基于緊密型醫聯體醫療質量同質化的遠程醫學平臺設計與實踐*

譚紹峰 王 賓 王宏志 趙曉軒

(北京市平谷區醫院 北京 101200) (首都醫科大學附屬北京友誼醫院北京 100050) (北京市平谷區醫院 北京 101200)

1 引言

2015年國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出“通過組建醫療聯合體、對口支援多種形式，提升基層醫療衛生服務能力”[1]。在此政策的指引下北京市平谷區政府、北京市醫院管理局與首都醫科大學附屬北京友誼醫院(以下簡稱友誼醫院)于2016年4月8日正式簽訂協議，委托友誼醫院對北京市平谷區醫院(以下簡稱平谷醫院)以“區辦市管”模式進行管理，共同打造緊密型醫聯體，提高區域醫療服務水平與質量[2]。為實現上述目標友誼醫院和平谷醫院提出“兩院一科”的建設理念，即通過學科專業的深度融合推動兩個院區的管理能力和醫療質量達到同一水平、趨向同質，最終實現管理和醫療同質化。為進一步推進“兩院一科”工作，利用信息技術提升優質醫療資源的服務覆蓋范圍，提升整個區域的醫療服務水平與質量[2]，通過信息技術手段消除時空距離，讓“信息流”代替“人流”，提高交流效率，降低交流成本，真正實現兩個院區從管理、醫療、教學、科研等方面深度融合，擬建設適用于緊密型醫聯體的遠程醫學平臺。

2 醫聯體遠程醫療現狀

同質化是醫聯體建設的核心，醫療技術和醫療管理是醫療同質化的核心[3]。醫療技術包括醫學思維和醫療技術兩個層面，醫學思維主要指疾病診斷治療思路，醫療技術主要指疾病治療過程中的實操能力，醫療管理主要指醫院行政職能部門的醫療管理方法和制度規范。只有實現基層醫院和三甲醫院醫療質量同質化，提升基層醫療機構的醫療服務能力，才能徹底解決基層優質醫療資源短缺問題。遠程醫學平臺是推動醫聯體資源利用和信息共享的重要方式之一，主要應用于醫院之間資源整合、雙向轉診、網上預約、慢病隨訪、遠程會診、遠程教學和培訓等方面[4]。有調查報告顯示，在遠程醫療業務中，以服務患者為核心的多學科會診和臨床診斷業務是遠程醫療服務的主體，分別占遠程會診活動的31.3%和32.06%。而以提升醫生技術水平為目的的遠程教育占比僅為19.08%[5]。目前大部分醫院的遠程醫療業務主體仍是以服務患者的“輸血”為主，而以面向醫生醫療技術提升的“造血”業務占比相對較低且形式單一。此外遠程醫療服務基本在院級層面開展，科室級的遠程醫療活動案例較少[6-9]，這對于提升基層醫療機構醫療服務能力、實現醫聯體間的醫療質量同質化起到的實際作用有限[4]。

3 需求分析

3.1 科室級

遠程醫學平臺建設和應用的重點是將遠程醫學平臺作為工具融入雙方醫務人員日常工作中，盡可能方便醫務人員使用。因此科室級的遠程醫學業務是遠程醫學平臺需求的核心，是“兩院一科”和醫療質量同質化的主要實踐手段，主要包括以下6類業務應用：遠程學科專業會議或培訓，該類業務以提升醫生的醫學思維能力為主要目標；遠程學科級交接班，該類業務以提升臨床醫生的醫學思維能力為主要目標，職能管理部門同樣有遠程交接班的業務需求，主要目的是提升醫療管理水平；遠程學科病例討論或會診，該類業務以提升醫生的醫學思維能力為主，此處會診僅指面向醫生的內部學科會診，不直接面向患者；遠程專科查房，該類業務重點是通過觀摩友誼醫院的主任查房提升醫生的臨床醫學思維能力和醫療技術水平；遠程影像讀片，主要應用在放射科、病理科、超聲科、心電圖等影像類科室，重點是提升影像醫師的醫學思維能力；遠程手術指導，是遠程醫療業務的技術難點，以提升醫生的醫療技術水平為目標。

3.2 院級

院級遠程醫學業務是指需要職能管理部門參與，且涉及多個臨床業務科室、需要院級層面統一協調管理的遠程醫療活動，是實現醫療管理同質化的主要方式。遠程會議，主要包括行政管理會議、學術會議、各類培訓等業務，以提升醫療管理水平、醫學思維能力和醫療技術水平為主要目標。多學科會診或病例討論，主要是針對疑難病例開展、多學科參與的多方聯合會診或病例討論，以提升醫學思維能力和醫療管理能力為主要目標。院際遠程會診，主要指面向患者的遠程專家會診，以滿足患者對高水平醫療資源需求和提升醫生醫學思維能力為主。

4 整體設計

4.1 概述

遠程醫學平臺整體設計以醫務人員作為主體服務對象，以醫療質量同質化作為建設目標，以科室級深度融合作為核心點。依據前期需求分析結果對遠程醫學平臺業務進行技術歸納分類，其中視音頻交互技術是遠程醫學業務的核心，見表1。

表1 遠程醫學業務技術分類

4.2 功能

4.2.1 視音頻交互 遠程醫學平臺的基礎功能，所有應用場景均會用到。為保證視音頻數據處理的效率和質量，采用遠程視音頻硬件終端。該終端要求支持1路高清視頻采集及輸出、1路外接視頻輸入及輸出、1路音頻輸入及輸出(支持5米范圍拾音和聲音降噪)、外置無線麥克風接入、無線網絡及有線網絡接入。在科室級應用中該設備直接部署在臨床科室醫生辦公室內，方便醫生按需使用。

4.2.2 桌面共享 以視音頻交互設備作為基礎，以計算機工作站桌面圖像作為1路視頻信號輸入。在使用時計算機工作站桌面圖像可實時傳輸到遠程視頻顯示設備，所有操作和數據處理均在本地計算機完成以保證數據處理效率。

4.2.3 儀器控制 主要通過軟件終端實現，輔以遠程視音頻硬件終端。遠程醫生通過軟件終端遠程控制本地機器人設備完成相應手術操作。

4.2.4 圖像傳輸 以軟件平臺為核心，輔以遠程視音頻硬件終端。軟件平臺的軟件終端支持醫學數字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM)數據格式圖像上傳和下載，支持在不同賬號同步調取本地圖像，且針對圖像的操作同步。

4.2.5 影像傳輸 采用遠程視音頻硬件終端實現，將內鏡、超聲、導管造影機等設備的動態影像通過轉接作為視音頻硬件終端的1路視頻輸入，遠程傳輸到友誼醫院相應專科。

4.2.6 手術示教與數據存儲 以軟件平臺為核心，支持軟件平臺和硬件終端的視音頻輸入與存儲、錄播與點播。

4.3 整體架構

遠程醫學平臺整體架構設計上包括接入層、平臺層、網絡層和應用層。接入層主要包括計算機工作站、醫療儀器、視音頻終端、移動終端等數據輸出和圖像采集設備，以及醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)、電子病歷(Electronic Medical Records,EMR)系統、影像存儲與傳輸系統(Pictures Archiving and Communication System，PACS)、檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)等。平臺層主要是通過多點控制單元(Multi Control Unit，MCU)、遠程醫療系統、網管平臺和系統集成平臺實現對各類軟硬件系統的融合和統一管理，以保證數據處理速度和質量以及平臺數據安全。網絡層主要是在保證網絡信息安全的前提下支持多類型網絡傳輸。應用層主要是實現各類業務應用需求，見圖1。

圖1 遠程醫學平臺系統架構

4.4 網絡

4.4.1 網絡架構設計 遠程醫學平臺分為友誼醫院、平谷醫院、社區衛生服務中心3個層級，與平谷區醫聯體分級診療體系相對應，同時支持與外埠對口支援醫院的遠程互聯互通。在網絡安全措施上，除常規防火墻等安全設備外還需要達到國家信息安全等級保護第3級要求，見圖2。

圖2 遠程醫學平臺網絡架構

4.4.2 網絡帶寬容量 單路雙向高清視音頻傳輸需網絡帶寬約為1M，按遠程業務同時開展不超8路計算，平谷醫院與友誼醫院間帶寬設計為10M專線方式連接。與區內社區衛生服務機構主要以區域衛生信息專網連接，與對口支援醫院主要以互聯網虛擬專用網絡(Virtual Private Network，VPN)進行連接。

4.5 運維管理體系

遠程醫學平臺是“兩院一科”工作的重要依托，有效的運維和管理能最大限度地發揮遠程醫學平臺作用。為此醫院設立遠程醫學中心統一負責全院的遠程醫學運維和管理工作，建立院級和科室級管理辦法和業務流程。在實際使用中只有院級業務和兩個科室以上參與的遠程業務需要通過遠程醫學中心統一管理，見圖3。

圖3 遠程醫學業務流程

5 效果分析

5.1 概述

自2016年友誼醫院與平谷醫院建立緊密型醫聯體以來，遠程醫學平臺應用逐步深入，僅在2020年疫情期間開展的ICU危急重癥緊急會診達到14例，院際遠程教學培訓保持1次/月的頻次，遠程交接班、遠程讀片等科室級應用保持在1次/天，學科內部交流按需隨時開展。遠程醫學平臺為推進“兩院一科”深度融合提供了重要支撐，兩個院區科室之間的深度融合進一步推進平谷醫院在醫療服務能力、管理能力、經濟運行效果等方面提升，兩個院區醫療和管理質量呈現出同質化發展趨勢。

5.2 醫療技術質量

在醫療技術(服務能力)方面，平谷醫院在北京市二級以上醫院疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)綜合服務能力排名從2016開始連續4年進入前10名，各項核心考核指標全面提升。其中病歷組合指數(Case-Mix Index，CMI)值由2016年的0.85上升至0.92，表示平谷醫院疾病診治能力大幅提升；床位使用率由2016年度的90.45%上升至95.01%，表明醫生工作效率獲得提升；住院手術占比由45.84%上升至50.48%，表明醫院綜合診療技術獲得提升；住院藥占比由33.97%下降至23.3%，抗菌藥物使用率較2016年的55.39%下降了7.19%，表明醫院用藥日趨規范合理；患者滿意度由82%上升至99.67%，表明患者對醫院的技術認可度提高。

5.3 醫療管理質量

在醫療管理方面，平谷醫院醫療收入持續穩步增長，收入結構持續優化，管理效率持續提升。其中門診收入比重下降，住院收入比重上升，全院藥物收入占比較2016年下降了12.01%，手術收入占比提高到3.28%，醫療服務收入占比較2016年提升了11.6%，運行效率由2016年的90.45%提升到95.01%，管理費用率占比由2016年的12%下降到5.11%，職工收入穩步提升。

5.4 其他醫療質量

平谷醫院的門診以及住院次均費用均有所提高，門診次均費用較2016年提高35.96%，住院次均費用較2016年提高了28.18%，平均住院日較2016年下降了0.18天，表明醫院醫療資源利用情況和總體醫療服務質量獲得提升。在CMI、平均住院日、手術占比等各項醫療質量指標全面向好的同時，平谷醫院的低風險死亡率沒有明顯變化，2016年以來低風險死亡率均<0.04%，持續保持低位。

6 結語

目前平谷醫院所有學科專業均與友誼醫院建立了科室級遠程對接，遠程醫學平臺成為兩個院區深度融合的主要方式，極大增加了科室間的交流頻次，提高了遠程醫學業務覆蓋范圍，基本實現通過信息技術將兩家醫院深度融合的建設目標。遠程醫學平臺以服務醫務人員為核心，對提高基層醫療技術水平起到關鍵作用，以“信息流”代替“人流”降低了兩個院區之間的交流成本，遠程終端直接部署到各個科室極大地提高遠程醫學業務可及性。在實際使用中平谷醫院除向上對接友誼醫院外，還向下輻射到區域衛生服務中心，向外輻射到寧夏、內蒙等對口支援醫院，對這些機構的醫療技術水平和管理水平提升起到積極作用。雖然該系統在促進同質化方面起到較好促進作用，但在系統管理和信息安全方面還存在一定不足。如目前科室級遠程應用并未納入醫院統一管理中，未能形成量化考核指標；當前兩個院區的連接形式以專線方式為主，如何在保證應用質量和信息安全的前提下依托互聯網開展相關業務需要進一步研究。