適量運動對心房顫動患者預后的影響：系統綜述與Meta分析

張海福，葉向晴，陳者旭，陳施鑒，楊 棟，張邢煒

(1.杭州市富陽區第一人民醫院 內科，浙江 杭州 311400；2.杭州師范大學附屬醫院 a.心胸外科；b.心血管內科，浙江 杭州 310015)

心房顫動(房顫)是最常見的持續性心律失常，并且患病率和發病率正在隨著社會老齡化進展持續上升[1]。在55歲以上的人群中，一生中房顫的發生風險高達37.0%[2]。房顫往往導致較高心力衰竭、卒中和其他血栓栓塞事件的發生率，同時隨著患者年齡增長，各種并發癥發生風險也將進一步升高。老年人在確診房顫后1年的死亡率高達19.5%，而5年的死亡率將進一步增高至48.8%[3]。

適當體育活動可以降低心血管疾病患者的全因死亡率，但房顫患者能否在體育運動中獲益仍存在爭議[4]。流行病學調查顯示在運動員中，尤其是長期進行高強度運動的運動員，擁有較高的房顫的發生率，認為長期進行高強度的運動可促進房顫的發生[5]。但絕大部分人群達不到如此高的運動量，故也有研究認為適度的體育活動不會增加甚至可以降低房顫的發生風險，例如Ricci等[6]研究認為每周5～20代謝當量的體育活動可以降低房顫的發生風險。

房顫患者易受心悸、呼吸困難以及疲勞等癥狀影響，導致軀體活動能力以及生活質量受損[7]。適當規律的體育鍛煉能夠提高患者的運動能力，對于提升生活質量十分有益[8]。運動康復是心臟病患者有效的康復手段，但房顫患者血流動力學紊亂，心輸出量減少，同時不規則的脈搏使得難以監測運動量，所以先前多數指南和臨床醫生對于房顫患者進行體育鍛煉一直持保守觀點[9]。故本研究將薈萃分析適量運動對于房顫患者的活動能力以及不良臨床事件發生情況的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 以中文關鍵詞“心房顫動”，“運動”，“活動”和“康復”檢索中國知網，萬方，維普中文數據庫；以英文關鍵詞“atrial fibrillation”，“exercise”，“activity”以及“rehabilitation”檢索Pubmed，OVID，Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)，web of science英文數據庫。檢索年限為2000年1月1日至2020年12月1日。同時，我們閱讀了以前相關的Meta分析，以尋找可能符合條件的臨床試驗研究。

1.2文獻納入標準和排除標準 納入研究人群均為房顫患者，試驗組為進行適量有氧運動或運動康復干預組(活動強度中等以上，活動量每周大于120 min)，對照組為不活躍組。單組研究、前后對照研究、無結局指標的研究均不被納入。同時動物實驗、個案報告、綜述、評論、社論、指南均被排除在外。

1.3數據提取和臨床終點 數據由兩位獨立的作者分別單獨提取，只納入符合選擇標準的文獻，有多種活動量的試驗選擇中等強度有氧運動組以及不活躍組的數據。提取了作者、發表年份、參與人數、心力衰竭發生情況、干預方式和時間等基礎數據。6 min步行試驗、靜息心率、最大心率、最大運動功率、全因死亡率、卒中率為本研究的主要終點。

1.4統計學方法 應用Revman 5.3對提取的數據進行分析，使用Cochran’s Q進行異質性檢驗，I2值估計各項納入試驗之間的異質性，當I2<50%時，采用固定效應模型，I2>50%時采取隨機效應模型。結局治療連續性變量采取均數差(mean difference,MD)表示，二分類變量采用危險差(risk difference,RD)以及 95%置信區間(confidence interval,CI)表示，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1納入研究基本特征以及質量評價 通過關鍵詞檢索數據庫，通過閱讀摘要以及全文進行篩選后，最終納入7篇符合標準且能夠提取完整數據的文獻[5，10-15]，其中3項為隨機對照試驗，2項為臨床對照試驗，2項為大型觀察性研究，文獻選擇流程見圖1。共納入2 452名參與者，其中多數患者合并有心力衰竭，運動干預的時間12周～2年，見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻選擇流程圖

2.2Meta分析結果

2.2.1活動能力 2項研究評估了患者的靜息以及最大心率，結果顯示適量運動組靜息心率以及最大心率與不活躍組相比差異無統計學意義(靜息心率：MD=-1.68，P=0.70；最大心率：MD=9.72，P=0.11)。適量運動組的6 min步行試驗結果顯著優于不活躍組(MD=59.07，95%CI=11.70-106.44，P<0.05)；適量運動組的最大運動功率在一定程度上優于不活躍組，但差異無統計學意義(MD=17.96，95%CI=-6.30-42.22，P=0.15)，見圖2～4。

圖2 靜息心率和最大心率Meta分析森林圖

圖3 6 min步行試驗Meta分析森林圖

圖4 最大運動功率Meta分析森林圖

2.2.2臨床不良事件 3項研究報道了2 219例患者隨訪1年后臨床不良事件的發生情況，結果顯示，全因死亡率：適量運動組比不活躍組為15.7% vs 14.2%(RD=0.03，95%CI=-0.18-0.25，P=0.75)；卒中發生率：適量運動組比不活躍組為5.0% vs 2.9%(RD=0.02，95%CI=-0.06-0.09，P=0.69)，兩組在全因性死亡率以及卒中發生率上差異無統計學意義，見圖5～6。

圖5 全因死亡率Meta分析森林圖

圖6 卒中發生率Meta分析森林圖

3 討 論

本研究以房顫患者為研究人群，分析適量運動對房顫患者預后的影響，共納入7項研究，以患者的活動能力、臨床不良事件發生情況作為研究終點。結果顯示房顫患者進行適量運動可以在不顯著增加心率的情況下，明顯增加6 min步行試驗的距離；隨訪1年也顯示適量運動并不會增加患者的全因死亡以及卒中的發生率。

近年來，運動康復已逐漸成為心肌梗死、冠狀動脈搭橋術后和心力衰竭患者標準護理的一部分[16]。適當規律的體育鍛煉可以提高心臟副交感神經的張力，改善心律調節能力并預防房顫發作，在陣發性房顫的患者中，適量運動干預可以使房顫持續時間由15.0%下降至8.8%，而不活動組房顫持續時間將隨著病情遷延由11.8%增加至16.6%(P<0.01)[11]。此外，Malmo等[9]研究發現間歇有氧訓練12周既可以減少非永久性房顫患者的房顫持續時間和癥狀，同時可以進一步改善心臟功能并改善生活質量。在本研究中，多數房顫患者合并有心力衰竭，兩者不僅擁有共同的危險因素，且二者共存將進一步降低心臟功能，導致運動功能受損，進一步增加患者的死亡率[17-18]。運動訓練可提高房顫患者的心臟功能和運動能力，同時運動后帶來的體重減輕效應可進一步減輕全身炎癥反應以及循環系統壓力[19]。對房顫合并心力衰竭患者制定個性化的運動康復，不僅可以增強心肌收縮力改善心功能，增加運動耐力，同時可以改善交感神經張力，降低房顫的發生和持續時間[15, 20]。所以適量運動不僅能改善交感神經張力，減少陣發性房顫的持續時間，延緩房顫的進展，也能夠增強心肌收縮力改善心功能。

房顫患者易受腦卒中以及心力衰竭等不良事件影響，導致患者的機能狀態惡化進入虛弱狀態(患病率在4.4%～75.4%之間)，一旦進入虛弱狀態，對于其預后更是雪上加霜[21]。美國《2018年身體活動指南咨詢委員會報告》[22]建議65歲及以上的成年人進行定期的體育活動，即使沒有達到推薦量，也可以達到增強身體機能、提高日常活動能力、降低受傷風險的目的。我國2018年《全民健身指南》[23]同樣指出規律適當的有氧運動(運動過程中心率在100～140次/min的中等強度有氧運動)可以改善心肺功能，起到預防心臟疾病以及促進康復作用。2020美國心臟病學會[24]對房顫患者給出了運動量的建議，認為每周進行150 min中等強度有氧運動，可起到改善房顫癥狀并提升患者生活質量的作用。所以，房顫患者應該避免以長期靜坐為主的生活方式[25]。對于大部分心律失常的患者，只要準確評估患者的耐受能力，制定個性化的有氧活動/心臟運動康復方案，采取循序漸進的方式，降低疲勞感以及呼吸困難癥狀，逐漸增加至適宜量，最終能夠達到改善患者的心功能，身體機能，以及預防不良心血管事件的作用[26-27]。雖然房顫患者基礎狀態差，但仍可在密切監測心率的條件下采取適當的運動方式，逐漸開始運動鍛煉，最終達到適合自己的運動量。

綜上所述，適量運動能夠顯著改善房顫患者的心肺功能增加運動耐量，提升患者的生活質量，且不會增加腦卒中以及全因死亡率。本研究可以為適量運動在房顫患者中的推廣提供一定的參考意義。本研究也存在一定的局限性：①未能進一步統計適量運動對于非永久性房顫的持續時間的影響；②未對適量運動對房顫患者癥狀方面的影響進行分析；③大型觀察性研究病例數量較多，臨床對照試驗數據較少，需要更多的隨機對照試驗支持運動康復在房顫患者中的應用。