CT觀察兒童外周中心靜脈導(dǎo)管頭端最佳位置

韋 捷，周怡睿，王龍倫，蔡金華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014)

外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)可用于長期靜脈用藥、腸外營養(yǎng)或化學(xué)治療(化療)腫瘤等[1]；如其頭端異位，易致靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥及心律失常等嚴重并發(fā)癥[2-3]。為保證PICC置管的安全性和有效性，常需根據(jù)影像學(xué)所見判斷PICC頭端位置。X線胸片可清晰顯示PICC走行路徑及頭端位置，操作簡便、易行[4]，主要通過計數(shù)氣管隆嵴下的椎體單元(vertebral body unit, VBU)數(shù)量定位上腔靜脈(superior vena cava, SVC)下端，進而判斷PICC頭端位置[5-6]。兒童處于生長發(fā)育過程中，其SVC長度、氣管隆嵴與SVC下端的位置關(guān)系可隨年齡而變化。本研究基于胸部增強CT圖像觀察不同年齡段兒童SVC長度及氣管隆嵴與SVC下段的位置關(guān)系，以判斷其PICC頭端最佳位置。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2020年6月246例于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院因疑診肺部病變而接受胸部增強CT檢查患兒，男143例，女103例，年齡1天～17歲，中位年齡4.0歲；包括呼吸系統(tǒng)疾病152例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病28例，感染與免疫性疾病25例，消化系統(tǒng)疾病13例，血液系統(tǒng)疾病11例，骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病5例，泌尿系統(tǒng)疾病4例，心血管系統(tǒng)疾病3例，生殖系統(tǒng)疾病2例，皮膚病變2例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部增強CT僅見輕微肺部病變或未見明顯肺部病變，且SVC顯示良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：SVC發(fā)育變異、先天性心臟病、縱隔占位和/或移位、心包積液、大量胸腔積液、肺不張、肺葉切除術(shù)后、胸廓畸形、胸椎骨質(zhì)破壞、脊柱發(fā)育畸形、脊柱側(cè)彎及氣道發(fā)育變異或畸形等。檢查前監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips 128排CT掃描儀。使患兒仰臥，對不配合者予10%水合氯醛0.5 ml/kg體質(zhì)量(不超過10 ml)口服或納肛鎮(zhèn)靜。行常規(guī)胸部平掃后，采用高壓注射器以0.8～1.2 ml/s流率經(jīng)靜脈注射非離子型對比劑碘海醇(300 mgI/ml)2 ml/kg體質(zhì)量行胸部增強掃描，范圍均自頸根部至肋膈角最低處，參數(shù)均為管電壓100～120 kV，管電流80～160 mA，螺距1.2，層厚5 mm。

1.3 重建圖像及評估 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立進行。將CT圖像傳至后處理工作站，采用容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)、最小密度投影(minimum intensity projection, MinIP)及最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)法行2D或3D薄層(層厚1.0 mm)重建，以分別顯示SVC和右心房、氣管隆嵴及胸椎；根據(jù)測量需要對重建圖像進行融合。

以終末嵴[上腔靜脈-右心房交界處(cavoatrial junction, CAJ)]為SVC下端[7]，以左、右頭臂靜脈匯合處上緣為SVC上端；于心臟大血管重建圖像上測量SVC長度,即SVC上端與CAJ所在水平線的垂直距離(圖1)。于氣道和心臟大血管融合圖像上測量氣管隆嵴與CAJ的距離(氣管隆嵴-CAJ)，即左、右主支氣管分叉下緣至CAJ所在水平線的垂直距離(圖2)。于心臟大血管、氣道和脊柱融合圖像上計數(shù)氣管隆嵴-CAJ對應(yīng)的VBU數(shù)量，將1個椎體與其上方椎間盤視為1個VBU[7]，不足1個VBU時，計算其實際高度與相應(yīng)VBU高度的比值(圖3)。以2名醫(yī)師測量的平均值為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用t檢驗或方差分析進行組間比較；以Pearson相關(guān)性分析觀察SVC長度、氣管隆嵴-CAJ及其對應(yīng)VBU與年齡的相關(guān)性：│r│≥0.8為高度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

246例患兒的氣管隆嵴均位于SVC上、下端之間；其中不同性別患兒SVC長度、氣管隆嵴-CAJ及對應(yīng)VBU差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)，而不同年齡段患兒上述參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表2)。患兒年齡與SVC長度[(37.56±14.25)mm]及氣管隆嵴-CAJ[(21.14±8.51)mm]均呈高度正相關(guān)(r=0.921、0.800，P均<0.01)，而與氣管隆嵴-CAJ對應(yīng)VBU[(1.58±0.37)個]無明顯相關(guān)(r=0.018，P=0.781)；見圖4。

表1 不同性別患兒SVC長度、氣管隆嵴-CAJ及其對應(yīng)VBU比較

氣管隆嵴至SVC下1/3上端的距離為(8.62±4.88)mm，至SVC下1/3下端的距離即為氣管隆嵴-CAJ。見表2、3。

表2 不同年齡患兒SVC長度、氣管隆嵴-CAJ及其對應(yīng)VBU比較

表3 不同年齡患兒氣管隆嵴至SVC下1/3上端的距離(mm)

3 討論

SVC由左、右頭臂靜脈匯合而成，是縱隔內(nèi)最大的中央靜脈干，其內(nèi)血流量大、速度快，臨床上常以之作為PICC的置管靜脈，以減少高濃度、高滲性及高刺激性液體對血管壁的損傷。X線胸片所示心臟大血管結(jié)構(gòu)缺少天然對比，且受縱隔軟組織和骨骼重疊影遮擋而無法直接辨認SVC及CAJ的位置，常需根據(jù)骨骼或氣管等影像學(xué)解剖標(biāo)識進行間接判斷。氣管隆嵴位于后縱隔內(nèi)，位置相對固定，活動度小，且與SVC毗鄰，X線胸片易于觀察，可作為判斷PICC頭端位置的解剖標(biāo)志。多層螺旋CT可清晰顯示SVC、氣管及椎體等結(jié)構(gòu)，且能獲得接近生理狀態(tài)的影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

目前對于PICC頭端最佳位置尚無統(tǒng)一認識，一般認為處于SVC下1/3段較為理想，導(dǎo)管于此可順應(yīng)血流動力學(xué)而漂浮于血管內(nèi)，避免了血管壁成角接觸，有助于減少機械性靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生率[8]。本研究患兒氣管隆嵴均位于SVC上端以下，提示于SVC置入PICC 時，若其頭端位于氣管隆嵴以下，即可確認PICC已進入SVC內(nèi)。

兒童生長發(fā)育速度具有不均衡性，為此本研究根據(jù)文獻[9]標(biāo)準(zhǔn)進行年齡分組，即≥1天且<1個月、≥1個月且<7個月、≥7個月且<1歲、≥1歲且<4歲、≥4歲且<7歲、≥7歲且<13歲及≥13歲且≤17歲；結(jié)果顯示大多年齡段患兒氣管隆嵴-CAJ略超過SVC長度之半，即氣管隆嵴基本位于SVC中點偏上處，故PICC頭端宜處于氣管隆嵴下(8.62±4.88)～(21.14±8.51)mm，即SVC下1/3段內(nèi)。同時，本研究結(jié)果顯示SVC長度及氣管隆嵴-CAJ均隨年齡增長而增加，提示需結(jié)合患兒年齡具體判斷PICC置管深度。

氣管隆嵴下VBU也可用于定位PICC頭端。既往研究[5,10]以成人氣管隆嵴下2.4個或0.9～2.1個VBU為標(biāo)準(zhǔn)定位CAJ，以判斷PICC是否進入右心房。有學(xué)者[6]提出兒童氣管隆嵴下1.48個VBU可作為定位CAJ的標(biāo)識。本研究發(fā)現(xiàn)患兒氣管隆嵴下1.58個VBU處為CAJ，與上述研究[6]存在一定差異，可能與樣本量、個體差異及測量方法不同有關(guān)；本組患兒年齡與氣管隆嵴-CAJ對應(yīng)VBU無明顯相關(guān)，與既往文獻[7,10]結(jié)果一致；可能由于椎體發(fā)育與SVC和/或氣管發(fā)育并不完全同步，提示VBU并不能準(zhǔn)確反映不同年齡段患兒氣管隆嵴-CAJ，以之判斷PICC頭端位置可能存在一定誤差。

本研究的主要不足：①樣本均來自同一中心；②回顧性研究；③未考慮患兒身高及體質(zhì)量等因素的影響；④僅針對胸部增強CT顯示輕微肺部病變或未見明顯肺部病變患兒，未考慮需接受PICC患兒病情多較嚴重；⑤僅根據(jù)胸部CT測量各數(shù)據(jù)。

綜上所述，兒童PICC頭端最佳位置為SVC內(nèi)氣管隆嵴下水平(8.62±4.88)～(21.14±8.51)mm，需結(jié)合其年齡進行具體判斷。