靜脈輸液護理成本的測算與思考

文/李詩佳

核算靜脈輸液的實際成本費用，能夠為靜脈輸液護理收費標準的合理定價提供參考依據，也能為合理安排醫療服務資源以及科學體現護理人員勞動價值提供借鑒意義。

在現代化的醫院管理工作中，醫療服務成本能很好地衡量醫院的工作質量和管理效率，大部分醫院管理者都認為進行成本測算分析是十分必要的。護理成本的測算能幫助護理項目進行合理定價，進而使收費標準能夠體現護理的真正價值，有利于避免定價過高或過低，彰顯公平，同時有利于保障患者的直接利益，也能大大地調動護理工作者的積極性。

本文通過運用作業成本法，核算靜脈輸液的實際成本費用，并分析實際成本和收費標準的差距，能夠為靜脈輸液護理收費標準的合理定價提供參考依據，也能為合理安排醫療服務資源以及科學體現護理人員勞動價值提供借鑒意義。

靜脈輸液護理成本的測算

結合護理工作和財務管理制度的特點、成本測算的相關概念和要求，靜脈輸液成本的組成包括了直接成本、間接成本兩部分。直接成本具體包含人力費用、耗材費用、設備折舊費用等，是指在輸液操作過程中能根據相關憑證直接測算出來的費用。間接成本主要包含管理費，因其不能在輸液操作過程中直接計算出來，需要運用作業成本法進行測算。

以湖南省兒童醫院為例，結合工齡和職稱要求對呼吸科的全部在崗護士進行分層抽樣，共11名護士被抽取進行靜脈輸液操作。不同年齡段的兒童配合程度不同，所以耗時不同，其中0～3歲平均耗時12分鐘，3～6歲平均耗時15分鐘，6～12歲平均耗時10分鐘，12歲以上耗時6分鐘。本次靜脈輸液操作主要是對6歲以上的兒童進行工時測算，所以，結果顯示輸液操作全流程時間成本耗時取平均值為8分鐘。

本文在測算靜脈輸液實際成本時選取作業成本法，具體包含人力成本、衛生材料費、低值易耗品費和設備折舊費在內的直接成本，以及管理費等間接成本。費用的各種經濟指標和計算公式為：①人力成本=時薪×靜脈輸液的平均耗時。一年365天，扣除節假日和周末115天以及11名護士的平均年假8.85天，每天工作8小時，再結合11名護士的平均月收入，計算得出時薪為60～80元/小時。②衛生材料費=一次性材料單價X靜脈輸液使用耗材量。靜脈輸液需要的衛生材料包括一次性注射器、醫用輸液貼、輸液器、壓脈帶、酒精消毒片、醫用棉簽和醫用膠布等。③低值易耗品費=低值易耗品×靜脈輸液使用耗材量。靜脈輸液需要的低值易耗品是指非一次性用品，主要包括碘伏、手洗消毒液等。④設備折舊費=（月折舊金額/月平均使用時間）×靜脈輸液的使用時間。靜脈輸液操作過程中所需要的設備主要包括PDA和治療車、軌道輸液裝置等。⑤管理費=（人力成本+衛生材料費+低值易耗品費+設備折舊費）/（1-G）XG。G代表管理費支出占醫院總支出比重，這里取9.5%。

靜脈輸液測算結果及討論

靜脈輸液護理成本構成，見表1。

表1 靜脈輸液護理成本構成（元）

湖南省現行物價收費標準為靜脈輸液9元/次，而本次測算結果為16.3元/次，可以從測算結果得到靜脈輸液實際成本與收費標準之間存在一定的差距。

一是靜脈輸液護理服務價值與收費價格不符，醫療服務價格的合理制定是應該首先運用恰當的方法對目標項目進行成本測算，再結合市場和政府有關政策等影響因素，統籌分析，最終得到收費標準的一個過程。新時代醫療改革很重要的一個內容就是要不斷地提高臨床醫療護理、手術等體現醫務工作者勞動價值的醫療收費標準，同時降低大型醫療精密儀器設備檢查、治療費用，從而完善醫療服務收費體系，健全醫療機構的補償制度。

本文以湖南省兒童醫院為例，采用作業成本法對靜脈輸液實際成本進行測算，得出樣本的靜脈輸液成本為16.3元，與現行收費標準差距為7.3元，靜脈輸液的實際成本與現行政府收費標準差距懸殊；對其成本構成進行分析，可以看出比重最大的是人力成本，占57.3%，這也是導致靜脈輸液實際成本不斷攀升的最大原因；入不敷出的現象比較嚴重，需要提高現行的靜脈輸液收費價格，進而補償實際成本與收費標準間的差距，不斷地調動醫務人員的工作積極性，充分體現醫務人員勞動價值的同時，提升醫療服務水平。

二是靜脈輸液技術與收費標準不對等。隨著醫療技術的不斷創新發展和醫療設備材料的更新應用，作為臨床最常用且最有效的治療手段之一的靜脈輸液技術，其使用的材料和輸液途徑技術不斷更新發展。另一方面，靜脈輸液也隨著多學科和多知識層面的介入，其操作要求和專業水平也在不斷加強，操作風險也越來越高。例如，環孢素作為當前抗移植特宿主病的主要治療藥物，在預防和治療同種異體造血干細胞移植以及肝、腎、心等器官移植所引起的移植物抗宿主病等方面有著重要療效。參照環孢素的說明書，在配制環孢素時應使用玻璃輸注瓶。如果使用塑料瓶須不含聚氯乙烯（PVC），而且必須符合歐洲藥典關于血液制品用塑料容器的有關規定。因為輸注瓶中所含的聚氧乙烯化蓖麻油會剝離PVC中的鄰苯二甲酸酯，令藥效降低，增加不良反應的風險。

因此，靜脈輸注環孢素的時候，其配置和輸注所使用的輸液器、延長（伸）管和注射器均不能含PVC，這些輸注用具耗材的成本價格為14.5元、19元、23元。但是，現行的收費標準卻明顯落后于技術和新材料的更新發展，靜脈輸液收費標準沒有進行細化，導致須輸注環孢素的靜脈輸液仍執行18元/次，讓新實行的靜脈輸液技術和新材料成為無價項目，醫務護理人員的勞動價值無法得到體現，影響醫療護理水平的提升。

靜脈輸液護理成本的建議

第一，適當提高靜脈輸液收費標準。在臨床中常規使用的治療操作方式之一是靜脈輸液，其操作一般依照五個步驟，具體為醫囑處理、取藥、配置、輸液、觀察。為了確保靜脈輸液的質量和效果，上述每一個步驟都要求操作人員必須嚴格遵守操作程序和治療規范。靜脈輸液是護理人員必備的工作技能，同時也是勞務價值的具體表現，輸液工作量與護理人員的勞動強度直接掛鉤。根據對醫院靜脈輸液成本情況的分析，結果表明現在實行的靜脈輸液收費標準與實際產生的成本差距較大，需要通過一些切實有效的措施對差價進行彌補，適當提高收費標準勢在必行，這不但是一種合理的對醫院所提供服務的補助方式，也是提高醫護服務人員待遇的適當解決途徑，同時在一定程度上體現了對護理人員技術操作的尊重。

第二，加強成本管控，降低單項成本。針對靜脈輸液等常用的臨床操作項目，醫院應該加強成本控制，進一步完善成本核算體系。可以在采購過程、信息化建設、人力資源管理等方面采取有力措施。如通過優化采購流程，降低采購成本，降低消毒器材、注射器和一次性輸液器等用品的進價。通過優化就診流程，提高護理人員勞動效率，從而節約成本，可以加快信息化系統建設，對就診流程進行升級，減少謄寫、核對等大量消耗時間的操作，降低護理人員勞動強度。為了降低崗前培訓成本，可以盡量減少人員流動，保持護理隊伍的穩定。根據有關文獻，護理人員的合理結構應配置為：中專護士30%，大專護士40%，高資歷、高學歷的本科護士30%，醫院可以參照此比例進行護理人員隊伍建設。宋雁賓等人的研究表明，人力資源成本在護理服務成本中占比最高，平均達到44.81%，通過優化護理人力資源配置和管理可以有效降低成本。根據實際情況，不同級別的醫療機構人力成本也有較大差別，如靜脈輸液這樣的基本護理項目，可以根據醫院類別分級進行定價。通過經濟手段對就醫的患者進行分流，患者根據經濟能力分別到三甲醫院、社區醫院或其他醫院就醫，提高了醫療資源的利用率。

第三，進一步細化靜脈輸液收費標準。隨著人們對靜脈輸液安全的重視程度不斷增加，根據逐步更新的醫療安全標準，輸液器使用的要求也更加細化和提高。INS《Infusion Nurses Society》（2016）對新生兒及兒童使用輸液器提出了更加具體的要求，明確要選擇不含DEHP且具有預防針刺傷安全功能的輸液器具。但在實際情況中，因為靜脈輸液費用標準較低，一些如防針刺傷、不含PVC、不含DEHP塑化劑、精密過濾的必要需求難以實現。通過對輸液器成本進行調查，常見類別的輸液器成本如下：普通輸液器0.7～3.5元、不含PVC或者不含DEHP的輸液器12～16元、精密過濾型輸液器為7.5～14元。

然而通常情況下靜脈輸液收費標準是包含使用輸液器費用的，沒有根據輸液器的類別再另行收費，那么使用專用的輸液器就會提高靜脈輸液的成本，造成收費標準低于實際成本的現狀。故有關部門應結合臨床需求，重新核算靜脈輸液成本，細化收費標準，使之適應臨床護理發展的新要求。

第四，建立醫療服務價格動態調整和監測機制。目前，我國大多數醫院沒有良好的成本核算基礎，在各項成本管理機制上與國外先進的醫療機構相比有明顯不足，不合理的醫療服務項目定價體系導致醫療服務收入與成本不匹配。亟待解決的問題是醫院需要重點關注成本核算，特別是單獨項目的成本核算，逐一進行分析，強化成本管理，政府物價、衛生行政主管部門應該充分調研醫療項目的實際成本，深入了解各類醫療項目的成本組成及變動情況，并在此基礎上建立健全醫療服務價格動態調整和監測機制，通過長效機制進行動態管理，并對醫院承擔的政策性基本醫療所產生的虧損給予合理補償。

靜脈輸液是臨床中最為常用的治療方法和護理手段，現階段醫療技術飛速發展，新材料、新技術、新知識不斷更新迭代，靜脈輸液技術也相應得到了進一步發展。現行的靜脈輸液費用標準已明顯不適用于現在的技術及服務，較低的費用標準阻礙了新材料、新技術在輸液器材中的投入及應用，也無法充分體現護理人員的工作價值。政府有關職能部門應該認真研判現行的醫療價格體系在醫院運營中存在的問題，對不同類別收費構成比及醫療服務項目收益進行分析，對靜脈輸液成本進行科學全面的核算，補償醫療機構的成本支出，并結合新醫改的要求，制定出符合實際情況的靜脈輸液價格體系。