云浮藥品專區改革前后兒童呼吸系統疾病住院費用影響因素及其應對策略

葉志瓊 張瑞輝

云浮市人民醫院，南方醫科大學附屬云浮醫院(云浮 527300)

全民醫療保障制度的實施，使兒童醫療保障越來越受到社會各界的關注[1]。隨著我國基本醫療保障制度改革的深化，新型農村合作醫療制度已逐步覆蓋農村兒童，城鎮居民醫保制度正逐漸納人城鎮兒童[2]?，F階段，城鄉兒童在一定程度上得到了醫療保障，加強了兒童這一生理弱勢群體全民醫療保障制度的實施，使兒童醫療保障越來越受到社會各界的關注[3]。醫療制度又與醫改政策密切相關。在醫療新政策國家藥品集中采購(group purchasing organizations,GPO)背景下，配合廣東“4+7”擴圍工作實施，云浮市實施“云浮專區”并政策執行GPO，為廣東其他欠發達地區對執行藥品專區政策的效果與社會效應進行分析及評估提供依據，本研究主要是針對地區內呼吸系統疾病患兒住院醫療費用，分析其執行國家藥品集中采購前后住院醫療費用的影響因素，比較其住院醫療費用的差異，分析醫療費用的影響因素，了解實際的醫療保障體制對兒童醫療費用的影響，為推進藥品及醫療保障改革提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集云浮市人民醫院2019年1月1日—2020年12月31日所有住院年齡為0～14歲呼吸系統疾病患兒的資料，均來源于該院醫療保險信息管理系統。其中共計1 368例作為本次研究對象。呼吸系統疾病包括肺炎、支氣管炎、哮喘和上呼吸道感染等疾病，收集患兒基本情況，就診信息及住院費用明細狀況，其中2019年1月1日—2019年12月31日為我市醫療單位實施GPO前；2020年1月1日—2020年12月31日為我市醫療單位實施GPD后。

1.2 調查方法

采用自我擬定的調查表，對患兒的個體因素(包括性別、年齡、住院日、入院情況和轉歸情況)、社會因素(家庭經濟人均收入、就診入院狀況)進行登記，其中家庭經濟條件按月平均收入(低于1 500元、1 500～3 000元和3 000元以上)分為低、中、高3個檔次。為分析患兒住院費用構成情況，比較我市實施藥品專區執行國家藥品集中采購前后呼吸系統疾病兒童住院醫療費用的差異，本研究將各醫療費用分為藥費、檢查費、治療費(包括吸氧、化驗、護理)、床位費和其他費用(飲食)5大類。

1.3 統計分析法

將Excel表格數據導入SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。因數據不完全符合正態分布，因此兩組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。采用多元逐步回方法分析住院費用的影響因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 住院費用概況

GPO前例均總住院費用4 872.38元。藥費合計1 722.56元，處于主導地位(35.35%)；檢查費1 492.57元(30.63%)占比排第2位，治療費元1 392.58元(28.11%)，占比排第3位；GPO后排序前三則為：治療費1 508.21(32.64%)、檢查費1 357.57元(29.38%)、藥費1 265.62(27.39%)。2019年底，云浮市響應國家政策，在取消藥品加成基礎上建立行政區域的藥品采購的“云浮專區”全面實施實行掛號費和診療費報銷，推行“4+7”藥品采購擴圍綜合改革(藥費降比超50%)。將醫改前后的數據進行比較，結果發現醫改之后，肺炎例均總住院費用減少1.78%；藥費顯著降低，降幅7.96%，見表1。

表1 國家藥品集中采購(GPO)前后兒童呼吸系統疾病住院醫療總費用情況比較

2.2 調查基本情況及住院單因素分析

研究調查符合入選條件病例1 368例，男女比例為1.35:1。患兒年齡和住院天數不服從正態分布，用中位數與四分位間距描述其集中趨勢和離散趨勢、患兒平均年齡3歲，平均住院天數為6天，城鄉醫?；颊? 288例，占比94.15%；95.83%患兒治療轉歸為好轉；58.36%患兒合并有其他疾??；81.22%患兒出入院診斷相符合；疾病分型呼吸系統疾病包括上呼吸道感染支氣管炎、肺炎和哮喘等疾病。住院季節以春冬兩季為多。不同因素對住院總費用的影響，見表2。

表2 兒童呼吸系統疾病住院患者一般情況及住院總費用單因素分析

2.3 兒童呼吸系統疾病住院患者住院總費用多因素分析

為進一步探討兒童呼吸系統疾病住院總費用的影響因素，以住院總費用為因變量，以單因素分析得出的年齡、住院天數、轉歸、有無合并癥、疾病分類、應用GPO藥物、入院分類等7因素為自變量，進行多元逐步回歸方式分析結果得出回歸方程，住院總費用公式(Y)=3 849.53-0.364年齡+0.383住院天數-0.366轉歸+0.493有無合并癥+0.367疾病分類-0.343應用GPO藥物+0.352入院分類，擬合優度R2=0.801，方差分析顯示F=623.341，P<0.001，該回歸方程有統計學意義。見表3、4。

表3 賦值表

表4 兒童呼吸系統疾病住院患者住院總費用多因素分析

3 討 論

呼吸系統疾病是最為常見的臨床疾病[4]。兒童由于機體尚未發育成熟，包括免疫功能在內的諸多生理功能相對低下，導致呼吸系統容易受到病毒、細菌、支原體、衣原體等致病微生物的侵襲[5]，也容易受到有害氣體、過敏原等吸入物的干擾，導致兒童呼吸系統疾病的發生率較高[6]。加之近年來的環境污染加重、人口流動增加、空氣質量下降等因素，兒童呼吸系統疾病發生率呈顯著上升趨勢。這類疾病不僅給患兒造成身心危害，還給家庭乃至社會造成了一定的經濟負擔和醫療資源負擔[7]。因此，兒童呼吸系統疾病的防治和保健工作的重要程度不言而喻[8]。

醫療制度與醫改政策密切相關，在醫療新政策藥品集中采購組織(GPO)背景下，為配合廣東“4+7”擴圍工作實施，云浮市實施“云浮專區”并政策執行GPO政策，為廣東其他欠發地區對執行藥品專區政策的效果與社會效應進行分析及評估提供理論和實踐依據[9]。本研究主要是針對地區內呼吸系統疾病患兒住院醫療費用，通過結合數據層次結構特征，使用多水平雙反應變量模型分析其執行國家藥品集中采購前后住院醫療費用的影響因素，比較其住院醫療費用的差異，分析醫療費用的影響因素，了解實際的醫療保障體制對兒童醫療費用的影響，為推進藥品及醫療保障改革的提供依據，從回歸方程計算結果顯示，年齡、住院天數、轉歸、有無合并癥、疾病分類、應用GPO藥物、入院分類與最終的住院費用相關，但影響程度不一(擬合優度R2=0.801，方差分析F=623.341，P<0.001)。

其中，年齡、轉歸和應用GPO藥物三項因素與主要費用呈負性相關(β=-0.364，-0.366，-0.343)。究其原因，年齡因素是由于患兒年齡越小，其機體免疫功能和呼吸系統發育越不完善，導致病情相對較重[10]，患兒年齡大則免疫功能和呼吸亦趨增強；轉歸因素是由于痊愈的患兒往往病情更容易得到控制，并發癥較少，而未愈甚至轉院的患兒，病情難以得到控制，接受的臨床干預也相對更多[11]，轉歸越快產生醫療費用則越低，有利于患者。

另外應用GPO藥物因素云浮在推行“4+7”及其擴圍建設藥品專區相應成果，目前，藥品集中帶量采購是國家創新藥品集中采購和使用機制的惠民新政策，從“4+7”擴圍(第一批)以來已執行到第四批，第五批帶量采購也積極進行中，前四批執行效果明顯，體現在一是降價上面，平均降價幅度較大，個別重大疾病用藥降價90%多，讓老百姓切切實實用上好藥，用得起好藥；二是效果體現在凈化醫藥行業生態環境上面，比如說用帶量采購來消除帶金銷售，通過醫保預付、醫院結余留用激勵，營造一個新的比較健康的利益機制，系統性改變了藥品流通領域的生態環境，讓企業能夠更加專注于產品研發、質量保障和技術創新；三是效果體現在對整個醫改全鏈條的影響上面，“4+7”試點作為醫改重要的關鍵改革措施，能夠有力促進醫保、醫藥跟醫療機構改革形成聯動。

住院天數、有無合并癥、疾病分類、入院分類四項因素與主要費用呈正性相關(β=0.383，0.493，0.367，0.352)；其中，住院天數越長，床位費、治療費、檢查費、藥費都會增加，導致最終住院費用水漲船高[12]；伴有合并癥的患者，對于合并癥控制的診療費用支出勢必會增加綜合住院費用[13]；疾病分類也與住院費用密切相關，哮喘的治療費用盡管根據文獻報道，與疾病發作頻率和程度密切相關，但總體而言以糖皮質激素類藥物為主，疾病也較為局限，住院費用相對較低，而肺炎?？蓪е氯戆Y狀和一系列并發癥，用藥除抗生素外，還需要相應對癥支持治療的措施和藥物，無疑增加了住院費用[14- 15]。入院分類因素中，常規住院患者的病情一般較急診或轉院患者輕，住院費用也相應減少。

綜上所述，提高患兒的轉歸，縮短平均住院日，做好藥品專區及集中采購工作可降低兒童呼吸系統疾病的住院費用。