不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關節位置與形態的差異比較

宋海博，李 鐸，張 玲

（深圳市龍崗區婦幼保健院口腔科 廣東 深圳 518172）

顳下頜關節的解剖結構十分復雜，是人體中唯一的聯動關節，與語言功能、進食功能息息相關，也會對顏面部美觀產生影響。不同程度的錯牙合畸形通常會出現一定的骨骼畸形，對顳下頜關節位置與形態產生一定影響，因下頜下緣陡度的差異，面部垂直發育又分為高、均、低角垂直骨面型。臨床針對安氏Ⅱ、Ⅲ類顳下頜關節形態的研究較多，而針對Ⅰ類顳下頜關節形態的研究鮮有報道，且缺少不同垂直骨面型之間的比較分析。近年來，安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者日漸增多，深入研究其不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關節位置與形態，并制定針對性的治療方案尤為重要。本文旨在探討不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關節位置與形態差異，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2021 年2 月深圳市龍崗區婦幼保健院收治的52 例骨性Ⅰ類患者，根據不同垂直骨面型分為高角組（= 17）、均角組（= 19）、低角組（= 16）。

納入標準：①年齡＞18 歲；②5°＞ANB 角＞0°；③覆牙合覆蓋正常，上下牙列擁擠度Ⅰ度；④無跨頜、偏頜；⑤顏面部無明顯不對稱；⑥恒牙萌出（除第3 磨牙）；⑦無緊咬牙、偏側咀嚼等不良口腔習慣。排除標準：①有正畸治療史；②關節創傷史；③頜面部外傷史；④全身系統其他疾病；⑤牙根吸收；⑥嚴重擁擠；⑦頜面部不對稱；⑧口腔黏膜炎癥；⑨咀嚼肌疼痛及張口受限。高角組中男性7 例，女性10 例；年齡20 ～38 歲，平均年齡（27.12±6.31）歲；均角組中男性8 例，女性11 例；年齡21 ～40 歲，平均年齡（28.04±6.17）歲；低角組中男性7 例，女性9 例，年齡20 ～36 歲，平均年齡（26.84±6.25）歲。三組一般資料對比，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）CBCT 掃描：掃描時機選擇上下頜牙牙間交錯時，頭部保持不動，設置CBCT 管電壓、管電流、掃描層厚為110 kV、3.28 mA、0.25 mm。為保證實驗可重復性、準確性，均由同一臺CBCT 及同一醫師拍攝。（2）測量：在Dolphin 軟件中導入CBCT 影像數據進行三維重建。在4-Equal Slices-Volume Layout 界面對髁突長度、髁突水平角、顳下頜關節半徑進行測量；在與髁突長軸垂直的斜位界面對髁突短軸、關節前間隙（髁突的最前端位置到關節結節后壁位置之間最短的距離）、關節上間隙（髁突的最上端位置到顳下頜關節窩的最上端之間最短的距離）、關節后間隙（髁突的最后端位置到顳下頜關節窩后壁位置之間最短的距離）、關節窩深度（外耳道的最下端到顳下頜關節窩最上端與關節結節最下端位置連線之間最短的距離）及寬度（關節結節最低端位置與外耳道最低端之間的距離）、關節結節斜度（外耳道最低端和關節結節后斜面切線與關節結節最低端位置連線后形成的交角）進行測量；在與髁突長軸平行的斜位界面對髁突長軸進行測量。所有測量項目皆于同一條件下連續完成，每項測量3 次后取平均值，2 周后實施定點及測量。

1.3 觀察指標

測量比較各組顳下頜關節位置與形態，包括骨性Ⅰ類患者雙側測量值，三組髁突長度、髁突水平角、顳下頜關節半徑、髁突短軸、關節前間隙、關節上間隙、關節后間隙、關節窩深度及寬度、關節結節斜度、髁突長軸等指標。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 雙側顳下頜關節位置與形態比較

骨性Ⅰ類患者雙側顳下頜關節位置與形態比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 52 例骨性Ⅰ類患者雙側顳下頜關節位置與形態對比（± s）

2.2 三組顳下頜關節形態與位置比較

三組顳下頜關節上間隙、半徑值、關節窩高度及寬度、髁突長度及長短軸等指標比較，差異有統計學意義（＜0.05）；三組水平角、關節前間隙、關節后間隙、關節結節斜度等指標比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 三組骨性Ⅰ類患者顳下頜關節形態與位置對比（± s）

2.3 三組髁突位置比較

低角組患者中占比最多的是髁突中位，為40.63%；均角組患者中占比最多的是髁突前位，為39.47%；高角組患者中占比最多的是髁突中位，為41.18%，見表3。

表3 三組骨性Ⅰ類患者髁突位置對比[n（%）]

3.討論

牙尖交錯位的過程中，髁突能夠處于理想的關節窩位置是實現正畸目的的重點所在，正畸診療以及治療期間所發生的反應往往由骨骼模式決定。既往臨床研究指出，髁突在骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者中通常處在關節窩中央的位置，但前提是要有良好的咀嚼習慣、理想的咬合關系，同時保持顳下頜關節解剖結構不存在異常情況，頜面部肌肉運動系統能夠保持平衡狀態。差異化錯牙合患者的關節窩和髁突相互關系及形狀往往會有所不同，垂直骨面型會對咀嚼肌活動及最大咬合力產生一定影響，此外，差異化垂直骨面型患者的顳下頜關節、下頜所承受的負荷也存在較大差異。

CBCT 具有低輻射、對骨組織高分辨率、圖像易獲取等優勢，是對顳下頜關節骨結構進行可視化成像的首選方式。Dolphin 是評估正畸效果的專業多功能軟件，其3D 功能可與CBCT 結合生成關節全景圖，并且能夠選擇性生成截面圖對顳下頜關節加以分區觀察。本文結果顯示，骨性Ⅰ類患者雙側顳下頜關節位置與形態比較，差異無統計學意義（＞0.05）。說明該類患者左右兩側顳下各關節位置、形態比較對稱。與崔燕等研究結果基本一致。有學者通過X 線平片對顳下頜關節骨性形態進行測量后發現，顳下頜關節兩側髁突體積、形態、關節結節高度、傾斜角、斜度等指標均呈現出對稱形態。管默等在測量大量顱骨髁突形態后發現，其中咬合關系對稱顱骨標本雙側髁突形態也呈現大致對稱形態。但羅小芳等認為，部分安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者的顳下頜關節兩側后間隙存在較顯著差異，錯牙合畸形患者髁突往往不會處在中心處，大部分患者左側髁突部位較之右側更加的靠前。本研究采用Kamelchuk 法測量關節間隙，結果顯示，所有患者顳下頜關節窩內測量的兩側髁突線距都有所不同，CBCT 圖像上同1 例患者兩側髁突形態并非完全一致，差異無統計學意義（＞0.05）。提示在顳下頜關節窩中兩側髁突位置存在一定差異，但差異并不顯著。可能與受測量方法、樣本量大小等因素有關。因此，針對錯牙合畸形不同的患者的顳下頜關節窩關系和髁突形態，未來仍需要擴大樣本量加以深入研究探討，通過更加精準科學的工具測量顳下頜關節分類。

本文結果顯示，三組顳下頜關節上間隙、半徑值、關節窩高度及寬度、髁突長度及長短軸等指標比較，差異有統計學意義（＜0.05）；三組水平角、關節前間隙、關節后間隙、關節結節斜度等指標比較，差異無統計學意義（＞0.05）。低角組患者中占比最多的是髁突中位，為40.63%；均角組患者中占比最多的是髁突前位，為39.47%；高角組患者中占比最多的是髁突中位，為41.18%。提示高角組關節窩較淺，而低角組較深，分析原因可能是低角組患者強有力的肌肉牽拉導致髁突在關節窩內局限生長而引起關節窩變深。低角組患者髁突由于受到肌力傳導影響而逐漸粗大，長、短軸相對較大，而高角組患者的髁突逐漸變得細小，長、短軸隨之減小。此外，髁突是下頜發育中心，在發育生長過程中，低角者髁突存在比較突出的前上生長情況，升支有良好的發育，下頜出現逆旋；高角者髁突有較強的后上生長現象，升支存在發育不足情況，下頜出現順旋。因此，低角組患者髁突高度較高角組、均角組大。

綜上所述，不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關節形態較為對稱，但關節窩髁突位置存在較大差異，高角組患者髁突角更大，髁突高度更低。