預見性干預對社區高血壓急癥高危病人自我管理的影響研究

秦歡歡，王月楓，周郁秋，魯曉迪

1.內江衛生與健康職業學院，四川 641100；2.哈爾濱醫科大學（大慶）護理學院；3.百濟神州(上海)生物醫藥技術有限公司

高血壓是一種由多種危險因素導致的心血管綜合征，是我國40 歲以上人群死亡的第一危險因素[1]。焦慮、抑郁等負性情緒以及缺乏運動、治療依從性差等自我管理行為欠佳是高血壓腦病、顱內出血、腦梗死等高血壓急癥發生的危險因素[2-3]，尤其是對3 級以上高血壓或有3 個以上危險因素、有靶器官損害、糖尿病、腦卒中或其他伴隨疾病的1 級、2 級高血壓病人來說，危險性更高。預見性干預是指運用醫學、護理學、心理學相關知識對病人做出全面評估，對病人病情變化、發病先兆進行綜合分析，預測可能存在的潛在問題及危險因素，及早采取有助于疾病治療和減少嚴重危害生命事件的相應策略或計劃，促使病人自我管理能力提升，從而預防疾病發生[4]。近年來，預見性干預在公共衛生領域及交叉學科領域得到了廣泛的應用，尤其是健康管理領域應用更多[5-6]。本研究以“知、信、行模式”為理論框架，總結導致高血壓急癥發病的風險因素，制定以急癥救護為核心，輔以健康教育、用藥管理及心理行為干預的預見性干預方案，探討其對社區高血壓急癥高危病人自我管理行為的干預效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016 年10 月—2017 年11 月選取大慶市2 個社區衛生服務中心的高血壓病人為研究對象。納入標準：①根據《中國高血壓防治指南2010》編制高血壓急癥風險水平評估表[7]，符合以下任意1 項即列為高血壓急癥高危病人，即3 級高血壓[收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥110 mmHg]；1 級或2 級高血壓并伴有≥3 個其他危險因素或靶器官損害（1 級高血壓即收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓90～99 mmHg；2 級高血壓即收縮壓160～179 mmHg 和/或舒張壓100～109 mmHg）；有臨床并發癥或合并糖尿病；有高血壓危象史。②年齡≥18 歲。③在社區衛生服務中心已建立電子檔案。④通過迷你認知障礙評估表測試無認知障礙。⑤愿意參與本研究，同時取得家庭成員支持，簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肝、腎等臟器疾病；②意識不清楚、語言表達不清；③有明確的精神病史；④共同居住的配偶、兄弟姐妹參與本研究；⑤在隨后12 個月里計劃搬離該社區。根據性別、高血壓級別匹配原則將病人分為干預組和對照組，每組72 例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 常規服用降壓藥，由研究者按照自行編制的《高血壓病人健康教育手冊》對病人進行健康教育，社區衛生服務中心定期開展健康教育主題講座。健康教育主要內容包括高血壓的概念、病因、危害；常用降壓藥種類、副作用、應用誤區；健康生活方式的建立；情緒與高血壓的關系、舒緩心情的常見方法；家庭照護與社會支持。社區衛生服務中心在健康教育室開展健康教育講座，將病人分成小組，每個小組12 人，開展6 次健康講座，每次60 min，每周1 次。講座期間設置提問、有獎競答、觀看影像等環節。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上接受預見性干預。

1.2.2.1 成立專家組 聘請臨床心內科專家、臨床藥師、心理學專家以及護理專家各2 人組成專家組對干預者進行預見性干預培訓，以確保正確掌握疾病相關知識與技能。干預者培訓合格后根據擬定的預見性干預方案，編制與其內容相一致的《高血壓急癥健康手冊》并向病人發放。《高血壓急癥健康手冊》內容包括4個部分：①高血壓急癥知識健康教育；②用藥管理；③高血壓急癥急救技能培訓；④心理行為干預。

1.2.2.2 進行集體干預 由1 名研究者和1 名協助人員組成集體干預小組，將病人分成小組，每個小組6人，開展11 次健康講座，每次60 min，每周1 次。具體講座內容見表1。每次干預前由研究者電話和短信提醒病人。每周三、周五下午開設咨詢門診；要求病人在《高血壓急癥健康手冊》里“自我監測記錄表”上記錄每日自身癥狀、飲食、運動、用藥情況及用藥前和用藥后血壓值情況，每周至少記錄5 d；要求病人跟隨音頻在家自行進行漸進性肌肉放松訓練，每日2 次，要求病人每次放松訓練后，在《高血壓急癥健康手冊》中的“自我監測記錄表”相應位置打“√”，一周至少記錄5 d，研究者定期電話或短信提醒，督促病人完成訓練。

表1 社區高血壓急癥高危病人預見性干預方案

1.3 評價指標 于干預前、干預結束及隨訪6 個月時對病人自我管理行為進行評價。采用高血壓病人自我管理行為測評量表（Hypertension Patients of Self-Management Behavior Rating Scale,HPSMBRS)進行評估，該量表由趙秋利等[8]于2012 年編制，包括用藥管理（4 個條目）、病情監測（4 個條目）、飲食管理（10 個條目）、運動管理（3 個條目）、工作與休息管理（5 個條目）、情緒管理（7 個條目）6 個維度，共33 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，根據病人患病以來行為出現的不同頻率，將“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”依次賦1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，總分為33～165 分，得分越高說明高血壓病人自我管理行為水平越高[8]。由于各維度條目數不同，為使各維度得分具有可比性，將原始分轉化為標準分，標準分=（維度實際得分/該維度的可能最高得分）×100；根據HPSMBRS 的標準分進行分級，＜60 分為低級，60～80 分為中級，＞80 分為高級[9-10]。量表Cronbach's α 系數為0.91，內容效度為0.91，具有較好的信效度[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數據錄入和統計學分析。正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間重復測量數據比較采用重復測量方差分析，如兩因素間存在交互作用，需進行簡單效應分析；非正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較 144 例病人中，18 例病人因干預過程中發生高血壓急癥、中途退出、失聯等脫落，其中，干預組6 例，對照組12 例。最終共納入126例病人，其中，干預組66 例，對照組60 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人一般資料比較單位：例

2.2 兩組病人HPSMBRS 得分比較 重復測量方差分析結果顯示，不考慮測量時間，兩組HPSMBRS 總分及其用藥管理、病情監測、飲食管理和情緒管理維度得分的主效應差異有統計學意義（P＜0.05）；不考慮分組，不同時間的HPSMBRS 總分及其各維度得分的主效應差異有統計學意義（P＜0.05）；分組和時間因素存在交互效應，干預組和對照組在不同時間點HPSMBRS 總分及其用藥管理、病情監測、飲食管理、情緒管理維度得分變化趨勢存在差異（P＜0.05）。兩組病人HPSMBRS 得分見表3，兩組病人HPSMBRS得分的方差分析結果見表4。

表3 兩組病人HPSMBRS 得分（±s）單位:分

表3 兩組病人HPSMBRS 得分（±s）單位:分

項目用藥管理病情監測飲食管理運動管理工作與休息管理情緒管理HPSMBRS 總分組別干預組對照組干預組對照組干預組對照組干預組對照組干預組對照組干預組對照組干預組對照組例數66 60 66 60 66 60 66 60 66 60 66 60 66 60干預前53.19±23.78 50.83±18.00 41.80±17.28 37.00±14.47 51.22±12.21 43.80±11.81 59.81±20.12 58.88±19.10 43.44±13.35 42.53±12.04 45.15±15.92 50.57±16.67 48.63±11.26 45.43±8.98干預結束86.80±20.25 60.83±18.75 74.58±11.10 41.16±13.37 73.77±11.77 50.20±9.80 67.26±18.91 64.88±15.55 50.22±10.92 49.33±12.31 79.04±14.64 54.66±11.59 76.14±10.84 51.55±7.20隨訪6 個月91.25±15.55 60.83±18.61 76.11±15.54 42.16±12.77 76.05±13.51 48.86±9.52 67.62±18.49 63.77±15.52 50.89±10.92 49.73±12.32 81.11±16.77 54.19±10.59 78.97±13.75 51.05±6.72

表4 兩組病人HPSMBRS 得分的方差分析結果

2.3 交互作用對兩組病人HPSMBRS 得分的簡單效應分析 為進一步分析交互作用各因素與兩組病人HPSMBRS 總分及其各維度得分的關系，本研究對分組因素及時間因素的各水平進行簡單效應分析，即固定某一因素的某一水平，驗證另一因素的各個水平間差異。分組在干預前各指標簡單效應檢驗均不顯著（P＞0.05），表明干預前兩組病人HPSMBRS 得分組間差異不顯著，兩組具有可比性。分組在干預結束、隨訪6 個月，除運動管理和工作與休息管理維度外，HPSMBRS 總分及其余維度得分的簡單效應檢驗均顯著（P＜0.05），即干預結束、隨訪6 個月分組因素對提高自我管理水平的有效性，使兩組病人HPSMBRS總分及除運動管理和工作與休息管理外其余維度得分組間差異顯著，差異性一直持續到隨訪結束時。時間在干預組水平上，除運動管理外，HPSMBRS 總分及其余維度得分的簡單效應檢驗均顯著（P＜0.05），即干預組病人在干預前、干預結束及隨訪6 個月時HPSMBRS 總分及除運動管理外的其余維度得分差異顯著，表明干預作用對干預組HPSMBRS 總分及HPSMBRS 除運動管理外的其余維度得分的改變隨時間推移而增強。時間在對照組水平上，HPSMBRS總分及其用藥管理、飲食管理維度得分的簡單效應檢驗顯著（P＜0.05），即常規高血壓健康教育隨著時間推移能提高病人HPSMBRS 總分及其用藥管理、飲食管理維度得分。但時間在對照組水平上的差異（用藥管理：F=15.924，飲食管理：F=21.891，HPSMBRS 總分：F=36.185）明顯小于時間在干預組水平上的差異（用藥管理：F=49.825，飲食管理：F=54.708，HPSMBRS 總分：F=96.622），表明預見性干預對病人HPSMBRS 總分及其用藥管理、飲食管理維度得分的影響更優。見表5。

表5 交互作用對兩組病人HPSMBRS 得分影響的簡單效應檢驗

3 討論

自我管理是指除監測自身癥狀和用藥治療外，自行管理與慢性病相關的生理、心理和生活方式行為的能力[11]。病人通過自我管理可以主動建立良好的生活習慣，提高治療依從性，增強疾病管理能力，從而達到緩解癥狀、減少并發癥或合并癥，改善健康，提高生活質量的目的[12-13]。良好的健康生活方式可降低高血壓急癥發生風險。以往研究顯示：社區高血壓病人多數沒有接受過高血壓急癥相關知識的健康教育，導致病人角色行為缺如，自我管理意識薄弱[14]。高血壓病程較長，多數病人具有慢性病共病特點，治療方案復雜、服藥次數多，病人易發生漏服、錯服藥物和隨意增減藥量現象，易導致血壓控制不穩，焦慮、抑郁、緊張等心理，使自身情緒、用藥管理受到影響[15-16]。劉玉萍等[17]通過群體教育、書面教育等健康教育方法向社區腦卒中高危病人傳授腦卒中防治知識、誘發腦卒中的主要因素、指導正確服藥和監測血壓，干預1 年后發現導致腦卒中發生的行為危險因素顯著改善，病人自我管理能力得到提高。李靜等[18]對老年高血壓病人實施感恩干預教育，6 個月后病人心理狀態得到改善，自我管理水平顯著提高。本研究圍繞高血壓急癥相關知識開展系列健康講座，針對性強，便于掌握，同時教會了病人急癥癥狀識別、緊急處理方法，提高了病人對高血壓急癥的認知和應對能力，消除了病人對急癥發生的恐懼心理；為病人提供專業的用藥指導，增加了應對疾病及治療的信心，有利于消除病人心理負擔；而漸進性肌肉放松訓練，對改善焦慮、抑郁情緒效果顯著。

4 小結

以急癥救護為核心，輔以健康教育、用藥管理及心理行為干預的預見性干預，可實現部分間的相互補充、相互促進，形成一個有機的功能系統，對提高社區高血壓急癥高危病人的自我管理能力有顯著效果。