股骨頸系統與空心加壓螺釘固定60歲以下患者股骨頸骨折的臨床效果對比

姜志圣 李振杰 張凱凱

濮陽市中醫醫院骨二科 (濮陽 457003)

股骨頸骨折(femoral neck fracture, FNFs)是骨科實踐中的常見損傷，會導致顯著的發病率和死亡率[1]。對于年輕人來說，股骨頸骨折通常是由高能量創傷引起的。其手術治療的目標是盡可能保留股骨頭，避免股骨頭壞死，達到骨愈合[2]。對于年輕患者，閉合復位內固定(closed reduction and internal fixation, CRIF)和切開復位內固定術(open reduction and internal fixation, ORIF)是目前最受認可的治療方案，但術后并發癥的發生率很高，如缺血性壞死(avascular necrosis, AVN)、骨折不愈合、股骨頸縮短。因此，骨科醫生必須選擇最有效的植入物來治療 FNFs。對于年輕成人，選擇的治療方法是 CRIF 或 ORIF 結合空心加壓螺釘(cannulated compression screw，CCS)或動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)[3]。松質拉力螺釘是臨床上使用最廣泛的螺釘，Pauwel I 型和大多數 Ⅱ 型骨折可以通過以倒三角形配置插入的三個平行的松質拉力螺釘有效地處理，進入或高于小轉子的水平。對于 Pauwel Ⅲ 型和高度粉碎的不穩定骨折模式，DHS提供更大的機械穩定性以抵抗產生的增加的剪切力，可代替松質螺釘[4]。FNS作為一種新的微創植入物，可動態固定 FNFs，帶有小側板的植入物可固定到股骨干，減少植入物的占地面積[5]。股骨頭的固定是通過鎖定在螺栓中的螺釘來實現的，以允許這些組件沿著骨板筒一起滑動以實現動態固定。這項回顧性比較研究的目的是評估股骨頸系統(femoral neck system, FNS)和CCS在年輕FNFs患者中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018年1月—2019年9月住院治療的100例FNFs患者，均具有完整的隨訪記錄。根據內固定方式不同，分為觀察組和對照組，其中接受FNS治療組(觀察組)50例，男23例，女27例，年齡35～60(50.41±8.63)歲，體質量指數(body mass index,BMI)(23.35±1.13)kg/m2；接受CCS治療組(對照組)50例，男24例，女26例，年齡35～60(50.85±9.12)歲，BMI(23.86±1.16)kg/m2；2組性別、年齡、BMI、Garden分型和Pauwel分型對比，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 2組股骨頸骨折患者的基線特征(n=50)

納入標準：①接受 FNS 或 CCS 治療且隨訪至少 6 個月的FNFs 患者；②年齡<60歲患者；③臨床資料完整者。

排除標準：具有血液病或出血傾向的患者。

1.2 方法

FNS組 患肢輕微外展內旋。在大轉子下做一個大約 5 cm 的縱向切口，暴露股骨外側表面以獲得滿意的硬件放置。首先，插入了一根防旋轉線來固定骨折。插入第二根導絲作為中心導絲，使用 130°導向器。通過 X 射線確認導絲的正確位置。使用直接測量裝置來確定長度并選擇合適的植入物。然后，將植入物通過中央導絲插入預先擴孔的孔中。接下來，為防旋轉螺釘鉆了一個孔并將其插入。通過逆時針旋轉插入螺釘來施加碎片間壓縮。在壓縮過程中使用 X 射線監測植入物位置。最后，附上保護套并為鎖定螺釘鉆一個孔并將其插入。

CCS組 在C臂透視下，以三角形結構沿股骨頸縱軸將三個平行導針插入股骨頭內。導銷到位后，旋入三個空心螺釘，注意螺釘位置不要低于小轉子，以減少應力集中。遠端螺紋應完全穿過骨折線。螺釘頂部應為 5～10 mm，在股骨頭軟骨下方，螺釘應盡可能靠近皮質。

1.3 觀察指標

根據內固定方式不同，分為CCS組和股骨頸系統FNS組，比較2組患者的術后并發癥、圍手術期特征；并在手術前和手術后1年使用Harris髖關節評分(Harris Hip Score, HHS)評估關節功能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期特征比較

觀察組的手術時間更長，圍手術期出血量更多(P<0.05)；2組術前術后HHSs均無統計學差異(P>0.05)，但術后觀察組略高于對照組；觀察組的骨愈合時間低于對照組，且觀察組股骨頸短縮程度也低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 2組患者圍手術期特征比較(n=50)

2.2 術后并發癥比較

2組患者的骨折不愈合和股骨頭壞死發生率均無統計學差異(P>0.05)；觀察組的股骨頸短縮和螺釘切除發生率以及總發生率均低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 2組患者術后并發癥比較n=50，n(%)

2.3 固定后X光片

圖1為股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)患者FNS術后X光片，圖2為股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)患者CCS術后X光片(圖1、2)。

圖1

圖2

3 討 論

對于年輕的FNFs患者，骨折復位內固定是最為廣泛接受的治療方法，但術后仍存在高概率的股骨頭壞死、骨折不愈合、股骨頸短縮[6]。最近推出的植入物 FNS是為 FNFs的動態固定而開發的。FNS 包括三部分：ARScrew、螺栓和板。該板提供角度穩定性(螺栓和ARScrew之間的固定角度)，集成螺栓和 ARScrew 提供旋轉穩定性。Stoffel等人[7]與在尸體模型中固定 FNFs的既定方法相比，評估了 FNS的生物力學性能。他們得出結論，與 CCS 相比，FNS 顯示出顯著更高的整體結構穩定性，并且在臨床相關的參數方面，FNS 和 DHS 系統之間沒有觀察到顯著差異。Schopper等人[8]評估了 FNS 與 Hansson Pin System (Hansson Pins)的生物力學性能。研究表明，FNS 可以被認為是 Hansson Pin System 的有效替代方案，用于治療 Pauwels Ⅱ FNFs，因為它具有出色的抗內翻變形能力，并且對種植體植入的變化不那么敏感。根據以往的研究，我們可以得出結論，FNS 可以提供與 DHS 相似的效果，實現牢固和穩定的固定，并防止術后髖關節內翻[9]。在 CCS 中，三個空心螺釘對骨折施加壓力并促進骨折愈合。其在股骨頸中所占的面積相對較小，對股骨頭和頸部血流的干擾較小。三角形分布可以形成三維骨骼和骨組織，減少股骨頭旋轉的壓力，增強術中和術后骨折端之間的壓力，促進骨折愈合[10]。但是，三個空心螺釘之間沒有相關性，螺釘位置容易受到外科醫生主觀和客觀因素的影響。因此，其抵抗垂直剪切和扭轉的能力較差，可能導致骨折端松動移位、股骨頭壞死不愈合、股骨頸縮短等[11]。

一項生物力學研究表明，FNS 和 DHS 在骨折固定參數循環失敗和股骨頸縮短方面顯示出相似的結果。 這些裝置可以控制骨折部位的塌陷，從而增加對重塑的刺激。對于移位或不穩定的斷裂模式，DHS 或 FNS 提供更大的機械穩定性以抵抗產生的增加的剪切力[12]。先前的研究表明，FNFs 患者 CCS 治療后股骨頸縮短甚至可能導致髖關節功能障礙。Weil等人[13]證實FNFs的減少質量對術后股骨頸縮短的發生有直接影響。骨質疏松癥會導致骨折部位的固定抓地力和抗壓力能力下降，從而導致穩定性下降和股骨頸縮短的可能性增加。在我們的研究中，觀察組的骨愈合時間低于對照組，且股骨頸短縮程度也明顯低于對照組，這可能與 FNS 更好的機械穩定性有關。之前研究還提示，不平行且廣泛分布的螺釘軌跡可能會干擾骨折愈合過程中骨質疏松股骨頸的縮短，導致螺釘可能從股骨頭上切下[14]。然而，由于鋼板和螺釘的鎖定機制，FNS組中沒有螺釘切除的患者。本次研究中，CCS組和FNS組均取得了較為滿意的功能，2組術后HHSs差異無統計學意義。我們旨在分析兩種種植體(CCS 和滑動 DHS)的臨床結果，并得出結論，就 HHSs 而言，兩種不同類型的內固定可以實現相似的臨床結果[15- 16]。 影響FNFs固定后臨床結果的因素主要取決于患者的病情、骨折移位的程度、內固定的充分性和手術復位的質量。在我們的研究中，觀察組的手術時間和出血量均大于對照組(P<0.05)，這可能與手術器械和熟練程度有關。因此，熟練使用FNS對縮短手術時間非常重要。根據外科醫生的經驗，FNS 在對骨折部位施加壓力方面明顯優于CCS。

本研究還存在一些局限性：①由于FNS臨床應用時間較短，本研究納入的病例數較少； ②本研究只比較了FNS組和CCS組，如果同時比較DHS組和FNS組，結果可能更有說服力。

綜上所述，FNS 具有優異的生物力學性能，并顯示出更高的整體結構穩定性。年輕的FNFs患者可通過 CCS 或 FNS 治療獲得滿意的臨床結果。術后股骨頭壞死和骨不連的概率無顯著差異，FNS組股骨頸縮短和螺釘切除的發生率顯著低于CCS組。