應用STSF導管高功率消融模式治療老年陣發性房顫的臨床療效

孫少喜 譚文亮 黎鎮賜 吳天源

廣州市第一人民醫院心內科 (廣州 510180)

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常之一，隨著我國人口老齡化的到來，其發病率呈上升趨勢，老年人群是房顫患者的高發人群[1]。對于抗心律失常藥物(antiarrhythmic drugs，AAD)治療難以控制或不愿長期服用藥物的癥狀性陣發性房顫患者，導管射頻消融是一種有效的治療方式，可顯著提高生活質量[2]。56孔冷鹽水(ThermoCool SmartTouch SurroundFlow，STSF)壓力導管為一種新型壓力感知導管，相較于6孔冷鹽水(ThermoCool SmartTouch，ST)壓力導管，其頭端為56孔多孔灌注系統，能在消融時產生更均勻的冷卻和允許使用更高的功率進行消融[3]。目前國內關于老年陣發性房顫患者使用STSF導管高功率消融模式的文獻尚未見報道，本研究擬總結我院應用STSF導管高功率消融模式治療此類患者的有效性和圍手術期安全性，旨在為臨床治療提供更多的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月—2021年6月廣州市第一人民醫院使用STSF導管高功率模式行射頻消融治療的老年陣發性房顫患者68例(STSF組)，匹配同期年齡、性別、左房直徑、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)無差異且使用ST導管消融的老年房顫患者76例(ST組)。排除標準：①年齡<60歲；②可逆性原因如甲亢、電解質紊亂、感染、過量飲酒所致房顫；③既往曾行射頻消融術或冷凍消融術史；④左房內血栓。所有患者及家屬在術前均簽署知情同意書。

1.2 術前準備及導管放置

所有患者術前常規抗凝治療并在術前一天或當日經食管超聲心動圖排除左房內血栓。穿刺左鎖骨下靜脈放置6F十極冠狀竇電極，兩次穿刺房間隔送入2根Swartz L1鞘管至左房，強生三維Carto 3.0系統指導下，Pentary導管行左房建模及標測肺靜脈電位，STSF或ST導管行左右側肺靜脈大環隔離(pulmonary vein isolation，PVI)。術中房間隔穿刺成功后即刻給予首劑肝素100 U/kg，隨后追加肝素1 000 U/h，維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)300～350 ms。

1.3 導管消融

術中持續給予芬太尼泵入止痛，所有患者均在Carto 3.0系統Visita模塊及消融指數(ablation index，AI)指導下行逐點量化消融，消融點間距3～4 mm，壓力控制在5～15 g，設置前壁AI目標值500，后壁350～400，頂部450，底部420；STSF導管全程采用45 W高功率模式，鹽水灌注速度為15 mL/min；ST導管全程使用35 W功率，鹽水灌注速度為25 mL/min。

1.4 圍手術期并發癥定義

根據指南推薦對房顫消融圍手術期相關并發癥進行定義[4]。包括一般并發癥：感染、敗血癥、心肌梗死、心衰；導管消融相關并發癥：氣體爆破(steam pops，SP)、心臟穿孔、心包積液、心包填塞、膈神經損傷、卒中、短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)、食道損傷、心房食管瘺；穿刺并發癥：假性動脈瘤，動靜脈內瘺，血腫，出血。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 入選患者臨床特征

139例接受射頻消融治療的老年陣發性房顫患者，根據使用消融導管類別分為STSF組(68例)和ST組(71例)。入選患者平均年齡為(68.8±4.6)歲(60～79歲)，男性占比57.6%。消融前首次房顫發作的中位起病時間為15個月(1～40個月)。其中合并高血壓占比67.6%，冠心病20.1%，腦卒中5.0%，糖尿病13.7%，睡眠呼吸障礙8.6%，15.1%的患者有吸煙史?？傮w而言，2組患者基線資料無差異，見表1。

表1 2組患者基線資料

續表

2.2 消融結果

所有患者均完成了環肺靜脈電隔離，成功率為100%，單圈隔離成功率、X線透視時間在2組間無差異(P>0.05)，STSF組消融時導管平均壓力為(9.7±2.7)g，ST組為(9.2±2.2)g，2組間比較亦無統計學差異。與ST組比較，STSF組手術及消融時間縮短(P<0.05)，STSF組術中鹽水灌注量(406.5±46.3)mL, ST組鹽水灌注量(729.2±106.1)mL(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者消融結果

2.3 圍手術期并發癥

2組圍手術期并發癥率均較低(2.9% vs 3.9%，P=0.39)。STSF組2例術中發生SP，但未引起心包填塞；ST組有2例術后出現心衰，利尿后好轉，1例出現持續性胸痛，胃鏡提示食道糜爛，予流質飲食及PPI治療后恢復。2組間均未發生卒中、心房食道瘺等嚴重并發癥。

3 討 論

本研究探討了應用STSF導管高功率消融模式治療老年陣發性房顫患者的有效性和圍手術期安全性。研究發現，在所有患者均完成環肺靜脈情況下，對比ST導管常規功率組消融，STSF高功率消融模式行PVI時，手術及消融時間明顯縮短，灌注量更低，2組主要不良事件發生率均較低，無卒中、心房食道瘺等嚴重并發癥。

與傳統鹽水灌注導管相比，壓力導管通過頭端安裝的精密彈簧來實時監測接觸壓力，有助于提高環肺靜脈隔離成功率[5- 6]。Berte等[3]同時證實了壓力導管高功率消融模式治療房顫的高效性，在消融指數指導下使用STSF導管對連續入選的174例房顫患者行PVI，高功率組80例，常規功率組94例，結果顯示，高功率組手術時間與消融時間相較常規功率組均明顯縮短。我們研究顯示，所有患者均成功實現PVI，STSF組與ST組相比，單圈隔離成功率及X線透視時間無明顯差異，但STSF組手術時間及消融時間均較ST組明顯減少，與國外報道一致。既往動物體內實驗亦證實，與常規功率相比，高功率導管消融產生的病灶寬度更大且病灶間的線性連接更好[7]，其次，當消融指數相同時，提高功率可以縮短達到消融指數所需的時間，較短的單個病變射頻時間也有利于導管的穩定貼靠，進而使得手術效率顯著提高[8]。

近期多項研究結果表明，對比常規藥物治療，導管消融可有效減少射血分數降低房顫患者的死亡率[9]，甚至可能對左室射血分數保留患者的死亡率亦有所降低[10]。老年房顫患者因同時合并其他心血管疾病，常伴心功能下降，因此，術中容量管理對此類患者顯得尤為重要。使用ST導管消融功率超過30 W時，為避免導管頭端焦痂形成，鹽水灌注流速需25 mL/min以上，而STSF導管即使使用45 W以上高功率，也僅需15 mL/min的鹽水灌注流速，手術時間縮短及單位時間內液體灌注減少，從而降低了術中液體灌注總量。Plenge 等[11]的最新研究結果以及我們的數據證實，使用STSF導管消融時，術中容量負荷的減少了約50%。本組研究中，ST導管消融組術后有2例患者出現心衰，而STSF導管組未發現上述現象，提示術中液體灌注減少可能對老年房顫患者有重要臨床意義。

導管消融相關并發癥是值得關注的問題，SMART-SF試驗[12]發布圍手術期主要不良事件發生率為2.5%(4/159)，其中心包填塞2例，TIA 1例，血栓栓塞1例。Chen等[13]報道使用50 W高功率在左房前壁消融時，目標AI值為550，SP發生率為3.3%(4/122)，而Yavin等[14]研究中，高功率短時程(45～50 W, 8～15 s)SP的發生率與常規組相似(0.07% vs 0.03%，P=0.18)，兩項研究均未發生心包積液。本研究中2組患者上述并發癥率均較低，與既往報道相近，所有患者均未出現心包填塞、心房食道瘺等嚴重不良事件，考慮是由于在適當消融指數下嚴格控制導管壓力，從而有效避免了過度消融。但限于本研究入選人群有限，安全性仍有待多中心大樣本研究進一步評估。

綜上所述，消融指數指導下STSF導管高功率模式行環肺靜脈電隔離對老年陣發性房顫患者是一種有價值的消融策略，在不增加圍手術風險情況下，能縮短手術和射頻時間，提高手術效率。但目前關于何種高功率數值為最優尚無定論，理想的功率設置有待深入研究。