康復醫療“拉滿弓”

文/本刊記者 黃柳

在“健康中國”的藍圖中，全生命周期、全醫療周期的康復是其中最具典型意義的場景與畫面。康復醫療正繃緊弦，上下開弓拓展建體系。

隨著“健康中國”戰略的深入實施，康復醫療日益凸顯其覆蓋全生命周期、疾病診療全程的關鍵功能與定位。然而，由于康復醫療在我國起步時間較晚（康復醫學發展大事件見鏈接1），現同時面臨人才隊伍建設、體系內協調分工、醫保支付方式調整與更新等方面的難點與挑戰。

在公立醫院績效考核、醫保支付方式改革等大政背景之下，以構建更加優質高效的醫療服務體系為目標，無論從康復醫療對各臨床專科診療的支持與優化來看，還是從康復醫療本身完善三級體系以覆蓋更多有需求的人群來看，當前，政府層面、醫衛界對康復醫療價值的全面解析前所未有，在理念與實踐中康復醫療受重視的程度也是史無前例的。

5月20日，國務院辦公廳《關于印發“十四五”國民健康規劃的通知》（國辦發〔2022〕11號）公布，其中兩次提到“康復”。其一在于肯定康復的客觀重要性，“人口老齡化進程加快，康復、護理等需求迅速增長”。其二，在醫保支付改革如火如荼的背景中，《通知》延續《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》相關條文，明確“對于精神病、安寧療護和醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病推進按床日付費”。

這在一定程度上意味著，在績效“國考”重點評估醫療質量與效率，各家醫療機構尤其是三級醫院都在增加疑難危重癥收治、同時力減“平均住院日”等背景下，發展康復醫療既有助于這一系列綜合目標的達成，同時康復醫療一貫的付費模式在一段時間內將得以延續，在一定程度上或可“偏安”于醫保支付方式改革的“洪流”之外。

落實到發展中的具體事項，比如人才短缺，“缺人，設備補”是否成立？現階段，康復醫療如何在支付方式改革、績效國考的背景中集結優勢、“借勢”亮劍？三級綜合醫院、專科醫院的康復科、三級的康復醫院應該做什么？分別在體系建設中承擔哪些職責？如何探索多元復合的支付方式，促進基層康復資源的有序倍增？本文試圖一一追問與探究。

契合時代需求且另有重任

“Exercise is medicine. 運動就是良醫。隨著‘健康中國’戰略深入實施，‘人人是自己健康的第一負責人’日漸深入人心，人人應該‘主動健康’的背景中，沒有任何一個學科與之契合度能超過康復。康復的精髓就是主動健康。”本次專題報道采訪過程中，這幾乎是接受采訪的專家們一致的意見，他們告訴《中國醫院院長》雜志記者，每一位正在接受康復醫療的患者都是秉持“主動健康”理念的患者，這是新時代所呼喚和追求的。

康復醫學是一個運用多種手段促進患者及殘障人士康復的醫學學科，其研究有關功能障礙的預防、評定和處理(治療、訓練)等問題，與臨床、保健、預防共同組成全面的醫學體系。在“健康中國”的藍圖中，康復是其中最具典型意義的場景與畫面，然而現狀卻不容樂觀。

根據《中國衛生統計年鑒》，2020年中國康復執業（助理）醫師的數量大約為4.9萬名，占中國執業（助理）醫師總量的1.2%。2019年，全國康復床位約27.17萬張，相比較2011年的8萬張，總體增長幅度接近240%。

根據原衛生部于2012年發布的《康復醫院基本標準》明確的每床至少配備康復治療師0.3名。知名咨詢機構畢馬威在2021年11月發布的主題報告中表示，以此為配備要求，中國康復治療師配備存在約2.5萬的配備缺口；而截至2018年底，中國每千人口的康復床位量僅0.18張，這與政府設置的相關目標差距甚遠。例如，北京市政府在《北京市醫療衛生服務體系規劃（2016—2020年）》中對康復床位配置設置的目標是常住人口每千人0.5張康復護理床位。

“北京市要求三級醫院拿出5%的床位作為康復床位，這樣的提法非常好，各家醫院目前康復科的發展整體呈現積極樂觀的態勢，但5%的目標絕大多數醫院未能達到，其中不乏醫院由于床位資源緊張未能設置專門康復床位的情況。”一位曾經參與北京市相關政策討論的專家如是向記者介紹道。

在最新的國家政策層面，有關康復醫療資源供給的提升維度則更加側重于人。

去年6月，國家衛生健康委、國家發展改革委、教育部、民政部、財政部、國家醫保局、國家中醫藥管理局、中國殘聯八部門制定并發布了《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》（國衛醫發〔2021〕19號)。《意見》明確，力爭到2022年，逐步建立一支數量合理、素質優良的康復醫療專業隊伍，每10萬人口康復醫師達到6人、康復治療師達到10人。到2025年，每10萬人口康復醫師達到8人、康復治療師達到12人。

圍繞資源有效供給正全面攻堅

上述《意見》的發布因應了新冠肺炎疫情暴發的背景，強調要“提高應對重大突發公共衛生事件的康復醫療服務能力”，同時定位康復醫療工作是我國衛生健康事業的重要組成部分，指出“進一步加強康復醫療服務體系建設，加快推動康復醫療服務高質量發展，逐步滿足群眾多樣化、差異化的康復醫療服務需求”為具體的發展目標。

《意見》發布僅4個月后，去年10月底，國家衛生健康委辦公廳發布《關于開展康復醫療服務試點工作的通知》（以下簡稱《通知》），確定北京市等15個省份作為康復醫療服務試點地區，全面展開試點工作。

1個月后，畢馬威相關主題報告發布，其中國業務發展主管合伙人吳國強表示，2020年初暴發的新型冠狀病毒肺炎，對全球民眾的生命安全和身體健康帶來了嚴重威脅，部分患者出院后出現多種功能障礙。在幫助患者恢復功能、體質和免疫能力，使其盡快回歸正常的生活和工作的過程中，康復醫療發揮著重要作用。

與本次報道時間點最接近的今年5月底，天津市衛生健康委、市醫保局聯合制定了《天津市康復醫療服務試點工作方案》，在延續《通知》中“引導區域內部分一級、二級醫院轉型為康復醫院，鼓勵基層根據需要設置和增加康復床位，支持社會力量舉辦規模化、連鎖型康復機構”提法的同時，天津沒有放棄對康復床位的要求，其中提出，三級綜合醫院康復醫學科床位數占醫院總床位數不低于2%，二級醫院康復醫學科床位數至少為醫院床位數的2%，且不得少于10張床。

北京大學公共衛生學院副教授潘習龍及北京市小湯山康復醫院相關負責人均向記者表示，在三級綜合醫院設置康復床位仍然是必要的，這有助于探索康復醫療在患者全醫療周期，尤其是術前以及與急性期銜接部分的康復臨床路徑與適宜技術，進而進行權威的總結與推廣。此外，三級醫院醫教研一體化運行有助于臨床實踐成果的轉化，惠及更廣闊的區域。他們同時肯定，“當前的客觀情況仍然是，最好的康復醫師、治療師和最迫切需要康復的患者聚集在三級醫院，康復資源的配置呈倒三角的狀態。”

早在2015年，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》就指出，將健全的康復醫療體系作為中國醫療體系的一部分，“通過分級診療提高康復醫療的地位。”

“康復醫療整體的發展，事實上就能體現出分級診療制度的推進與落地。”浙江省康復醫師分會會長、浙江醫院康復科主任林堅十分肯定地表示，康復醫療一定也需要分級，不同層級的醫療機構在康復醫學中的作為必須有所區分。

同樣是《通知》中確定的試點省份，浙江省快速跟進國家文件，在去年11月即發布了《浙江省加快發展康復醫療服務實施方案》，其中就體系建設設專門篇章——“全力健全康復醫療服務體系”，提出“建立不同醫療機構之間定位明確、分工協作、上下聯動的康復醫療服務網絡”。

明晰各級各類醫院參與路徑，《方案》明確在省級選取1～3所康復醫療服務能力強的綜合醫院、中醫醫院作為省級康復醫療診治中心，承擔全省康復醫學技術探索、專科建設引領示范、省級臨床實踐能力培訓基地等職責，并為全省急危重癥和疑難復雜疾病患者的康復醫療服務提供技術支撐。設區市依托轄區內能力強的1～2所三級綜合醫院、中醫醫院，建設成為市級康復醫療診治中心。在縣（市、區）一級，則依托轄區內能力強的1～2所綜合醫院、中醫醫院，建設成為縣級康復醫療診治中心。

頂層的康復醫療應該和正在做什么

林堅是浙江省康復醫療領域的學科帶頭人之一，他走上康復醫療道路的契機卻頗具偶然性，讓人有些意想不到。

從骨科轉行康復，緣于20世紀90年代初，林堅所在的醫院來了一支美國的醫療團隊帶教、指導心臟移植手術。“美國的團隊提出需要治療師，主要負責患者術前、術后的運動訓練，我于是受醫院調派加入這個團隊，在美國專家的指導下，做起了治療師的工作。”林堅回顧，當時治療師的概念在中國的臨床領域是非常新鮮的，這次工作經歷對自己是全新的體驗與啟發，很快，浙江省首家綜合醫院康復科在杭州成立，林堅光榮地成為其中一員，并堅守、開拓康復醫學至今。

作為綜合醫院康復科中最早的一批醫師以及后來的管理者，林堅總結下來，他所在科室迄今主要經歷了以下3個發展階段。

第一個10年，康復科可謂是“病號收容所”，各科室感覺棘手的都會往康復科轉，除了傳染性疾病，康復科收治過各科的患者，從腫瘤到皮膚病，“一住半年，一住四五年的都有。”

第二個10年，在三級醫院評審將康復醫學科作為必設科室的背景中，康復醫學在綜合醫院中的專科特點得以厘清、顯現。

第三個10年，科室樹立起三甲綜合醫院的康復科形象，包括從病源、工作模式等都明顯區分于二級康復醫院或二級醫院康復科，成為全院各學科有效支撐體系的一部分，助力疑難危重患者更好地實現治療成效。

“我們科室現在共有70多張病床，排除疫情的影響因素，床位使用率長期維持在100%，但科室的人員，除護士的工作重心在病房之外，一部分的醫生、治療師是參與到全院其他各科室臨床工作中的。正因為此，按照院內的績效核算，科室有一半的收入來自參與其他科室工作的分配所得。”林堅進一步介紹，科室分組設置了對應重癥醫學科ICU、骨科、心肺等的亞專業，36名治療師，日常留在科室工作的不到10位，大部分分散在其他各個科室工作，與康復醫生、臨床醫生一起在危重患者的治療早期即開始介入，廣泛展開床旁康復、加速康復。

正如國家衛生健康委相關試點工作的《通知》所言，有條件的醫療機構積極開展康復醫療早期介入和加速康復外科服務模式試點，創新推動康復醫療與臨床科室的緊密合作，將加速康復理念貫穿于疾病診療全程，手術前后康復及時介入，促進患者快速康復和功能恢復。逐步探索形成康復早介入的好做法，以及加速康復外科服務模式的試點經驗。

做好加速康復的下一步，正面臨著患者居家康復或機構康復，也就是“下轉”的問題。“三級醫院的床位資源一定是有限的，某種程度上受到支付價格、平均住院日考評等制約，這方面我們覺得上海在申康的統一指導和考評下做得是比較好的，急性后期患者的下轉率高。”林堅闡述，浙江省相關工作近年也開始密集實踐起來，以浙江醫院為例，醫院現在在做患者的個案管理工作，病情穩定后，康復科護士會對其進行評估并給出建議，“適合居家康復，那么我們給出復查時間表、注意事項；適合機構康復，那么我們建好的基層聯動網絡中根據就近原則，給出備選的機構名單，讓患者家屬最終確定。”

他進而介紹，網絡機構中有公立的二級醫院或社區機構，也有民營的機構，患者家屬多半根據就近原則選定，“機構資質有轉出醫院代為評估，家屬比較放心，而一旦有緊急情況，回到三級醫院接受治療也有綠色通道，這項工作得到患者和家屬的高度認可。”

實踐出真知，正如浙江《方案》所明確的，三級醫療機構康復醫學重點為轄區內急危重癥和疑難復雜疾病患者提供康復醫療服務。二級及基層醫療機構重點為診斷明確、病情穩定或者需要長期康復的患者提供康復醫療服務。鼓勵以基層醫療機構為依托積極開展社區、居家康復醫療服務。

曾任職于北京市醫管中心醫療護理處，現任北京小湯山醫院副院長（主持行政工作）的姜悅告訴記者，結合自己此前長期在市屬醫院做臨床專科醫生，以及在醫管中心負責相關政策制定、推進專科醫聯體建設的經驗，“康復醫療分級是必要的，三級綜合醫院的康復科，應該抓住患者急性期及亞急性期‘黃金康復期’，整合醫療資源，打通與醫療救治無縫銜接的康復路徑，在醫教研、醫工融合領域有所建樹；小湯山醫院等康復特色醫院或急診急救能力不突出的醫院，在治療復雜合并癥方面經驗豐富，對于病情相對較重，康復難度高的患者提供較好的醫療救治及康復設備及技術；社區、基層醫療機構的康復單元則應承擔起對身體條件較好的患者日常康復需求，聯動上級醫院廣泛進行科普、宣教，提升群眾意識。”

1 在“健康中國”戰略深入實施中，康復醫學被認為與主動健康有著最高的契合度。

2 在績效“國考”與醫保支付改革等大政背景中，康復醫學科在三級醫院的重要性日益凸顯。

北京小湯山醫院有著較深遠的康復學科發展淵源和得天獨厚的自然與人文環境。

面臨本身較大的資源供給缺口，提升資源利用效率更顯緊迫。姜悅表示，康復醫療的整體發展必須適應當前醫療衛生改革的大趨勢，降低醫療成本，無論這個學科當前的發展階段如何，讓患者可以就近就醫、適位就醫一定是政策和頂層設計中的重要原則。

北京市屬醫院康復醫聯體的深入實踐

北京市屬醫院康復醫聯體的工作在市級層面自2015年開始籌備，由北京市醫院管理中心（原北京市醫院管理局）主導，2016年5月6日正式啟動，北京小湯山醫院與北京天壇醫院、北京積水潭醫院、北京安貞醫院、宣武醫院等12家綜合醫院代表簽署了《北京市屬醫院康復患者雙向轉診協議書》。

在業內有著較高知名度的北京小湯山醫院，20世紀50年代末由4家療養院合并建成北京小湯山療養院，80年代轉型為綜合醫院。醫院占地約42萬平方米，曾為明清行宮，環境優美，擁有市屬醫院中少有的自然和人文景觀。20世紀60～70年代，醫院在理療方面產生了一系列科研和技術革新成果，每年在醫院接受理療、體療、中醫治療的患者超過20萬人次，1965年達到34萬人次。1964年，原衛生部在醫院召開全國性的理療學術研討會。1978年，小湯山醫院理療學科帶頭人繆鴻石參與主編的150萬字的巨著——《理療學》榮膺全國科學大會獎。

隨著學科實力進一步凸顯，此后醫院療養業務迅速發展，收治病種涉及290余種，主要病種及康復治療有效率：腦血管病93.1%，心血管病90.31%，關節炎89.73%，胃十二指腸潰瘍91.58%，神經衰弱88.69%，銀屑病95.3%。

2013年，北京市衛生局批復北京小湯山醫院向康復方向發展，批復床位2000張。2014年，醫院成為北京市的康復人員培訓基地。迄今，醫院共培訓康復醫師、康復護士、康復治療師等康復醫療從業人員逾2000人次。

“與市屬幾家醫院簽訂‘轉診協議書’當年，我們接受來自各家醫院轉診的急性后期有康復需求的患者100多人，到2019年，這一數據上升至近600人。”小湯山醫院院辦主任康曉平向記者介紹，自2016年醫聯體工作正式啟動，他本人同時作為康復轉診管理人員，帶隊到簽署協議的12家醫院逐家交流，“全面了解了各家市屬醫院康復科建設情況，對康復進一步的需求，哪些工作是我們可以做的，比如我們2016年到一家知名醫院的心外科，臨床醫生看了一些康復技術的演示直呼‘神奇’！許多臨床醫生不太了解康復，所以醫生的康復理念比患者的更加重要。”

姜悅自天壇醫院醫務處處長調任北京市醫管中心后，分別作為參與者和組織者，親身經歷緊密型醫聯體建設工作。她向記者回顧，這項工作圍繞很多的專科展開，是北京市衛生健康委關于衛生資源優化的大布局。其中以兒科為例，第一批兒科緊密型醫聯體由5家市屬醫院組成；經歷了數次擴容，2020年底，北京市推動第四批兒科緊密型醫聯體建設，其中就包括了“‘北京兒童醫院—小湯山醫院’醫聯體”。

“我們現在就有一支10余人的隊伍，包括臨床醫生、影像科醫生、治療師、護士在兒童醫院進修學習，大家需要全面地了解兒童醫院的臨床在做什么，醫生、護士的工作內容，在了解的基礎上，我們才能更好地構思、實踐兒科康復。”姜悅介紹，針對兒童康復的巨大需求與供給缺口，小湯山醫院計劃在外傷、腦癱、腦瘤術后康復、兒童自閉癥等領域進行資源布局，承擔起市屬康復醫院的公益性職責。

2021年9月，為了進一步深化合作力度，“天壇—小湯山康復中心”正式成立。實施管委會領導下的主任負責制，由天壇醫院院長王擁軍任管委會主任，由天壇醫院康復科主任擔任康復中心主任，雙方互派人員交流、輪訓，兩院康復充分融合、同質化發展，同時構建點對點的患者轉診綠色通道。“這為院與院之間緊密型合作的機制，打造出模板與示范項目，我們下一步將擴展至更多的專科康復領域，與宣武醫院、積水潭醫院的合作即將啟動。”康曉平如是告訴記者。

對于委任天壇醫院康復科主任擔任康復中心行政主任，姜悅表示，綜合醫院康復科規模有限，但有著先進的康復理念，憑借著與各大科研機構的合作，在腦科學的領域中研究更加深入，“我們需要更多學習和借鑒天壇醫院對危重患者的康復、經驗，從更前沿的科技創新出發去促進康復學科發展。”

在承接天壇醫院優質資源的同時，小湯山醫院也注重促進康復資源下沉，向下輻射，小湯山醫院對周邊12家社區機構展開了康復人員培訓、技術幫扶，且在2016年啟動昌平區康復醫聯體，包括40多家各級醫療機構，促進康復理念的傳播、技術的推廣。

學科內核中的人才與技術如何倍增

姜悅和康曉平在對小湯山醫院康復資源布局及未來規劃的介紹中，都坦率談到了人才隊伍建設這一普遍存在的短板與挑戰。

我國康復醫學教育起步較晚，根據中國康復研究中心官網的介紹，首都醫科大學康復醫學院“康復治療學（4年制本科）專業”于2002年正式啟動本科招生，方才“填補了中國康復醫學教育沒有專業的空白”。

再往前追溯，1989年，在世界衛生組織WHO和香港復康會的幫助下，原衛生部啟動了康復醫學緊缺人才培訓的“十年千人”計劃，正式播撒了高等醫學院校培養康復醫師的火種。

“目前，我院康復醫師從事本專業的平均年限是較高的，中高級職稱的醫師數量不少，但真正攻讀康復醫學碩士畢業的醫生屈指可數，大部分由內科、骨科專業轉而從事康復，這應該也是全國普遍存在的情況。”康曉平同時向記者表示，康復治療師隊伍則普遍學歷偏低，4年制本科畢業生不多，大部分為專科畢業，因此醫院在持續強化在職教育與培訓，而著眼未來的發展與布局，醫院近年從北京體育大學、首都醫科大學遴選相關專業碩士、本科畢業生入職擔任康復治療師，積極引入優秀、有潛力的青年人才，壯大人才隊伍。

“康復醫學從業人員需要很豐富的理論基礎，康復醫生要從損傷功能、活動范圍、平衡能力、耐力力量等多方面給出整體的康復治療處方，康復治療師在執行處方的同時還需要對患者情況有辨別，做好與醫師之間的銜接。”姜悅表示，康復治療師的高學歷教育必須加強。

康復醫療發展至今，仍被認為是知識和勞務密集型專業，人員與技術資源的高效組合與應用在當前顯得至關重要。

為加強康復醫療專業人員培養培訓，國家衛生健康委《康復醫療工作試點工作方案》提出，試點地區應結合本地區實際建立康復治療師崗位培訓制度，對正在從事和擬從事康復治療工作的人員開展規范培訓，增加康復治療師數量，提升康復治療能力。探索將康復醫療基本知識納入全體醫務人員培訓中，逐步將康復理念貫穿于疾病預防、診療、康復等全過程。

“專科醫生在康復方面的意識的確是薄弱的，因為在長期的教育、臨床實踐經驗中，大家形成了固有觀念，就是‘我要成名成家，我必須往細分、往深里鉆’。”姜悅本人在2010年走上行政管理崗位之前曾長期從事臨床工作，對此深有體會，她還回顧自己剛參加工作時，聆聽我國知名呼吸專家王辰院士當時做的一次“肺栓塞的早期識別”講座，就像一顆種子潛伏于大腦深處，多年后在住院總醫師會診期間及時識別出一個肺栓塞的患者，避免了不良后果的產生。所以，她特別強調對低年資醫生做康復理念的宣教與普及，在他們職業生涯的早期埋下一顆康復醫學的種子，我國的康復事業的發展將會迎來生機勃勃的春天。

至于康復醫療專業人員的隊伍規模，數位業內人士向記者表示，“無論是治療師還是康復醫師，在短時間內人員數量大幅提升是困難的。但技術卻是人與知識、理念、設備、輔助器具等的結合，在短時間內得到倍增是可能的。”

一名由臨床醫師轉行成為康復設備廠商高管的人士徐先生就告訴記者，他從10多年的從業經驗中見證了許多公立或民營機構康復學科的異軍突起，“在綜合醫院，康復科有核心技術、有利器能夠幫助到臨床，尤其是優勢科室，這個康復科一定能做出規模、做成品牌；有的民營醫院，一個本科畢業的醫生、康復師都沒有，但院長重視，舍得投入培養人、上馬新技術，同樣做成了區域內業界熟知的康復品牌。”

正如上述《工作方案》中明確的，“推進康復醫療服務和康復輔助器具配置服務深度融合，建立康復醫師、康復治療師與康復輔助器具配置人員團隊合作機制，提高專業技術和服務能力”，具有很強的現實意義。

“從國外到國內，康復輔助器具產業在過去經歷了快速發展，給康復臨床帶來了很大的促進與改變，但這一塊的技術無非‘聲光電磁熱’，大部分的設備技術門檻并不高，因此，這一階段的比拼，一定是軟件與硬件的結合，是‘人員+理念+設備’，其中學科帶頭人的拓展意識、醫院管理者的決心與理念特別關鍵。”徐先生如是闡述與德爾康尼骨科醫院院長賈斌的觀點十分契合。

專家表示，康復醫療的設備、設施創新需要更多臨床需求、臨床思維的啟發。

不乏專科醫院、縣級醫院提早布局

同樣是臨床醫生出身，2005年，賈斌在北京德爾康尼骨科醫院建立起一支30人的康復隊伍，并在院內門診大廳的一側開辟出占地約800平方米的康復治療區。

大約6年前，記者到訪德爾康尼醫院康復區時，賈斌曾興致勃勃地向記者介紹最新購置的等速肌力測試與訓練設備。至2022年春天，醫院在圓滿完成冬奧會保障任務后，他向記者娓娓道來的則是醫院運動康復的持續升級。

作為中國冰雪醫療保障的團隊代表，冬奧會前訓練備賽期間和冬奧會比賽期間，醫院在河北承德、河北淶源、北京延慶、北京二七廠等多個訓練基地，以隨隊隊醫、基地醫療站、移動醫療保障平臺等多種形式，開展常見病診療、運動損傷防診治療、訓練后再生恢復、非藥物中醫特色技術治療等全天候、全場景、無縫的醫療保障。2022年初夏，醫院還將為備戰2024年巴黎夏季奧運會的百余名運動員實施機能評估和篩查。

“康復醫學的范圍很廣，但我們從一開始做康復的目的就很明確，就是為醫院特色的骨科做支撐，讓骨科術后的患者能盡快恢復，恢復他們的生活和工作能力，及早出院。”賈斌告訴記者，這是醫院最早投入資源做康復的初心，在此過程中，醫院以患者需求為導向，發現有一批患者，他們患有慢性的頸肩腰腿痛，通過康復可以解決以往通過手術才能解決的問題，“這意味著康復不必只是輔助科室，可以相對獨立地為相應的患者服務了。”

由于地處北京，醫療需求的多層次、差異化顯著，“有相當多的人群，出于職業或非職業的原因，他們面臨運動系統的亞健康狀態，包括肌肉力量、平衡性需要調整，進而緩解慢性疼痛與精神焦慮。這讓我們在做體育運動保障工作的同時，開始關注這部分人群。”賈斌告訴記者，這部分患者中不乏創業精英，甚至還有醫療界人士，他們獲取醫療資源的能力并不弱，但運動系統的亞健康讓他們苦不堪言，這力促醫院康復團隊要將這一塊的工作做精做細。

于是，醫院近年結合專科優勢積極開拓職業體育的領域，培養團隊、布置設施做運動機能評估和科學健身指導。“我們康復團隊的總體人數并沒有大幅度增加，但基本上每個人的能力相比較6年前都有了數倍的提升，大家的實踐領域、思考與學習的空間更開闊了，包括我們的設備也沒有大批量的更新，但鑒于學科的視角、奮進方向的前瞻性與多維度，設備與人員都在持續蓄能、發力，發揮出新的價值。”賈斌如是總結醫院在康復領域持續深耕取得的不俗成效。

在另一家專注心血管疾病診療的醫院，2012年，在時任院長韓斌和學科帶頭人孔永梅的主導下，山西心血管病醫院的心臟康復中心，也是醫院心臟康復科正式成立。

孔永梅曾向記者回顧，作為一家心血管病專科醫院，在近年醫患普遍重視藥物手術、輕預防康復的醫療環境中，心臟康復的推動曾面臨不少阻力。于是，普及理念成了推動這項工作的首要任務。

康復科在早期注重普及醫護人員對心臟康復的基礎知識，組織全院業務學習，與病區主任、護士長及其他醫護人員進行溝通交流，使心臟康復理念與益處深入人心，贏得相關科室的支持與配合，形成治療康復一體工作流程（見圖1）。同時，通過健康教育、個體化知道及現場解答、慢病隨訪及短信、義診等形式在患者和人群中普及推廣康復理念，提高康復知曉率和參與率。

圖1 山西省心血管病醫院康復中心心臟康復臨床工作流程圖

如流程圖中所示，藥物處方、運動處方、心理處方（包括睡眠管理）、營養處方和戒煙處方共同構成心臟康復5大處方。在心血管病急性期治療中已得到廣泛應用，可促進生活方式管理更加精準、規范，是整合醫學重要組成部分。

至2017年6月，該院心臟康復中心就已經對上萬名心血管病患者進行了心臟康復/二級預防綜合管理，管理率從16.13%提高到93.5%，PCI術后心血管死亡相對風險降低44%，高血壓患者血壓達標率由8.6%提高到75.53%，血脂膽固醇達標率由6.05%提高到77.5%，糖尿病患者血糖達標率由5.4%提高到55.46%。心血管病患者醫療費用估算每月節省70～100元每人，降低再入院率，每年每人節省3000元以上。

在縣醫院，近年來得益于各項政策包括醫保支付的傾斜，“大病不出縣”、提升縣域就診率的背景下，縣級龍頭醫院的手術量持續攀升。“在互聯網信息廣泛傳播的時代，我們縣醫院專家的知名度肯定比不上北上廣、省級醫院的專家，但依靠什么取得患者的信賴，那就還是服務。要充分發揮出他們就近就醫的優勢，我們把診療流鏈條進一步完善，把護理、康復等方面的服務項目充分融入進去，患者術后恢復快，自然滿意度就更高了！”

與這位縣醫院院長觀點類似，曹縣人民醫院院長李松就告訴記者，他在醫院強調的是任何學科都應該重視康復，“一個學科如果沒有做好康復的銜接，那就不是一個好的學科！”

李松還向記者列舉了醫院近年投入重力的項目，包括神經康復、骨科康復、婦產科的盆底康復等，他表示這些項目極好地滿足了老百姓的健康需求。

康復“強基”中的多元支付方式改革探索

2021年10月，北京協和醫學院衛生健康管理政策學院和金華市醫保局在北京聯合召開了“急性后期康復護理醫保支付方式改革”課題結題會，會議推介了在金華市已經展開試點的“患者導向模型”點數法PDPM床日支付系統。

國務院參事、學院執行院長劉遠立表示，構建整合式的醫療服務體系，康復是其中的重要環節，但必須依靠適宜的支付方式予以支撐和促進。

“我們在臨床偶爾會面臨醫保拒付或者對費用有質疑的情況，大家一起坐下來溝通，醫保局的工作人員會問，如果臨床認為現行的支付方式不合理，那是不是可以提出一個方案供討論？”浙江醫院康復科主任林堅就告訴記者，沒有一種支付方式能夠完美地覆蓋康復醫療的全部，針對國內急性后期康復護理的醫保支付方式就是缺位的，PDPM通過試點證明可以一定程度滿足供方和需方的訴求。

他進而表示，醫保支付方式的合理化、精細化對構建科學有序的康復醫療體系至關重要，“如果給錢給錯了，那就一定會導致資源錯配，會耽誤這個學科的發展進程……”

在金華市磐安縣，5月25日，“PDPM”付費方式改革工作推進會召開。該縣醫保局表示，為配合金華市統一部署，推廣“寬心康復”數字化改革項目，進一步緩解長期住院康復患者“被轉院”問題，6月起，磐安縣將實施急性后期住院按“PDPM點數法”付費。據悉，該縣共有8家機構申請加入該支付協議并提供相關康復護理服務。

在金華市區，從去年秋天開始試行，短短半個月時間內有39家機構申報開展PDPM中長期康護服務，800多位參保人的中長期康護住院服務被納入該支付系統，其中50%以上為80歲以上的老年人。數據確實顯現出供方的積極性以及需求的程度。

在深圳市，政府近年要求康復機構區分康復醫療、醫療護理、安寧療護，在開展康復醫療服務前進行功能障礙評估，建立基于評估量表的入出院標準，解決門診患者和住院患者合理分流問題，明確門診、入院、轉科、出院、轉院的基本原則。同時提出“六必須”，進一步加強康復醫療質量控制。

2021年6月，深圳市醫療保障局在官網發布《關于進一步完善康復醫療服務有關工作的通知（征求意見稿）》公開征求意見的通告，其中明確回應，“各類疾病的康復治療床日費用在急性期、亞急性期、恢復期逐漸下降，對不同分期要執行相同支付標準的做法，不符合費用發展客觀規律，不符合精細化支付要求。”更加精細的支付方式必然是當下的重點與原則。

在上述結題會上，來自國家衛生健康委和國家醫保局的工作人員曾表示，“急性后期康復護理醫保支付方式改革”試點項目探索多元復合型的醫保支付方式，符合“十四五”醫療保障制度改革的方向與要求；對應《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》和《關于開展康復醫療服務試點工作的通知》，衛生行政主管部門支持社會力量舉辦規模化、連鎖化的康復醫療中心，也鼓勵通過政策、支付方式改革等引導區域內部分一級、二級醫院轉型為康復醫院，增強基層康復資源的供給。