肛門括約肌肌電圖對多系統萎縮與帕金森病鑒別診斷價值的Meta分析

孫亞南，郝一峰，李曉紅

(1.大連市友誼醫院 神經內科，遼寧 大連 116001；2.深圳市龍崗區 上善堂診所，廣東 深圳 518116)

多系統萎縮(multiple system atrophy, MSA)是一種隱匿起病、慢性的散發性神經系統變性病[1]，累及自主神經、錐體外系、小腦及錐體系統，分為兩個亞型：帕金森樣癥狀起病的MSA-P型及小腦癥狀起病的MSA-C型。MSA的診斷目前仍主要依靠臨床表現，但因其早期的臨床表現與帕金森病(Parkinson disease, PD)的臨床表現相似，較易誤診，因此需要有效的輔助檢查進一步鑒別MSA及PD。近年來針對MSA及PD的輔助檢查主要有頭顱MRI、SPECT、心臟123I-間碘芐胍攝取顯像等[2-4]，但這些檢查對技術及設備要求較高，價格昂貴，且其診斷的敏感性及特異性仍較低，故臨床上需要尋找更簡便有效的鑒別診斷方法。

既往研究表明，骶髓前角Onuf核在MSA患者中會出現選擇性神經元脫失，近年來多數學者認為通過肛門括約肌肌電圖(external anal sphincter electromyography, EAS-EMG)檢查可以判斷Onuf核受累的情況，有學者對MSA及PD患者進行EAS-EMG檢查發現，EAS-EMG檢查對于兩種疾病的鑒別診斷具有顯著的臨床價值[5- 6]，但仍有少數研究對此持懷疑態度[7]。有報道認為EAS-EMG的診斷價值與PD的病程相關，在疾病的早期對MSA及PD的診斷價值較晚期的診斷價值要大[8]。本文將針對EAS-EMG對MSA與PD的鑒別診斷價值及其與PD病程的相關性進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1檢索策略 通過計算機檢索美國國立醫學圖書館(PubMed)、Web of science、Cochrane圖書館、荷蘭醫學文摘(Embase)、中國生物醫學文獻庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方醫學數據庫(Wanfang data)，收集有關EAS-EMG在MSA及PD診斷方面的相關文獻，檢索時間為建庫至2021-01-01，文獻類型不限，并對已納入文獻的參考文獻進行回溯與人工檢索。英文檢索詞包括：“external anal sphincter electromyography”，“sphincter electromyography”，“electromyography of anal sphincter”，“EAS-EMG”，“multiple system atrophy”，“MSA”，“Parkinson's disease”，“Parkinsonism”，“Parkinson Disease”，“Parkinsonian Disorders”，“PD”。中文檢索詞包括：“肛門括約肌肌電圖”，“多系統萎縮”，“帕金森病”，“帕金森綜合征”。

1.2文獻選擇 (1)文獻納入標準：①同行評審的病例對照研究或隊列研究；②文章研究了EAS-EMG在MSA及PD的診斷價值，同時需提供兩種疾病的EAS-EMG的診斷數據，包括：運動單位電位(MUP)的平均時限、波幅、多相波百分比等；③語言為中文或英文。(2)文獻排除標準：①綜述、個案、描述性研究及橫斷面研究；②動物研究；③數據不完整且作者無法提供數據。文獻由2名評價員獨立閱讀所獲得文獻題目和摘要進行初篩，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀以進一步明確，意見不一致時通過討論決定是否納入。

1.3文獻質量評價 按照紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)對納入的病例對照研究和隊列研究進行質量評價[9]。該量表通過三大塊共8個條目的方法評價隊列研究和病例對照研究，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露評價或結果評價。NOS對文獻質量的評價采用了星級系統的半量化原則，滿分為9分。由2名評價員獨立完成，有爭議時通過討論決定。

1.4資料提取與分析 由兩名研究員獨立提取以下資料：第一作者姓名、發表年份、研究地點、研究設計類型、MSA及PD的診斷標準、MSA及PD納入標準及排除標準、各組樣本量及平均病程、各組EAS-EMG的結果數據(包括平均MUP時限、MUP波幅、多相波百分比、衛星電位百分比、MUP時限>10 ms的百分比)；根據所選文獻中PD患者的平均病程分為病程>5年組及病程<5年組，分別提取EAS-EMG的結果數據：平均MUP時限、波幅及多相波百分比進行統計分析。資料提取結束后，將2份資料進行核對，對不一致處進行重新提取，核查無誤后再進行統計分析。

1.5統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，對所納入文獻的均數差(mean difference,MD)及95%可信區間(95% confidence interval, 95%CI)繪制森林圖。采用χ2檢驗對納入的研究結果進行異質性檢驗，以P<0.1為具有異質性，I2值為異質性大小的判定指標，I2<50%時采用固定效應模型進行Meta分析，I2>50%時采用隨機效應模型。應用漏斗圖評價發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻納入與評價 從7個數據庫共檢索到250篇文獻，按照制定的納入及排除標準對這些文獻進行篩選，最終納入14篇文獻[5, 7-8, 10-20]，流程見圖1。納入文獻中2篇為隊列研究，4篇為病例對照研究；研究地區中國、意大利、法國、土耳其及印度。所有文獻的NOS評分均≥6，納入文獻臨床特征及EAS-EMG結果見表1～2。

表1 納入文獻基本特征

圖1 Meta分析納入文獻的流程圖

2.2Meta分析結果

2.2.1EAS-EMG平均MUP時限的Meta分析 14篇文獻的總樣本量為2 154例，其中MSA組896例，PD組1 258例。14篇文獻[5, 7- 8, 10-20]中MSA組及PD組平均MUP時限對比，異質性檢驗結果為I2=96%，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型，MSA組平均MUP時限較PD組平均MUP時限顯著增加(MD=2.70，95%CI=2.07～3.34)；PD病程>5年亞組較病程<5年亞組中MSA組平均MUP時限較PD組增加更明顯，但各亞組間差異無統計學意義(P=0.85)，見圖2。

表2 納入文獻EAS-EMG結果

圖2 MSA組及PD組EAS-EMG平均MUP時限比較的森立圖

2.2.2EAS-EMG平均MUP波幅的Meta分析 其中10篇文獻提供了患者的平均MUP波幅數據，異質性檢驗結果為I2=94%，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型，MSA組平均MUP波幅較PD組增高(MD=43.21，95%CI=-7.36～93.78)；PD病程<5年亞組較病程>5年亞組中平均MUP波幅增加差值明顯，但差異無統計學意義(P=0.76)，見圖3。

圖3 MSA組及PD組EAS-EMG平均MUP波幅比較的森林圖

2.2.3EAS-EMG多相波百分比的Meta分析 其中12篇文獻提供了患者的EAS-EMG多相波百分比數據，異質性檢驗結果為I2=97%，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型，MSA組多相波百分比較PD組顯著增加(MD=13.34，95%CI=6.22～20.46)；PD病程<5年亞組較病程>5年亞組中多相波百分比增加更明顯，但差異無統計學意義(P=0.52)，見圖4。

圖4 MSA組及PD組EAS-EMG多相波百分比比較的森林圖

2.2.4EAS-EMG MUP時限>10 ms%及衛星電位百分比的Meta分析 其中5篇文獻提供了MUP時限>10 ms%數據，異質性檢驗結果為I2=94%，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型，MSA組MUP時限>10 ms%較PD組顯著增加(MD=18.88，95%CI=4.89～32.87)；3篇文獻提供了衛星電位百分比數據，異質性檢驗結果為I2=93%，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型，MSA組衛星電位百分比較PD組顯著增加(MD=8.36，95%CI=3.85～12.86)，見圖5。

圖5 MSA組及PD組EAS-EMG MUP時限>10 ms%及衛星電位百分比比較的森林圖

2.3發表偏倚 由于對EAS-EMG的MUP時限>10 ms%及衛星電位百分比的研究納入較少，不適合行漏斗圖分析。對MSA組及PD組EAS-EMG的平均MUP時限、波幅及多相波百分比的Meta分析的漏斗圖可見輕微不對稱，提示存在輕度的發表偏倚。

3 討 論

MSA是一種累及自主神經、錐體外系、小腦及錐體系統的慢性神經系統變性病，由于其累及多個系統，臨床表現多樣，故僅憑臨床表現及體征進行診斷是較困難的。尤其對于P型MSA與PD的鑒別診斷，兩者在疾病晚期也有很多交叉、重疊，不易十分清晰的區分開，臨床上常需要借助輔助檢查進一步明確診斷，但誤診率仍較高。PD可以試驗性治療，以輔助診斷，MSA目前沒有很好的治療措施。Sakuta等[21]于1978年首次報道了EAS-EMG鑒別Shy-Drager綜合征和肌萎縮側索硬化(ALS)，并首次將此項檢查應用于臨床，此后越來越多的學者發現了EAS-EMG能夠反映MSA患者的Onuf核選擇性彌漫脫失變性，有助于與其他神經變性疾病的鑒別診斷[5-6]。

骶髓Onuf核是一個縱向走行的細胞群，長度從S2中部延伸到S3的上1/3水平，支配肛門括約肌及尿道外括約肌。Onuf核在MSA患者中會出現選擇性的彌漫性細胞脫失，而在某些累及腰骶段脊髓前角細胞的疾病，如ALS中仍能完整保留，對于MSA的鑒別診斷有較好的特異性。既往有少數報道顯示進行性核上性麻痹也有疑似Onuf核受累，而PD尚無Onuf核受累的病理學證據，但EAS-EMG在PD患者中仍可出現異常表現，只是出現的概率低于MSA[22]。既往文獻報道，EAS-EMG的異常表現主要包括：平均MUP時限延長、波幅增高、多相波百分比增多、出現衛星電位及自發電位等[23]。本研究顯示平均MUP時限延長及多相波百分比、衛星電位均對MSA與PD的鑒別診斷有較高的價值，但MUP波幅增高在MSA與PD患者中的差異無統計學意義。由于自發電位較難收集，可靠性較差，相關研究報道較少，本文并未將此作為鑒別診斷的指標。Linder[5]及Schwarz等[7]的研究將MUP時限>10 ms%作為鑒別MSA與PD的指標，但研究結果顯示差異無統計學意義，而本文所納入的另外3個研究顯示，MUP時限>10 ms%在MSA與PD患者間差異有統計學意義[8, 16-17]，但仍需要納入大樣本研究進一步驗證。

EAS-EMG檢查在鑒別MSA與PD中，除了程度的差異外，骶髓Onuf核的受累可能還受到病程的影響。Libelius等[8]發現，PD患者病程5年以內的EAS-EMG平均時限多數正常，少數輕度異常，病程5年以上者EAS-EMG結果顯著異常。Yamamoto等[14]發現，MSA患者發病1年時EAS-EMG異常率為52%～62%，而起病第5年異常率可達83%，故認為MSA早期Onuf核神經源性損害可能不明顯。Niu等[11]將PD患者分為早期PD組及中晚期PD組，分別與MSA患者EAS-EMG檢查的結果進行對比，結果提示EAS-EMG對MSA與早期PD的鑒別價值更大。本研究對所納入文獻根據PD病程>5年及<5年者進行分組，研究PD病程對于EAS-EMG鑒別診斷價值的影響，結果提示雖然PD病程<5年時EAS-EMG對MSA及PD的鑒別診斷價值更大，但差異并無統計學意義。由于樣本量較小，且以此種分組方式并不嚴謹，可能導致結果不準確，仍需擴大樣本量，并針對病程進一步驗證EAS-EMG檢查數據對鑒別診斷的價值。

綜上所述，EAS-EMG檢查對于MSA與PD的鑒別診斷具有重要的參考價值，平均MUP時限、多相波百分比、MUP時限>10 ms%及衛星電位百分比具有良好的診斷價值，但MUP波幅的診斷價值較小；EAS-EMG對MSA與早期PD的診斷價值可能更大，但尚需進一步研究驗證。