決健康問題的綜合策略。

譚偉良因此入選《中國衛生》“2018年度十大新聞人物”。評選委員會對他的評價是，把原來分散的、碎片化的醫療衛生服務統籌協同起來，為群眾提供有效、連續、精準的健康服務供給。

《中國醫院院長》專訪譚偉良，以蘇州實踐為出發點，探討以需方思維構建以人為本的優質高效的整合型醫療健康服務體系的現實必要性和具體路徑。

供方思維主導改革

健康中國作為一個總目標，落腳點應是國民健康。健康國民才是健康中國追求的終極目標。既然落腳點是國民健康，那么無論是深化醫改，還是公立醫院高質量發展，都應該圍繞國民健康的總目標來推動和落實。

老百姓的健康訴求與服務要求不應僅僅從供方思維去衡量，要建多少家大醫院，培養多少個大專家，而是更多應從需方思維考慮。實際上，老百姓最實際的需求是：不生病、少生病、晚生病。更進一步分析，老百姓對醫療服務的要求是什么？無非是三點，第一是急病要急，得了急病要得到及時救治；第二是慢病要管，得了慢病要有效管起來；第三是無病要防，要很好地維持健康狀態。可以看一看，圍繞這三點，我們在服務體系建設上做了多少工作？

再看老百姓的基本就診服務需求，概括起來也是三點，第一是我是否健康，就診時能否對健康情況進行科學有效的評估；第二是我是否嚴重，疾病嚴重程度如何，要能給出及早準確的診斷；第三是我該怎么辦，門診治療還是住院治療，手術治療還是藥物治療。這三點綜合起來，就是健康評估、疾病早期識別、醫療健康服務都要充分到位。只有如此，方能和老百姓健康需求相適應。

供方思維下的服務體系建設是把越來越多的資源集中到大型公立醫院。地方政府動輒拿出200畝土地、投資二三十億元建設三甲醫院的現象很常見，但在中心城區拿出2000平方米的場地建設一個社區衛生服務中心卻很難。這與基于社區和老百姓需求的健康服務體系是不完全匹配的。

老百姓的醫療健康需求是正三角，常見病、慢性病、多發病在基層醫療機構解決，疑難危重疾病在大型公立醫院解決，基于這樣的需求，醫療服務供給也應該是正三角。但通過國家衛生健康委相關統計數據可以看到，大型公立醫院服務的人群還在不斷增加，基層醫療機構服務量不斷萎縮。

也就是說，現實情況是正三角的需求對應了倒三角的供給。老百姓覺得看病難看病貴，很大程度是因為大醫院人滿為患、醫療費用高。供給與需求之間的匹配是一個很大的基礎性問題，現在的資源配置加劇了這種錯配。

改革要回到原點，從老百姓的實際需求出發去推進。醫改進行到現在，一是輕體系建設，國家層面并沒有出臺過體系建設的指導性文件，強調的是各級醫院的功能定位，并沒有強體系的功能；二是重醫院建設，特別是大型醫院建設，改革開放40多年，醫院越建越大、跑馬圈地的趨勢到今天尚未完全終止。

20世紀八九十年代，鄉鎮衛生院雖然條件簡陋，但是中醫、西醫、內、外、婦、兒、骨科、急診科齊全，手術室能開展闌尾炎切除、剖宮產手術、絕育結扎、體表良性腫瘤切除、四肢開放性骨折的處理等，現在大多數鄉鎮衛生院都不能開展這些項目。

譚偉良陪同國家衛生健康委副主任王賀勝考察蘇州醫改工作。

為什么會出現這種狀況？因為資源配置出了問題。既然健康中國的落腳點是健康國民，是老百姓的健康，那就應該踐行習近平總書記以人民為中心的發展思想，從老百姓的需要出發進行資源配置。

今天中國老百姓缺的不是醫療服務項目，也不是預防服務項目，缺的是有效提供健康管理服務體系，包括相應的政策、產品、流程，這些結合起來就會形成以人為本的優質高效的整合型醫療健康服務體系。

構建整合型服務體系

圍繞老百姓需求的服務體系到底是一個什么樣的服務體系？它的內涵和內容是什么？

健康蘇州“531”系列行動計劃重點闡述了幾個問題。一是構建區域急病協同救治體系，呼應“急病要急”；二是構建區域慢病防治體系，呼應“慢病要管”；三是構建健康綜合干預體系，呼應“無病要防”。

以人為本的優質高效的整合型醫療健康服務體系不是一個口號，而是以需求為導向的具體實踐。供給側結構性改革是根據需求側的變化，來調整供給側的政策體系和模式，今天也應該用這樣的思維來審視城鄉三級醫療服務體系建設，用供給側結構性改革的方法，完善健康服務體系，包括政策出臺、體系建設、上下協同。

早在2016年，蘇州就早于國家3年率先提出推進五大中心建設，那時五大中心建設尚無國家標準。以創傷中心為例，蘇州比較了法國急救中心和美國醫院急救中心的經驗，最終借鑒法國做法出臺了蘇州市創傷中心建設規范，后來省衛生健康委將之作為全省的標準進行推廣。創傷中心建設中，蘇大附一院率先建立以急診外科為主導、多學科協作、聯合救治嚴重創傷病人的醫護團隊，建成了“嚴重創傷一體化救治”模式。

胸痛救治中心以蘇大附一院、蘇大附二院、九龍醫院、市立醫院4家國家級胸痛救治中心為龍頭，各市（區）分別建立市胸痛救治中心和分中心，建成胸痛急救信息網絡平臺，實現院前急救和院內搶救“無縫對接”。

卒中救治中心在蘇大附一院、蘇大附二院等國家高級卒中中心的基礎上，各地分別建立卒中分中心，建成蘇州市卒中中心數據管理平臺，及時分析卒中篩查、干預和救治等數據，為完善卒中防治策略及措施提供科學依據。

截至2021年底，全市共建有胸痛救治中心52個（國家級34個、省級3個、市級19個），2021年累計診治44878人次；建有卒中救治中心51個（國家級21個、省級7個、市級23個），2021年累計診治27352人次；創傷救治中心23個（省級3個，市級20個），2021年累計診治61883人次；建有省級危重孕產婦救治中心2家，市救治中心18家，2021年累計診治20424人次；省級危重新生兒救治中心2家，市救治中心16家，2021年累計診治13560人次。

此外，大力完善院前急救體系，打造智慧急救平臺。蘇州建立“急救從呼叫第一時刻”開始的理念，對傳統救護車進行5G信息化改造，通過5G網絡，將救護車上的監護儀等醫療設備信息接入市急救中心或接診醫院急診科，通過隨車裝配的車載醫聯網總成將監護儀、除顫儀、急救呼吸機、十二導心電圖機等醫療設備數據監測患者生命體征，并在第一時間將監測情況同步到急救中心和急救科室。此舉將急救的部分工作前移，由此搶占黃金時間，實現“上車即入院”，縮短搶救響應時間，為病人爭取更大生機。

五大中心和院前急救體系、智慧急救平臺的建立完善，讓蘇州具備了不輸一線城市的急病協同救治體系。

與此同時，蘇州也在打造慢病防治體系和疾病早期識別體系。我們一直強調，建設五大中心的目的是為了讓老百姓少得或不得“急病”，這是醫學追求的更高境界。基于此，蘇州積極開展疾病早期識別和篩查，建立腫瘤、心腦血管疾病和高危妊娠三大高危因素篩查機制。

蘇州加大對社區衛生服務機構的投入力度，使其按照“一個平臺、四項能力、六大流程”的要求，在完成基本醫療衛生服務任務的基礎上，全面“三大篩查”展開，以區域衛生信息平臺整合的居民健康體檢信息、診療信息等健康信息為基礎，通過對目標人群腫瘤、心腦血管、高危妊娠三項危險因素的篩查，運用量表評估將目標人群分類為健康人群、亞健康人群（高危人群）、患病人群等三類管理對象，且對目標人群開展針對性的健康管理、高危因素控制、疾病管理等綜合服務，從而將其轉型提升成為“市民健康管理綜合服務平臺”，社區衛生服務機構個性化健康教育、精準化疾病篩查、綜合化健康管理和規范化疾病診療能力得到全面提升。篩出的高危人群被“定位”，納入隨訪管理。而針對居民疾病譜中的高發腫瘤，則建立“社區—醫院”居民腫瘤篩查機制，對高危人群實行有針對性的健康干預，對篩查發現的腫瘤患者，及時向上級醫院轉診治療，并形成了雙向轉診。

譚偉良帶領蘇州走出了一條有著鮮明特色的改革道路，受到各級政府和行業的普遍關注。

此外，蘇州還依托市民綜合健康管理服務平臺，對兒童哮喘、慢阻肺和骨質疏松、全人群睡眠障礙、兒童常見健康問題、成人“三高”臨界等五大類健康問題，進行危險分層、形成健康評價報告，通過健康監測、風險評估和干預，指導個人或人群建立健康生活方式和控制危險因素。

蘇州在慢病篩查和管理中，重視上下級機構間的協同。在三甲醫院建立市級區域防治指導中心，與社區防治點建立專科專病醫聯體，形成家庭自我管理、社區早期識別、區域慢病防治指導的慢病防治綜合干預體系。

早期特別體系建立起來后，社區衛生服務中心提供的服務受到居民的極大歡迎，服務量不斷上升，目前日均服務量達到四五百人次。

自行動計劃實施以來，蘇州累計完成腫瘤高危人群篩查61.35萬人、心腦血管疾病篩查265.53萬人、孕產婦產前篩查55.2萬人。基層健康服務體系不斷增強，138家社區衛生服務中心轉型升級為市民健康管理綜合服務平臺。推進五大類健康問題區域慢病防治指導中心建設，目前已建成各級防治指導中心（建設單位）77家，社區防治點204家，其中兒童哮喘防治點32家、慢性阻塞性肺疾病防治點41家、骨質疏松癥防治點56家，成人三高防治點28家，兒童肥胖防治點26家，全人群睡眠障礙防治點21家。累計篩查慢阻肺11.5萬人，兒童哮喘8.3萬人，骨質疏松癥31.74萬人，兒童肥胖3.16萬人，全人群睡眠障礙0.25萬人。

針對“無病要防”，蘇州建成了健康綜合干預體系。主要做法，一是擴大免疫規劃項目有序落實，2021年全市65歲以上戶籍老年人23價肺炎球菌疫苗免費接種34079針次，適齡兒童免費水痘疫苗兩針次接種266288針次，初中學生麻腮風疫苗免費接種67860針次；二是創新實施心理健康促進項目，推出全國首家“心理云醫院”平臺，圍繞市民常見的心理問題，權威提供心理精神專家答疑疏導、心理自測、用藥指導等專業遠程服務，提升大眾心理健康素養；三是積極開展各類干預項目，實施兒童道路交通傷害干預、職業病傷害干預等項目，開展0至3歲兒童先天性心臟病篩查，探索建立兒童自閉癥早期篩查服務體系；四是實施居民健康素養提升工程，全市共建成省級健康場所628個、市級健康場所733個、區縣及以下級健康場所4381個。建成89家健康教育場館、72個健康主題公園、2433公里健身步道，累計建設健康自我管理小組4964個。

2020年蘇州市居民健康素養水平達到38.96%，創歷史新高，領先江蘇省平均值。

分級診療制度是重要保障

如果有足夠的決心，資金完全是可以支持的。新建一家醫院，政府可以投入20億元，為什么不能拿出2億元來強基層。現在政府大力推動區域醫療中心、三級醫院、千縣工程等建設，只要拿出其中1%的資金支持基層發展，就能做成蘇州在做的事情。從這個角度講，體系建設不是錢的問題，而是制度設計的問題。

為什么醫改一定要由黨政領導牽頭？一個很重要的目標就是建立分級診療制度。分級診療制度是節約衛生費用的制度，也是保障公平醫療的制度。以蘇州為例，在社區衛生服務機構看病，均次費用為120元，去三甲醫院看病，均次費用會達到360元。現實情況是三級醫院救治的病人，70%是不需要到三級醫院的，在基層就能解決問題。大量不需要大專家診療的患者涌向大專家，擠占了真正需要專家診療的患者，造成醫療的不公平。

由于沒有建立很好的分級診療制度，醫療資源和醫療費用被極大地浪費，患者的就醫公平也無法得到保障。因此，建立分級診療制度勢在必行，因為它是進行最優資源配置的制度。

為此，國家應該出臺一個醫療服務體系建設的指導性意見，從供給側結構性改革的角度，圍繞老百姓的需求來梳理醫保制度和服務體系，把高質量服務體系調節成和正三角醫療健康需求、有效健康管理相匹配的正三角的服務供給體系。

在這個體系建設中，要更加關注更迫切的基層健康服務供給體系建設，把更多資源向預防、健康管理等領域傾斜，建立和基層服務功能、服務內容、流程、產品模式相適應的制度和政策，真正實現從以疾病為中心向以健康為中心的轉變。