伴侶參與目標執行理念的多維度照護對老年COPD患者的 干預效果

張晶晶 魏志華 王慧穎 王艷靈 王永瑞

鄭州大學第二附屬醫院 450000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)因空氣、環境污染加重及吸煙等因素導致發病率居高不下，患者常因反復急性發作住院，生活質量較差〔1〕。且其病程長期性及疾病負擔加重更易使患者出現抑郁、焦慮等情緒障礙，影響身心健康〔2〕。老年COPD患者因活動耐力有限、呼吸困難癥狀相對嚴重，不可避免增加對照顧者的依賴，給家屬帶來較大的照顧負擔〔3-4〕。伴侶作為老年COPD患者的主要照顧者，其監督、鼓勵及支持不僅可提升患者信念，同時對其自我管理行為有積極的影響〔5〕。調查發現，大多數老年COPD及其照顧者均存在疾病感知有限等問題，無法較好指導其自我管理〔6〕。COPD患者對疾病自我管理依賴于其對疾病的感知，良好的疾病感知是確保患者能實現合理、科學自我行為管理的前提，對慢性病預后改善存在正性促進作用，直接影響患者用藥依從性、心理狀態、肺康復結局及生活質量〔7〕。一般患者對疾病感知來源于醫護人員健康宣教，而常規護理過程中健康宣教過程僅重視灌輸式的健康指導，缺乏針對性，缺乏對伴侶參與護理的重視，宣教人員以護理人員為主，其與患者認知不對等，無法使患者尤其是老年患者掌握疾病自我管理知識，導致大多數患者主訴疾病感知有限，認識儲備不足，影響其疾病自我管理〔8〕。伴侶參與目標執行理念的多維度照護理念強調目標管理策略，固定伴侶作為主要照顧者，幫助患者加深對健康知識的了解，通過預先設定目標，并以激勵措施倡導患者及其伴侶共同參與疾病管理過程，使其共同協作完成既定客觀目標，前期已被證實可提高股骨頭壞死置換術患者自護能力及生活質量〔9〕。但對其在老年COPD患者中的作用尚未見報道。本研究探討伴侶參與目標執行理念的多維度照護用于老年COPD護理的可行性，以期為老年COPD護理提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年7月鄭州大學第二附屬醫院收治的COPD患者94例。納入標準：滿足《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標準〔10〕；處于疾病緩解期；均為復發病例；年齡≥60歲；已婚，伴侶健在；患者及其伴侶知情同意，均自愿參與研究，已簽署研究同意書。排除標準：合并嚴重心腦血管疾?。桓巍⒛I功能不全；合并自身免疫性疾?。缓喜⑷韾盒阅[瘤；嚴重肢體功能障礙；認知缺陷，無法理解及完成問卷調查及量表評估；非本市常住居民；近期參與其他臨床研究者。按隨機數字表法分為對照組與觀察組每組47例。研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組進行常規護理，每周3次，每次30 min。由責任護士進行干預，以宣傳單等紙質材料作為工具，告知患者COPD疾病知識及診療情況，遵醫囑給予用藥指導，告知日常注意事項，指導患者適當運動，住院期間嚴格監測生命體征，做好病房環境護理，保持病房通風，維持干濕度正常。出院前進行健康宣教，出院后建立隨訪檔案，告知急性發作注意事項及復查時間。每3個月電話隨訪1次。

觀察組在此基礎上采用伴侶參與目標執行理念的多維度照護。①構建多維度照護小組：多維度照護小組成員包括1名中級職稱護士、3名處級職稱護士及1名COPD患者伴侶代表。中級職稱護士作為小組組長，負責對組內成員進行理論培訓與實際指導；3名 初級職稱護士負責對患者展開一級護理，參與多維度照護全程；1名COPD患者伴侶代表，了解多維度照護內容；并設定小組組長作為目標執行管理者及干預過程總負責人，擬定干預方案并監督落實。所有小組成員均進行目標執行理念多維度照護的理論及技能培訓，內容涵蓋目標執行管理的基本概念、主要干預程序及內容，開展護理干預前確保各小組成員可明確干預核心內容，知曉各階段目標設定。②設置目標管理方案：護士要求每位患者及伴侶對每次健康宣教知識點(宣教內容包括COPD疾病知識，如何解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢，日常營養注意事項，COPD并發肺性腦病防護，安全用氧，無創正壓通氣使用方法，預防壓瘡等)掌握程度均需超過90%，每次宣教知識點掌握程度在下次宣教開始前檢驗及落實，確保措施落實程度超過90%；護士將每階段管理目標細化，落實至患者個人層面，并指導患者及其伴侶共同相互協作完成各階段目標。③目標執行落實：應用口頭鼓勵、精神及物質激勵相結合的方式，引導患者執行及落實每階段目標，督促伴侶參與目標執行落實過程，告知伴侶對COPD患者日常護理的重要性，建立家庭支持，了解不同階段患者心理訴求，依據不同心理反應及時做好心理疏導、解除其疑慮，提升患者戰勝疾病的信心，提高治療配合度；住院期間每次宣教結束后均由護士對患者目標落實程度進行評估，由小組成員共同商討后落實及調整目標內容，不定期展開抽檢，以床旁對話的形式，強化患者對COPD疾病知識的了解；要求伴侶每日檢驗患者目標執行程度，每項措施落實后打勾；對出院后的患者將目標執行程序印制成紙質文件拍成照片發放至患者伴侶，部分可選擇應用紙質問卷，護士定期展開電話或微信隨訪追蹤，建立微信群，每日簽到，評估各階段目標執行情況，并要求伴侶與之共同評價，對落實項目打勾，對目標執行完成較好的患者給予物質(發放小禮品)、精神(視為榜樣進行宣傳，或作為病友座談會嘉賓，分享心得及經驗)等激勵，提高目標執行參與度。④個案管理：根據患者家屬及伴侶實際情況，制定個性化管理目標，促進病情康復；為每位患者建立個體化檔案，記錄其飲食、生活習慣、康復訓練要點及可能出現的癥狀、體征，引導患者積極自我管理，要求伴侶進行全程監督，并不斷鼓勵患者COPD自我管理，提高其自我效能及保健意識，戒煙，養成良好的日常行為習慣，積極進行康復訓練。⑤改良宣教方式：每次宣教前均對當前宣教內容及執行程度進行評估，確定目標執行薄弱環節，總結可能存在的問題，并不斷改良宣教方案，提高宣教效果；并不斷強化患者與伴侶之間的紐帶，針對性展開宣教，根據伴侶反饋結果，作出針對性調整，強化薄弱知識的宣教，加深患者對COPD疾病認知，學會自我監測，堅持規律、科學用藥，養成健康的生活方式。⑥全程密切監測生命體征及患者癥狀：住院期間每周至少進行1次病房觀察，測評生命體征，明確患者健康狀況，逐步落實目標執行情況，完善疾病管理。出院后要求患者及其伴侶積極展開自我監測。⑦行為及運動干預：通過與患者交流溝通明確其不健康行為，指導其依據健康宣教內容糾正，與伴侶共同規勸患者戒煙，提醒其遠離吸煙環境；養成規律作息習慣，教會患者如何咳嗽；告知超聲霧化吸入器的使用方法，協助伴侶幫助患者正確叩背，促進有效排痰。指導伴侶督促患者根據自身情況選擇全身性運動調節，包括上下樓梯、步行、太極拳等，每天堅持運動，并展開呼吸肌功能鍛煉，要求患者監督患者按時服藥，堅持氧療，并由伴侶向小組負責人匯報患者每日氧療情況，提醒注意事項，明確患者居家期間運動、康復狀況，以指導下階段目標制定。⑧尊重與被尊重及自我實現需求：在整個護理過程中要求小組成員規范自身言行，對所有患者尊重其生活方式，認真完善患者基礎護理、心理護理及生活護理，滿足患者尊重與被尊重需求；同時病區建立健康宣教課堂，以多媒體的方式，針對性給予COPD康復期一系列康復訓練建議，包括呼吸功能鍛煉、 呼吸體操、肺功能鍛煉、家庭氧療、上下肢運動訓練等知識，為患者延續護理提供指導，針對患者及伴侶受教育程度及職業選擇健康宣教方式，優先滿足低受教育程度患者護理需求，逐漸向高層次發展，確?；颊呒捌浒閭H可掌握COPD知識及技能，滿足其自我管理需求。觀察組從入院時開始干預，入院期間每周干預5次，每次30～60 min，出院后每月跟蹤隨訪4次，直至隨訪3個月時結束。

1.3 觀察指標

①疾病感知情況：采用簡易疾病感知問卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)〔11〕評估干預前后患者疾病感知情況的變化，該量表包含疾病影響、病程、個體控制、疾病關心、情緒、治療控制、癥狀識別、疾病了解程度、病因等9個條目，除病因外均采用0～10級評分，分數越高，表示患者個體對自身疾病各方面看法更嚴重，已證實該量表Cronbach α系數超過0.75〔12〕。②軀體及心理癥狀困擾情況：干預前后均采用記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)〔13〕評估COPD患者軀體及心理癥狀，包含生理癥狀、心理癥狀及總困擾指數3個月維度，共32個條目，每項1～4分，評分越高，表示癥狀或困擾程度越高，量表總分越高，提示癥狀困擾程度越嚴重。該量表Cronbach α系數為0.791～0.876〔14〕。③自我感受負擔：采用自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)〔15〕評估患者干預前后自我感受負擔的變化，該量表共包含與自我感受負擔相關的10個條目，采用1～5級評分法，1分表示沒有，5分表示總是這樣，除條目8外均采用正向計分，總分越高，表示患者自我感受負擔越嚴重。該量表均檢驗證實信度較高，Cronbach α系數超過0.80〔16〕。④自我效能：干預前后均采用慢性病自我效能量表(Self-Efficacy Scale For Chronic，SSC)〔17〕評估患者自我效能的變化，量表包括健康問題信心、控制能力、對抗疲勞、克服不良情緒等方面，總共含疾病共性管理自我效能與癥狀管理自我效能等維度，每項0～10分，分數越高，表示慢性病自我效能水平越高。該量表均證實信效度均在0.80以上〔18〕。⑤自我護理情況：干預前后采用COPD自我護理行為問卷〔19〕評估患者自我護理行為的變化，量表包括滿足一般性自我需求與滿足健康偏離性自我需求2個維度，共37個條目，采用0～4分5級評分，其中2、16、17、22個條目為反向計分，其余均為正向計分，分數越高表示自我護理行為水平越高，該量表經證實Cronbach α系數為0.871〔20〕。⑥伴侶照顧負擔：干預前后采用Zarit照顧負擔量表(Zari Caregiver Burden Interview，ZBI)〔21〕評估伴侶照顧負擔程度，該量表包含個人負擔、角色負擔兩個維度，共22個條目，每項0～4分，總分0～88分，分數越高，表示伴侶照顧負擔越重，該量表Cronbach α系數為0.84〔22〕。以上所有問卷及量表均由責任護士進行調查，由受試者當場填寫，發放問卷前告知問卷填寫要求，遵循保密原則，要求獨立作答，并當場回收，發現缺項漏項及時補充。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料

兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組干預前后BIPQ、MSAS量表評分

干預前兩組BIPQ量表及MSAS量表評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后兩組BIPQ量表及MSAS量表評分均低于干預前(P<0.05)，觀察組干預后BIPQ量表及MSAS量表評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組的患者基線資料比較

表2 兩組干預前后BIPQ、MSAS量表評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SPBS評分

干預前兩組SPBS評分差異無統計學意義；干預后兩組SPBS表評分低于干預前(P<0.05)，觀察組干預后SPBS量表評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組干預前后SSC表及自護能力評分比較

干預前兩組SCC表及COPD自我護理行為問卷評分差異無統計學意義；干預后兩組以上評分均高于干預前(P<0.05)，觀察組干預后SCC量表及COPD自我護理行為問卷評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組伴侶干預前后ZBI量表評分

干預前兩組COPD患者伴侶ZBI評分差異無統計學意義；干預后觀察組伴侶ZBI量表評分低于干預前及對照組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組干預前后SPBS評分比較(分，

表4 兩組干預前后SSC表及自護能力評分比較(分，

表5 兩組伴侶干預前后ZBI量表評分比較(分，

3 討論

3.1 COPD患者自我感受負擔現狀

COPD屬慢性進行性疾病，患者多病程長，反復發作，逐年加重，在治療過程承擔心理、經濟壓力較重，在經濟、情感及照護等各方面對家屬依賴程度較高，可能產生較大的疾病負擔感及愧疚感，擔心自身照護需求給被照顧者帶來體力負擔，疾病治療造成家庭經濟負擔，或擔心疾病不良預后給家屬帶來情感負擔等〔23〕。本調查發現，COPD患者SPBS評分較高于劉瑤等〔24〕中國常模水平，處于輕中度水平，考慮一方面與大部分患者對COPD病情不了解，對疾病知識知之甚少，易產生心理負擔有關；另一方面COPD癥狀對患者日常生活產生不利影響，導致其獨立自主能力下降，照護需求、陪護要增多，照護壓力及家庭壓力增大，加重患者內疚、自責感，進一步加重SPBS〔25〕。

3.2 COPD患者疾病感知對自我感受負擔的影響

有研究證實，對疾病認知直接影響其SPBS〔26〕。但本研究調查發現，大多數COPD患者對疾病感知存在誤區，BIPQ量表評分較國外調查結果偏高〔27〕，提示我國COPD患者對疾病有更消極的看法，其中部分甚至覺得康復無望，自我感知癥狀嚴重，且自我癥狀管理能力較低，故必須重視轉變COPD對疾病感知狀態，加深其對COPD的認知，使其樹立積極樂觀的態度面對疾病，減輕自我感受負擔。但常規護理僅重視生理改善，而忽略患者心理問題，忽略家庭支持在患者護理管理中的作用〔28〕；且健康宣教方式多采取傳統填鴨式的宣教手段，方式單一，內容缺乏針對性，宣教方式晦澀難懂，導致大多數患者無法從健康教育中提升對疾病的認知，對轉變其疾病感知無明顯作用〔29〕。而伴侶參與目標執行理念的多維度照護更關注不同患者之間的差異，重視伴侶在護理管理中的作用，充分發揮患者、護士、伴侶之間的紐帶作用，提升患者社會支持，并根據每位患者特點制定不同階段的管理目標，充分調動患者在護理管理過程中主觀能動性，最終提高其疾病認知及自護水平，提高醫囑執行度，為院外延續護理奠定基礎，是優質護理與延續護理管理的有效連接〔30〕。

3.3 伴侶參與目標執行理念的多維度照護對COPD患者疾病感知、自我感受負擔、自我效能及自護水平的影響

本研究中觀察組患者在常規護理基礎上給予伴侶參與目標執行理念的多維度照護，對照組僅采用常規護理，結果發現，干預后兩組對疾病感知評分、自我感受負擔程度評分及軀體與心理癥狀困擾程度均降低，而觀察組疾病感知、自我感受負擔及軀體、心理癥狀困擾評分均低于對照組，與馮春愛等〔31〕研究結論一致，提示伴侶參與目標執行理念的多維度照護可減輕CODP患者自我感受負擔及軀體、心理癥狀困擾，有助于其形成積極的疾病感知。分析原因：固定伴侶參與目標執行理念的多維度照護過程，全程要求伴侶參與COPD患者護理過程，協助及督促其完成每一階段管理目標，幫助其持續、詳細鏈接COPD健康知識，可提高患者對COPD患者疾病知識掌握水平，不斷完善自我管理，提高COPD控制水平，有助于其轉變心態，積極參與自我護理過程，進而影響其認知及行為，減輕心理負擔，轉變疾病負面感知；同時伴侶長期陪伴可提升患者信念，為其提供堅實的情感支撐，更有利于穩定其心態，積極參與疾病護理管理過程中。

劉錦凱和裘秀月〔32〕研究認為，家庭固定伴侶可影響高血壓患者生活方式，通過伴侶督促及陪伴有利于促進患者積極行為養成。本研究發現，觀察組患者干預后SCC量表及COPD自護能力問卷評分均高于干預前及對照組，表明伴侶參與目標執行理念的多維度照護有助于提升患者自我效能及自護能力水平。分析原因：伴侶參與目標執行理念的多維度照護首先落實個體各階段執行目標，并展開全程規范化管理，護理人員及伴侶在此過程中嚴密監督及指導患者行為，確保其在設定目標下自覺實現行為轉變，可充分調動護患雙方參與度，提升患者積極性，促使其在自我管理過程中充分發揮主觀能動性，作出最優行為調整。而小組責任人在每階段均監督患者個人目標完成情況，并根據實際情況提出完善策略，配合激勵手段鼓勵患者自我護理管理，促使個人行為持續不斷改變，有助于提升個人目標執行參與度及責任感，調動患者主動性及積極性，進而提高自我效能及自護水平。此外，本研究還發現，干預前COPD患者伴侶照顧負擔水平較高，而給予伴侶參與目標執行理念的多維度照護后，觀察組患者伴侶照顧負擔水平明顯降低，提示通過多維度照護可減輕患者伴侶照顧負擔水平。分析可能與伴侶參與目標執行理念的多維度照護中，伴侶了解自身對于COPD患者康復的意義，更明確自身支持及鼓勵對患者康復的幫助作用，有助于其轉變心態，積極參與患者護理管理過程；而通過伴侶協助護理患者個人主觀能動性充分發揮，自我護理水平提升，在一定程度上降低伴侶照顧負擔，有助于COPD病情控制。

綜上所述，在老年COPD患者護理過程中采用伴侶參與目標執行理念的多維度照護模式較常規護理更能提高患者對疾病認知程度，降低患者自我感受負擔及疾病困擾程度，提高其自我效能及自我護理能力，降低伴侶照顧者負擔，對促進COPD控制及延續護理有積極的意義。但本研究樣本數量有限存在一定的局限， 后續需進一步擴充樣本量研究伴侶參與目標執行理念的多維度照護用于COPD護理中的可行性。

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