左卡尼汀聯合生脈注射液對維持性血液透析低血壓心臟功能的影響

龔廷信

南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院(南陽 473000)

維持性血液透析是臨床常用的腎臟替代療法，延長許多終末期腎病患者的生命，但可能導致患者發生透析低血壓及心功能不全等并發癥，影響患者透析質量[1- 2]。常規對癥支持治療對于維持性血液透析患者低血壓及慢性心功能不全改善效果并不理想。左卡尼汀是機體能量代謝必須營養素，其可輔助類脂類代謝，加速氧化分解機體長鏈脂肪酸，抑制糖酵解功能，減少有毒物質在心肌細胞的堆積，改善患者心功能[3]。生脈注射液是由麥冬、紅參、北五味子組成的中藥注射制劑，在急性心肌梗死、感染性休克等均有應用[4- 5]。目前，左卡尼汀、生脈注射液在冠心病心律失常、心肌病等應用廣泛，但在透析低血壓患者心功能的影響報道罕見。為此，本研究以120例維持性血液透析反復低血壓患者作為研究對象，探討左卡尼汀聯合生脈注射液對患者心功能和低血壓改善效果，為臨床合理用藥提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年1月—2020年2月收治的維持性血液透析反復低血壓患者120例，所有患者近期血壓控制滿意，排除嚴重心腦血管疾病、感染、貧血、凝血功能障礙等患者。120例患者采用隨機數字表法隨機分為對照組(n=40)、左卡尼汀組(n=40)和聯合組(n=40)。對照組男26例，女14例；年齡47～70歲，平均年齡(56.17±5.36)歲；透析時間9～20月，平均透析時間(14.65±3.12)月；原發病：高血壓腎病11例、糖尿病腎病13例、慢性腎小球腎炎11例、其他5例。左卡尼汀組男24例，女16例；年齡 45～72歲，平均年齡(56.37±5.19)歲；透析時間9～21月，平均透析時間(14.72±3.08)月；原發病：高血壓腎病13例、糖尿病腎病13例、慢性腎小球腎炎10例、其他4例。聯合組男26例，女14例；年齡47～71歲，平均年齡(56.13±5.30)歲；透析時間9～21月，平均透析時間(14.59±3.17)月；原發病：高血壓腎病12例、糖尿病腎病11例、慢性腎小球腎炎11例、其他6例。3組患者一般資料比較均無明顯差異(P>0.05)。本研究符合我院倫理委員會倫理學要求，所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均采用170G透析儀(日本Nipro公司)進行透析治療，血流速度250～350 mL/min，置換液速度30～42 L/次，透析時長4～5 h/次，透析頻率1次/2 d，溫度維持在36 ℃。對照組對低血壓采取常規治療，即：降低血流量或超濾量、補充0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20056626，規格：100 mL)、靜脈滴注50%葡萄糖注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020039，規格：20 mL:10 g)。左卡尼汀組在常規治療的基礎上，于透析結束時靜脈滴注1.0 g左卡尼汀注射液(回音必集團撫州制藥有限公司，國藥準字H20113065，規格：5 mL:1 g)。聯合組在左卡尼汀組的基礎上靜脈滴注40 mL生脈注射液(山西太行藥業股份有限公司，國藥準字Z14020812，規格：10 mL)+250 mL 0.9%氯化鈉注射液。3組均治療4周。

1.3 觀察指標

(1)低血壓發生率：采用自制數據收集表收集三組患者治療結束后發生低血壓情況，低血壓定義為透析時收縮壓低于100 mmHg或較透析前血壓下降30%，伴有頭暈、惡心、打哈欠、出汗、乏力、黑朦、肌肉痙攣等臨床癥狀[6]。(2)血壓指標：收集所有患者治療前后的透析前、透析中及透析后收縮壓、平均動脈壓變化情況，其中平均動脈壓=(收縮壓+舒張壓×2)/3。所有高血壓患者在血壓指標測定當天均未服用降壓藥物。(3)心肌酶譜和心肌梗死定量指標：所有患者均于治療前、治療4周后空腹采血5 mL，3 000 r/min離心5 min得上清液，采用德國ADVIA Centaur CP全自動生化分析儀測定谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶等心肌酶譜指標水平以及肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶MB同工酶等心肌梗死定量指標水平。所有操作均由我院檢驗科嚴格按照說明書進行。(4)超聲心動圖指標：所有患者治療前、治療4周后實施超聲心動圖，收集患者左室射血分數、肺動脈收縮壓、右室壁舒張末期厚度、右室舒張末期內徑、左室舒張末期內徑、右室收縮末期面積、右室舒張末期面積情況。(5)不良反應情況：采用自制數據收集表收集3組治療過程中口干、胃腸道反應、肝腎功能異常、心電圖異常等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0。采用F檢驗分析血壓指標、心肌酶譜等計量資料的差異，采用χ2檢驗分析低血壓發生率、不良反應發生率等計數資料差異，采用LSD-t檢驗進行組內治療前后兩兩比較，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組治療后低血壓發生率

對照組治療后共有29例發生低血壓，發生率為72.50%(29/40)；左卡尼汀組共有15例發生低血壓，發生率為37.50%(15/40)；聯合組共有6例發生低血壓，發生率為15.00%(6/40)。聯合組低血壓發生率低于對照組和左卡尼汀組，組間比較有差異(χ2=27.634，P<0.001)。

2.2 3組治療前后血壓指標變化情況

聯合組治療后透析中最低收縮壓、透析中平均動脈壓、透析后收縮壓、透析后平均動脈壓均高于對照組和左卡尼汀組，組間比較有差異(P<0.05)，見表1。

表1 3組治療前后血壓指標變化情況

2.3 3組治療前后心肌酶譜和心肌梗死定量指標變化情況

聯合組治療后心肌譜酶、心肌梗死定量指標均低于對照組及左卡尼汀組，組間比較有差異(P<0.05)，見表2。

表2 3組治療前后心肌酶譜和心肌梗死定量指標變化情況

2.4 3組治療前后超聲心動圖指標變化情況

3組治療前后肺動脈收縮壓、右室壁舒張末期厚度、右室舒張末期內徑、左室舒張末期內徑、右室收縮末期面積、右室舒張末期面積差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組治療后左室射血分數高于對照組和左卡尼汀組，組間比較有差異(P<0.05)，見表3。

表3 3組治療前后超聲心動圖指標變化情況

2.5 3組治療過程中不良反應情況

3組治療過程中不良反應輕微，對照組共有6例發生不良反應，其中2例胃腸道反應，1例口干，3例谷草轉氨酶輕度升高，不良反應發生率為15.00%(6/40)；左卡尼汀組共有4例發生不良反應，其中1例胃腸道反應，3例谷草轉氨酶輕度升高，不良反應發生率為10.00%(4/40)；聯合組共有4例發生不良反應，其中3例胃腸道反應，1例谷草轉氨酶輕度升高，不良反應發生率為10.00%(4/40)；3組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.647，P=0.724)。

3 討 論

維持性血液透析是臨床常用于治療終末期腎疾病的有效手段，延續許多患者的生命，但也可能伴發反復低血壓和心功能不全等并發癥，影響治療效果。現有研究表明，透析血容量過度減少、自主神經和交感神經紊亂是導致維持性血液透析患者發生反復低血壓的主要原因[7- 8]。相關研究發現，終末期腎病患者透析前收縮壓<109.5 mmHg可能增加維持性血液透析患者的死亡風險[9]。為此，尋找改善維持性透析發生反復低血壓的方法對提高終末期腎病患者預后效果具有積極意義。

左卡尼汀屬于水溶性胺化合物，主要在肝臟和腎臟合成，其可以輔助機體類脂類代謝，將長鏈脂肪酸轉運至線粒體內，增加其氧化分解，清除氧自由基及毒性脂肪酸產物，為心肌細胞提供更多的能量，同時保護心肌細胞[10- 11]。相關研究表明，維持性血液透析可以清除終末期腎病患者70%～75%的左卡尼汀，加之患者食物攝入和腎臟分泌左卡尼汀減少，使患者處于左卡尼汀明顯缺乏狀態，進而導致脂酰-CoA氧合減少，細胞膜獲能降低，膜結構改變，最終導致血管壁反應性下降而發生反復低血壓[12]。本研究中，左卡尼汀組治療后低血壓發生率為37.5%(15/40)，遠低于對照組的72.50%(29/40)，且心肌酶譜指標、心肌梗死定量指標及左室射血分數改善程度均較好。表明，維持性血液透析后靜脈滴注左卡尼汀能有效降低低血壓發生風險，可能是患者維持性血液透析后靜脈滴注左卡尼汀可迅速補充機體左卡尼汀，改善心肌細胞能量代謝，進而改善左室射血分數，提高心功能，糾正低血壓。

生脈注射液是由麥冬、紅參、北五味子組成的中藥注射制劑，具有益氣養陰，復脈固脫的作用，其可通過維持性血液透析濾器，透析過程中清除率較低[13- 15]。現有研究表明，生脈注射液可雙向調節血壓，能有效增強心肌收縮力及左室射血分數，改善心、腦、肝、脾等缺血缺氧狀態，糾正低血壓[16]。目前，生脈注射液多用于冠心病、心肌梗死、擴張型心肌病等心血管疾病，具有良好療效。本研究中，聯合組采用左卡尼汀聯合生脈注射液進行治療，發現低血壓發生率為15.00%(6/40)，遠低于對照組和左卡尼汀組。左卡尼汀聯合生脈注射液可以降低維持性血液透析患者低血壓的發生。另外，聯合組治療后透析中最低收縮壓、透析中平均動脈壓、透析后收縮壓、透析后平均動脈壓及左室射血分數均高于對照組和左卡尼汀組，而心肌酶譜指標、心肌梗死定量指標均較低。表明左卡尼汀聯合生脈注射液可以更好地改善維持性血液透析患者的血壓狀態，保護心臟功能，可能是生脈注射液與左卡尼汀具有協同作用，增加心肌細胞供能及氧自由基清除能力，提高心肌收縮力，進而改善左室射血分數，減少脂酰-CoA堆積，提高血管反應性，最終糾正低血壓。此外，本研究發現3組不良反應發生率無明顯差異，表明三種方法均具有較高的安全性。為此，筆者建議臨床醫生要加強維持性血液透析患者的血壓監測，發現低血壓患者要及時采取常規措施糾正低血壓的同時加用左卡尼汀和(或)生脈注射液可更好的降低低血壓發生風險，改善患者預后效果。

綜上所述，左卡尼汀聯合生脈注射液可降低維持性血液透析患者低血壓的發生率，提高患者左室射血分數，降低心肌酶譜指標、心肌梗死定量指標水平，具有較好的療效及安全性。