國有企業醫院改制問題研究

文/鄧勇

改制后的企業醫院發展仍舊面臨后續資金不足、剝離不徹底、人員安置、利益分配等一系列難題。

國有企業醫院是在計劃經濟時期特定的歷史條件下，由國有企業自辦的醫療機構，屬于公立醫院的一種，主要任務是向系統職工提供帶有福利性質的醫療、預防和保健服務。從范圍上來講，國有企業醫院范圍很廣，一般包括工業、交通、機械、冶金、郵電、煤礦、水利、電力等部門下屬的企業醫院，典型的國有企業醫院如改制前的首鋼總醫院、安慶石化職工醫院、南京江北人民醫院等。

2002年，原國家經貿委等六部委聯合發布《關于進一步推進國有企業分離辦社會職能工作的意見》，分離企業辦醫院的工作從此開始大規模進行。到新醫改方案出臺之前的2008年，國有企業所辦醫院已經數量減半。

按照服務對象和市場參與度的變化，國有企業的發展脈絡大致可分為以下3個階段。

圖1 國有企業醫院歷史演變過程

與政府辦公立醫院相比,國有企業醫院規模小、設施差、知名度低，在日益激烈的醫療市場競爭中相對處于劣勢。作為計劃經濟產物的國有企業醫院，急劇衰落，并且面臨著巨大的壓力，面臨缺乏資金和技術支持、人才匱乏、基礎設施設備老化、缺乏激勵機制、經營成本加大、地位尷尬、政策紅利消失等一系列困境。

國有企業醫院改制步驟

社會資本要進入的第一步就是要選擇一個適合的醫院，所以事前的盡職調查必不可少，既使社會資本找到合適的匹配，也讓醫院對自身能有一個清楚的認識。盡職調查的內容應包括：核實資產；審計財務報表；掌握醫院組織、人員結構和分工；掌握醫院業務和管理現況；診斷醫院存在的主要問題；了解醫院管理團隊和員工對改制的態度；匯編醫院目前管理制度；分析醫院市場競爭環境；初步規劃醫院總體發展思路和醫院土地使用。

醫院制定《國有企業醫院改制方案》和《醫院職工安置方案》。《企業改制方案》的主要內容：醫院資產和人員的基本情況、擬改革方式、債權債務的情況、人員安置要求、所需享受政策及改制后醫院發展規劃。《醫院職工安置方案》應當包括：職工安置辦法、經濟補償標準和支付方法、離崗退養退休人員安置、醫保、工傷、職工工資、集資款、住房公積金等內容。

按照國資委（國辦發〔2005〕60號）文件《關于進一步規范國有企業改制工作的實施意見》規定，“國有企業實施改制前，原企業應當與投資者就職工安置費用、勞動關系接續等問題明確相關責任，并制訂職工安置方案。職工安置方案必須經職工代表大會或職工大會審議通過，企業方可實施改制”。

國有企業改制，包括轉讓國有控股、參股企業國有股權或者通過增資擴股來提高非國有股的比例等，必須制訂改制方案。方案可由改制企業國有產權持有單位制訂，也可由其委托中介機構或者改制企業（向本企業經營管理者轉讓國有產權的企業和國有參股企業除外）制訂。國有企業改制方案須按照《企業國有資產監督管理暫行條例》和國務院國有資產監督管理委員會（以下簡稱“國資委”）的有關規定履行決定或批準程序，未經決定或批準不得實施。

資產評估是指為資產估價，即經由認定資格的資產評估機構根據特定目的遵循法定標準和程序，科學地對企業資產的現有價值進行評定和估算，并以報告形式予以確認。資產評估要遵循真實、公平、獨立、客觀、科學、專業等原則。其范圍既包括固定資產，也包括流動資產，既包括無形資產，也包括有形資產。其程序包括申請立項、資產清查、評定估算和驗證確認等幾個步驟。資產評估經常委托專業的資產評估機構進行。

資產評估完成后，應聘請具有法定資格的會計師事務所對企業改制前3年的資產、負債、所有者權益和損益進行審計。會計師事務所對資產評估機構的評估結果進行確認。

根據2003年12月31日國務院國有資產監督管理委員會、財政部頒布的3號令《企業國有產權轉讓管理暫行辦法》第四條的規定：“企業國有產權轉讓應當在依法設立的產權交易機構中公開進行，不受地區、行業、出資或者隸屬關系的限制。國家法律、行政法規另有規定的，從其規定”。第二十五條規定，“國有資產監督管理機構決定所出資企業的國有產權轉讓。其中，轉讓企業國有產權致使國家不再擁有控股地位的，應當報本級人民政府批準”。第二十六條規定，“所出資企業決定其子企業的國有產權轉讓。其中，重要子企業的重大國有產權轉讓事項，應當報同級國有資產監督管理機構會簽財政部門后批準。其中，涉及政府社會公共管理審批事項的，需預先報經政府有關部門審批”。

改制的幾種模式

作為計劃經濟產物的國有企業醫院，面臨人才匱乏、基礎設施設備老化、缺乏激勵機制、經營成本加大、地位尷尬等一系列困境。

對職工醫院現有資產進行評估，與當地政府簽署框架服務協議，將現在職工與資產一并交給地方政府，醫院從企業完全剝離，地方政府只對企業職工有管理權和監督權，醫院在享有政府一切國家醫療衛生政策的前提下，自負盈虧，自謀發展。這種情況對于企業和職工醫院來說可以說是最好的結果。就目前來說，職工醫院移交當地政府存在一定的困難，時機還遠不成熟，還需要政府出臺相關政策來支持和促進此項改革工作。

從目前改革情況來看，部分企業醫院在移交給地方政府的時候，面臨地方政府愿不愿意接收的問題。根據國務院《全國衛生資源的規劃綱要（2016—2020）》，到2020年，全國每千人床位目標為6張，醫院4.8張，其中公立醫院（非營利性）3.3張，非公立醫院1.5張（包括非營利性和營利性醫院）。如果當地公立醫院千人床位數已經達到3.3張，地方政府可能不會接受企業醫院移交。現實中，只有極少數企業醫院被政府接收成為享受差額撥款的事業單位。比如，武漢科技大學附屬天佑醫院。其前身是武漢市鐵路中心醫院，2004年經過企業醫院改制，由創建之初的職工醫院，轉型為集醫療、教學、科研、預防為一體的武漢科技大學直屬附屬醫院。

國有企業醫院改制中的托管經營是指委托方與受托方簽訂托管合同，由委托方將其所有企業或項目交給受托方在一定時間內進行經營管理，雙方形成相應的權利義務關系的經營方式。

企業醫院的母體企業不愿放棄對醫院的控制權和產權或醫院職工抵制，但醫院自身又缺乏經營管理能力，這種狀態下只能引進專業的醫院管理公司或是大型醫院委托管理。托管經營的迅速推廣，帶來了一些積極效應：盤活了存量資本，轉換了經營機制，提高了醫院管理水平，擴大了融資途徑等。

由于法律法規不健全，實踐中也產生了諸如委托主體不明確、托管合同不完備、國有資產管理部門缺位等一些問題。

所謂股份制企業，是兩個以上的投資者，出于某種共同的需要，自愿結合成的一種經濟組織。在我國，股份有限公司已經成為國有企業改革，建立現代企業制度的重要手段與形式。

而對于引入社會資本，對醫院進行重組改制，目前應該是探索實踐中最為普遍的。將企業醫院改制為股份制醫院，做到引入資金的同時也要引進技術與管理機制。實行董事會領導下的股份制組織形式，進行企業化運作。2016年7月，國資委與財政部共同發布的32號令《企業國有資產交易監督管理辦法》中對引入社會資本、產權轉讓的問題，對經過職代會、進場交易的程序，已經給出了成熟完備的政策。

改制中存在的問題

對未經改制的醫院而言，公立醫院改革中實施的藥品零差價蔓延而至，導致收入下降，公立醫院收入虧損的彌補渠道企業醫院卻并不具備；同時人才引進、職工待遇提升、激勵機制等也受制于母體企業；更有母體企業對下屬醫院的財務實施收支兩條線，這就出現了上存占款、拖欠工資的情況。

對經歷過一次改制的醫院來說，首先，一次改制變職工部分或全部持股后，母體企業基于資產安全考慮，對再投入十分謹慎，醫院發展處于停滯狀態；其次，過度民主化的弊病，也給發展造成了阻礙。

一方面,醫院從企業剝離之后，原母體企業不再撥付給醫院經費；另一方面，醫院所在地區的政府對企業醫院仍存在偏見。不愿意將其納入事業單位編制，財政投入極少。這是改制后的企業醫院直接面臨的“斷奶”危機。

由于上一輪改革過于激進，沒有做到統一規劃、有序改制，造成了消極后果。比如寶雞石油機械廠醫院，經過改制轉變為營利性醫院，因此無法成為醫保定點醫院，病源流失，已經面臨破產的邊緣。這種情況出現的原因在于，政府配套政策不完備，導致醫院本身并不具備轉變為營利性醫療機構的條件，在政策下來后進行了盲目的“一刀切”,完全沒有考慮到整體條件與需求。

太原市第七人民醫院，原為太原市第十三冶金建設公司職工醫院，改制后實行獨立核算、面向市場、自負盈虧，企業已不再投入，政府也未接管。醫院為生存發展，尋求多方合作，但由于剝離不徹底，土地仍屬企業所有，醫院對土地無自主權，造成醫用建房對外合作困難重重，二次改制很難進行，生存困難。曾經的醫療中心如今竟然無人問津。

2015年，鳳凰醫療與國家安監總局達成協議，對安監總局旗下的煤炭總醫院進行改制，然而遭到煤炭總醫院醫務人員集體抵制，醫務人員打出橫幅以示抗議，資方不得不放棄項目。這不是近年來發生的第一起類似事件。近年來，湖南、浙江、北京等地多個公立醫院改制項目流產，都因醫生發起的群體事件而終止。而且，群體事件一旦發生，有人便會指責母體企業和地方政府讓國有資產流失。這樣的輿論指責既是不少投資人特別忌諱的事情，也讓政府面臨著相當大的輿論壓力。

醫院職工身份不明，離退人員問題日益突出。由于所在地的政府和社會保障機構沒有支付企業離退休醫務人員的工資，這部分資金已成為醫院極大負擔。接下來，退休人員將越來越多，待遇問題不能得到滿意解決成為社會不穩定的重要誘因。

中國公立醫院經營管理上股東長期缺位，卻有一大群利益攸關者。分管領導、院長、科室主任、普通員工等都屬于利益攸關者，話語權甚至比股東還大。并且，部分利益攸關者因為以藥養醫的利益鏈，早已形成一定程度的合謀。在這樣的格局下，中國的公立醫院在賬面上往往都是微利甚至虧損，利潤其實被利益攸關者私相分配。資本進入公立醫院，就是希望通過管理提升，迫使利益攸關者讓渡部分利益，讓醫院賬面上有更多的利潤。于是，投資人跟部分不愿意讓出利益的人之間產生了矛盾。一些投資人無奈地指出，投資前必須有盡職調查環節，但是部分醫院管理者不愿配合；即使母體企業和地方政府同意，醫院管理者也不情愿給出財務報表，有些甚至直接拒絕。

投資方和醫院對資產的評估往往不匹配，醫院的無形資產價值比如品牌、政府的學術支持等，缺乏標準難以衡量。