“四位一體”護理管理在國家緊急醫學救援隊整建制接管工作中的實踐與探索

張 學，王秀梅，張 燕，李婉玲

1.山西白求恩醫院（山西醫學科學院 同濟山西醫院），山西 030032；2.山西醫科大學護理學院；3.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

政府機構、軍隊中使用的“整建制”是政府機關、軍隊組織編制和行政區劃等制度的總稱，整建制相當于打包全部關系。而在新型冠狀病毒肺炎疫情中應用的“整建制”是指由援助省份統一派出人員接管受援醫院或病房[1]。如何在整建制模式的成員管理以及常態化新型冠狀病毒肺炎疫區背景下[2]快速組建一支高水平的應急護理隊伍，并在有限的物資條件下，安全、高效地開展救治任務，是護理管理工作面臨的一大挑戰[3]。國家緊急醫學救援隊（山西）在整建制接管額濟納旗蒙醫醫院運行的“病區護理與疫情防控一體化、院前與院內急救一體化、手供一體化、圍產期一體化”的“四位一體”護理管理模式，在改善病人結局、確保病人安全、改善就醫體驗方面取得了明顯成效。現將“四位一體”護理管理實踐經驗予以總結，以供借鑒。

1 背景資料

自2021 年10 月18 日起，內蒙古額濟納旗“旅行團”引發了一輪多地散發疫情，波及多個省市。按照國務院應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯防聯控工作機制(醫療救治組)關于派出國家緊急醫學救援隊的部署[4]，安排山西白求恩醫院內科、外科、婦科、兒科、產科醫務人員，攜帶救治和手術所需藥品、器械，檢驗檢測、放射檢查(移動CT)相關設備及用品，以及消毒滅菌設備和醫務人員個人防護用品等，并駕駛應急處置車輛，于2021 年10 月26 日抵達內蒙古自治區額濟納旗支援疫情防控，主要承接當地群眾以及滯留旅客的日常醫療服務工作。隊伍要求能夠自給自足，基本達到二級甲等綜合醫院水平。

2 方法

2.1 組建護理團隊 根據此次救援任務的實際情況安排，山西白求恩醫院護理部從內科系統、外科系統、婦兒系統、腫瘤系統、重癥系統以及手術系統六大系統中抽調護士共34 名，其中，女26 人，男8 人；學歷：本科32 人，碩士2 人；職稱：主任護師2 人，副主任護師4 人，主管護師16 人，護師10 人，護士2 人；職務：總護士長1人，護士長4 人。護士具體專業領域包括呼吸科、心內科、神經內科、普外科、神經外科、骨科、急診科、婦產科、新生兒科、手術室等，其來源科室涉及面廣、業務能力突出、經驗豐富，基本能夠滿足臨時組建的二級甲等綜合醫院的醫療護理運行。

2.2 整建制接管前對接情況 額濟納旗蒙醫醫院是以蒙藥、針灸、熱敷等治療為主的醫院，未開展過西醫、急診、急救等業務，而當地唯一的綜合醫院（額濟納旗人民醫院）已被政府臨時征用為救治新型冠狀病毒肺炎疫情定點醫院，故救援隊入駐后，還需承擔該地區的日常診療救治工作。如何將蒙醫醫院快速改造為二級甲等綜合醫院是擺在救援隊面前的首要難題。救援隊需進一步明確病區具體位置、病區環境布局、開展救治的病區設施/儀器設備等情況[5]，并建章立制，迅速制定蒙醫醫院護理接管方案。

2.3 病區護理與疫情防控一體化 考慮到實際救治工作需要，護理團隊對整個病區床位進行重新整理和分配，由之前的16 張床位擴充至24 張床位；同時設置隔離病房，最大限度地服務當地有醫療需求的病人。參考山西白求恩醫院護理管理理念，臨時護理部指導病區護士長制定蒙醫醫院病區護理規章制度、護理崗位職責、常見疾病護理常規、常見護理技術操作流程，同時將基礎護理、專科護理、質量管理及人文關懷緊密結合，相輔相成，確保病區護理工作安全、有序開展。對接過程中盡快熟悉當地醫院電子醫療系統，并錄制視頻進行全員培訓。病區收治的病人病情復雜，每位護士發揮各自專科護理優勢和特色，互幫互助、取長補短。病房儀器、設備進行統籌管理，通過院區醫務處、護理部、后勤處等部門統籌協調管理，確保各類醫用物資物盡其用，適用其所[6]。

國家衛生健康委員會印發的《關于進一步加強疫情防控期間醫務人員防護工作的通知》要求各地高度重視醫務人員防護工作，嚴格落實感染防控各項要求，指導醫務人員科學實施防護，正確、合理使用防護用品[7]。醫院應常規做好應急醫務人員培訓和儲備工作，形成良好的應急人員調度體系，確保醫院各項診療工作的常態化運行[8]。在醫院感染科督導老師的指導下，護理團隊對蒙醫醫院70 余名醫護工作人員進行培訓，培訓內容包括穿脫防護服標準化流程，鼻拭子、咽拭子標準化采集方法和流程等，建立常態化培訓機制，強化個人防護、感控制度、應急處置等[9]。護理部主任每日對病區進行巡查，現場督導，保障病區疫情防控措施落實到位。每日責任護士需采集所有病人及家屬鼻咽拭子。

病人管理中，要求新入院病人及陪護人員須持48 h 內核酸陰性結果；全面禁止住院探視，謝絕親朋好友來院探望；所有病區實行嚴格的24 h 出入管控。非必要不陪護，住院過程中確需陪護時，1 例病人只許有1名固定陪護人員，陪護人員隨病人一同進入病房，接受封閉管理；病人及陪護人員不允許隨意出入病區，不允許串訪其他住院病房。

2.4 院前與院內急救一體化 院前與院內一體化急救護理是一種通過院前開展有效急救措施，并將院前急救與院內急救進行高效銜接的急救護理模式，能夠為病人院內急救爭取救治時間，利于改善病人預后[10-11]。院前與院內一體化救治能夠將科學、有效的管理流程與急救工作人員的救護技能有效結合[12]，以達到急救效果最大化，對病人的臨床預后及臨床搶救成功率有重要意義。

本次救援中，急診護理團隊以最快速度成立院前“120”急救小組和院內急救小組，其中，院前“120”急救小組人員包括1 名外科醫生、1 名急診科護士以及1 名蒙醫；院內急救小組人員包括1 名外科醫生、1 名內科醫生、2 名急診科護士。小組落實責任制，專業互補、分工明確。具體流程：①出診指導：院前“120”急救小組值班護士在接到指揮中心調度后，首先記錄出診地點以及病人基本情況，然后立即通知小組出診人員，出診人員采取二級防護，準備相關搶救應急藥物及用物，出診途中與家屬聯系，核實病人病情并指導家屬采取初步救治措施；同時與家屬確認事發地點，以合理規劃路線，減少延誤時間[13]。②現場救治：根據病人病情采取相應的急救措施，蒙醫負責與當地蒙古族人員交流，醫生進行病史采集以及病情評估，護士協助完成心電監護、吸氧，必要時開放靜脈通路。③途中轉運：需保證病人基礎生命支持，并向院內急救小組匯報基本情況，提前做好充足準備。在院前急救分診環節，應對“絕對緊急”和“相對緊急”加以區分，更科學地判斷病人在指定時間內需要的治療與處置資源[14]。④院內急救：抵達醫院后，院前“120”急救小組與院內急救小組做好對接工作，院內急救小組醫生及護士開始進行搶救治療工作，并及時聯系CT、超聲、檢驗、手術以及病房醫務人員，及時開辟綠色通道；若情況緊急或者人力資源短缺，院前“120”急救小組人員也可參與院內急救工作。

2.5 手供一體化 受醫院日常醫療工作性質影響，額濟納旗蒙醫醫院手術室關閉多年，手術組成員需對手術室區域進行規劃和重新布局，連夜清理、消毒等，以保障能在第一時間順利開展手術。由于手術室區域面積有限，首要工作是對手術區域進行劃分，非限制區設置更衣室、休息室、換鞋區、洗滌間；半限制區設置無菌庫房、刷手區、器械清洗區、消毒區；限制區設置1 間手術間和1 間分娩室，縮短了手術室和分娩室間的距離，為緊急情況下產婦需進行剖宮產開辟了綠色通道，提高了產婦以及胎兒救治效率。為滿足手術間空氣消毒要求，在手術間配備紫外線燈和空氣消毒機，做好空氣消毒登記。除手術區域的規劃外，手術組成員還建章立制，制訂更衣流程、免刷手流程、洗手/巡回護士工作流程、疑似新型冠狀病毒肺炎病人手術流程等，使手術室工作更加制度化、規范化，確保手術安全、有條不紊地開展。

此外，手術室實施手供一體化管理，承擔全院消毒供應工作，包括器械清洗、打包、滅菌。手術室護士兼供應室工作人員工作。消毒間配置一臺小型滅菌器、封邊機、蒸餾水制作儀器，能夠滿足基本的物品打包和滅菌要求。消毒間進行分區管理，劃分待消區和滅菌區，滅菌人員對無菌物品進行詳細記錄和追蹤，保證滅菌物品合格。

2.6 圍產期一體化 圍產期一體化管理模式強調全程管理，不僅局限于多學科會診的產前咨詢，還覆蓋了孕期、分娩、產后一系列服務以及管理過程，逐步提高了孕產婦系統管理率[15]。圍生期護理團隊包括2 名婦產科醫生、1 名兒科醫生、1 名助產士、1 名婦產科專科護士以及2 名新生兒科護士。

根據產婦不同分娩進程，助產士采取個性化分娩方案，精準進行產程管理，傳授前沿分娩技術，開展新生兒早期基本保健(EENC)及適度保護會陰技術，結合豐富的臨床經驗，傳幫帶當地婦產科醫生，使他們學有所獲。分娩結束后，產科護士需承擔全部孕產婦的產后護理工作，包括新生兒疫苗接種、產婦乳房護理、會陰護理、飲食指導、母乳喂養指導、監測新生兒膽紅素、產婦的活動指導等；實施“早吸吮，早接觸，早開奶”不僅能增進母嬰感情，而且能促進母親子宮收縮；當地醫院無孕婦學校，故產科護士建立產后答疑解惑微信群，線上科普母乳喂養知識，講述了解寶寶身心的技巧等。

針對1 名35 周的早產兒，肺部發育不成熟，出生后生命體征不穩定，面對缺醫少藥、缺血制品，新生兒科2 名護士利用專業知識，在現有條件下給予患兒積極處置。由于該患兒后期發生嚴重并發癥可能性大，且目前新生兒病房設施不完善等，征得家長同意后轉巴彥淖爾臨河區人民醫院，與接診醫院和航空公司溝通，共同制定并實施轉運方案。轉運前兒科護士配合醫生充分評估患兒病情，采用STABLE（sugar and safe care, temperature, airway, blood pressure, lab work,emotion support）模式在轉運前對患兒進行干預，盡可能在地面完成必要的醫療和護理操作，使患兒病情達到相對穩定狀態，減少飛行中操作頻次[16]。

3 工作量匯總

整建制接管蒙醫醫院的23 d 中，病區共收治病人51 例，出院48 例，累計出現病危病重82 例次，搶救2例，死亡3 例；采集所有病人及家屬鼻咽拭子共計703人次；手術室團隊共配合完成27 例手術，占額濟納旗全年手術量的1/5；共消毒手術器械、分娩產包、換藥碗等60 次；院前急救出診107 次；行駛里程6 002 km；院內急救接診病人734 例，搶救83 例；婦兒團隊共接生16 名嬰兒，產前檢查100 次，胎心監護130 次，新生兒復蘇2 次。工作得到病人及社會認可。

4 討論

整建制接管模式由同一醫院派出工作人員，工作理念、工作習慣相近，人員相互了解，醫護配合更加密切；攜帶醫療救治防護物資及醫療設備，有利于解決受援醫院病區人力、資源短缺情況；因醫療隊負責接管病區整體醫療護理工作，援助醫院責任感增強，醫療設備后方援助及時，且同一團隊同一目標，對治療方案理解執行力強[5]。

國家衛生健康委員會根據內蒙古疫情發展情況以及額濟納旗醫療資源能力綜合考慮，迅速調撥國家緊急醫學救援隊支援滯留大量短期游客的偏遠地區的抗疫工作，擔負起日常醫療工作，托底接管，這不同于以往整建制接管新型冠狀病毒肺炎疫情定點醫院醫治新型冠狀病毒肺炎病人，此次國家緊急醫學救援隊（山西）整建制接管額濟納旗蒙醫醫院是一個新創舉，該舉措靈活、機動、因地制宜地發揮國家緊急醫學救援隊優勢，體現了建立國家緊急醫學救援隊制度的合理性、迫切性、前瞻性。

國家緊急醫學救援隊（山西）護理團隊在額濟納旗蒙醫醫院實施的“四位一體”護理管理模式，以“隊內快速反應，部門間無縫對接”為原則，將病區護理、急救護理、手術室護理以及圍生期護理有機結合，快速形成一套護理管理架構，基本滿足了當地醫院醫療運行。從組建團隊到建章立制，團隊分工明確且目標統一，充分發揮每名護士的專業特長，互相彌補，以病人為中心，根據病情提供全流程專業、優質的護理服務，能夠滿足特殊情況下臨時組建二級醫院的任務安排。但期間也遇到一些問題，如漢蒙兩族之間的風俗習慣以及語言交流存在障礙，給護理工作造成一定影響等。提示，今后整建制接管過程中，護理工作要重視地域差異性。管理者也要不斷總結經驗，不斷完善、改進，加強隊伍急救知識儲備以及應急能力，豐富國家緊急醫學救援隊應急救援體系，進一步滿足當地群眾的日常診療需求，為健康保駕護航。