腸內營養支持對慢性阻塞性肺病急性加重期機械通氣患者營養和預后的影響

張志萍，張寶民，秦 偉，高凌杰，陳 冬

(1.皖北衛生職業學院 臨床醫學系，安徽 宿州 234000；2.連云港市東方醫院 重癥醫學科，江蘇 連云港 222042)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統常見病，尤其是急性加重期COPD(AECOPD)易導致呼吸衰竭，將給患者生存質量帶來嚴重的影響。目前臨床治療AECOPD的主要手段是機械通氣，但由于機體處于應激消耗狀況，呼吸功耗和能量消耗增加、氧耗量(VO2)增大，營養不良發生率高達71%[1]。而營養不良將會造成患者免疫力下降，感染及各種并發癥的發生率增加，同時還會增加患者的病死率[2]。因此，在綜合治療的基礎上，營養支持已成為AECOPD機械通氣患者一項重要措施，是一切治療的物質基礎，腸內營養(EN)支持安全性高、治療費用低，不僅可改善患者營養狀況、縮短機械通氣時間，而且還可以保護腸黏膜的完整性，減少腸道黏膜的通透性，防治腸道細菌和內毒素易位、降低腸源性感染和支持腸道免疫[3]。本研究選用含膳食纖維的營養制劑----能全力?(荷蘭紐迪希亞公司生產)對AECOPD機械通氣患者進行營養支持，探討其臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究采用隨機對照非盲的試驗設計，采用連續抽樣的方法納入2018年1月至2020年12月本院重癥醫學科收治的AECOPD患者，符合2013年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關于COPD的定義標準和AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標準[4]，隨機化方法采用計算機產生隨機序列的方法，并隨機分為治療組與對照組。采用PASS軟件進行樣本量計算，以患者脫機撥管轉出重癥醫學科為主要結局指標，計算每組樣本量需40例，考慮到可能的患者退出，決定每組納入50例患者。治療組：男41例，女9例，年齡54～71歲，平均年齡(62.27±7.13)歲；對照組：男37例，女13例，年齡53～72歲，平均年齡(61.02±6.72)歲。兩組性別、年齡等一般資料及APACHEⅡ評分等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案和知情同意書經連云港市東方醫院倫理委員會審核通過。

1.2常規治療 兩組入科后，均給予抗感染、解痙、祛痰、糾正水電解質代謝和酸堿失衡，支持臟器功能等常規治療及有創的機械通氣治療。根據病情，予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療以清除呼吸道分泌物，利于肺部感染的控制。由于AECOPD機械通氣患者處于高度應激狀況，腎上腺素分泌增多、代謝加快，多發生應激性高血糖，同時伴有內環境紊亂及水、電解質代謝異常，因此，入科時常規每4小時監測1次血糖，血糖≥11.0 mmol/L予以胰島素靜脈泵入，并控制血糖在7.8～10.0 mmol/L，根據監測結果調整胰島素泵入量，注意防止低血糖的發生；發生電解質異常者，及時調整補充，并注意監測。

1.3營養支持方法 兩組入科后立即留置鼻胃管，在綜合治療的基礎上分別給予等氮、等熱量的營養支持。①治療組于第2天經鼻胃管分2次推注等滲鹽水(適當加溫)，總量約500 ml，以促進胃蠕動。應用呼吸機后的48小時內給予EN支持，早期采取“允許性低熱卡”能量供給原則，能量支持20～25 kCal/(kg·d)，病情穩定后，能量支持達30～35 kCal /(kg·d)[5]。根據上述原則，能全力?1.5 kCal/ml，500 ml，加溫后分次鼻胃管注入，約2～3天后，鼻飼量增至1 000 ml，最大量為1 500 ml。鼻飼時，保持床頭抬高≥30°持續至鼻飼完畢30 min，以防止反流的發生，治療過程中，若出現不耐受事件，包括：胃潴留≥200 ml、反流等，暫停營養支持1次并加用胃動力藥；如發生誤吸，立即給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，營養支持共14 d；②對照組鼻飼自制流食，營養支持治療時間從入科的第2天開始，約3～5天患者腸道功能恢復后過渡到治療組同等劑量的自制流食，依據Harris-Benedict公式計算患者基礎能量消耗(BEE)[1]，呼吸衰竭患者能量消耗為BEE×校正分數(男1.16，女1.19)+10%BEE。飲食熱量仍控制在30～35 kCal/(kg·d)，氮攝人量0.2 g/(kg·d)，熱氮比100～150 kCal∶1 g，三大營養要素熱量占比：碳水化合物50%，脂肪25%～35%，蛋白質25%～35%為患者提供飲食，同時合理補充維生素、膳食纖維、微量元素和電解質。

1.4監測指標 觀察并監測兩組治療前及治療14天后的各項指標：① 營養指標：血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、氮平衡(NB)；② 營養狀況：體重指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中間點周徑(AMC)；③ 免疫指標：IgA；④ 臨床指標：2周內脫機成功率、機械通氣時間、入住ICU時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率，APACHE Ⅱ評分以及觀察有無胃潴留、誤吸、反流、導管相關感染等不良事件的發生情況。

2 結 果

2.1營養指標 經積極的營養支持等治療，兩組于治療的5～7天內，達到EN支持治療目標量。兩組治療14天后，雖Hb未見明顯變化，但治療組血清PA、ALB、NB各指標均明顯提高，與對照組相比差異有統計學意義(P<0.01)，同時PA、ALB等指標也明顯優于治療前，差異均有統計學意義(P<0.01)。通過Shapiro-Wilk's 檢驗血生化殘差的正態性，各變量都服從正態分布，且各變量分組和時間的交互作用符合球形假設，顯示交互作用顯著，后續進行各變量組間單獨效應分析，各變量組間效應差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組營養指標比較

2.2營養狀況 治療組經能全力?EN支持治療14天后，BMI、TSF和AMC各指標，與治療前及對照組比較均有所改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，通過Shapiro-Wilk's 檢驗血生化殘差的正態性，各變量都服從正態分布，且各變量分組和時間的交互作用符合球形假設，顯示交互作用顯著，后續進行各變量組間單獨效應分析，各變量組間效應差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床狀況比較(例)

2.3免疫指標 治療14天后，治療組IgA較治療前及對照組均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4臨床指標 治療14天后，治療組機械通氣時間、入住ICU時間短于對照組，VAP發生率低于對照組，脫機成功率高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療14天，APACHEⅡ評分較治療前明顯好轉，同時也優于同期對照組，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。不良事件的發生：包括EN不耐受，胃潴留、誤吸、反流等，治療組高于對照組，導管相關感染，對照組高于治療組，但差異均無統計學意義。見表1、3。

表3 14天時兩組臨床指標比較

2.5排除或退出標準 肝、腎功能不全、嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、代謝性疾病以及配合度、依從性較差者；死亡或放棄治療的患者，治療組放棄3例，死亡1例；對照組放棄9例，死亡1例，所有退出患者均未進行相關指標的比較。

3 討 論

COPD是呼吸系統常見病癥，以持續性氣流受限為特征，隨著病情的進展，肺功能進行性減退，進而出現呼吸肌耐力下降、易疲勞，并發呼吸衰竭，且由于氣道受阻、肺泡彈性回縮力下降等因素使呼吸做功增加，VO2增大，機體能量消耗增加等發生營養不良。特別是AECOPD合并呼吸衰竭的需機械輔助通氣的危重癥患者，營養不良的發生率將進一步加重。營養不良在臨床上既是疾病的繼發癥，也是合并癥，給患者的臨床康復帶來了不利影響。 營養不良嚴重時，可影響機體多器官功能的正常運行，甚至導致多器官功能受損[6]。COPD患者營養不良會導致膈肌的質量與厚度降低，對呼吸功能帶來影響，進一步加重呼吸肌功能紊亂；同時還會對患者的免疫系統帶來損害，分泌性IgA減少，從而誘發肺部感染的發生，使心力衰竭、呼吸衰竭的發生率增高[7-8]。

營養方式的合理性對于患者身體狀況改善有著至關重要的影響，隨著臨床營養治療學的發展，營養支持方式已轉變為通過鼻胃管/鼻空腸管等途徑的EN支持，營養方面的觀念也由“營養支持”向“營養治療”轉變。黎介壽教授[9]曾提出，一個危重癥患者如果能夠耐受EN，那么這個患者就有救了。

腸道是人體營養成分消化以及吸收的重要器官，而EN支持的食物能夠通過吸收后經由門靜脈進入肝臟，可以提高臟器中蛋白質的合成效率[3]。

EN支持具有并發癥較少的優點，在為機體提供充足、全面營養的同時，腸道黏膜本身所需的營養70%仍需來自腸腔內營養物質[10]。EN支持治療不僅提供足夠的代謝底物，糾正分解代謝，促進蛋白質合成，改善患者營養狀況的同時克服呼吸肌的疲勞及萎縮，提高呼吸肌強度和耐力，恢復呼吸肌力量，為成功脫機打好基礎[11]。更重要的作用是維持機體組織、器官正常的功能與結構，有效防止患者腸黏膜萎縮，避免腸道細菌及毒素擴散，保護腸道黏膜屏障，減少腸源性感染的發生，通過代謝調理和免疫功能調節，進一步增強了機體的防御功能和免疫能力，促進損傷及感染的修復[12-13]，即從結構支持向功能支持發展。

能全力?屬于高能量密度(5.46 KJ/ml)、高蛋白含量(18%)的EN制劑，其營養物質齊全、容易消化吸收、殘渣少、穩定性好，對于老年AECOPD患者，EN支持治療給予能全力?后，及時補充了蛋白質，促進了機體蛋白質的生成，因此，更有利于患者全身營養狀況的改善，縮短了機械通氣時間和入住ICU時間，從而減少了不良事件的發生和病死率。以能全力?EN支持的治療組，持續支持治療14天后，患者血清蛋白指標ALB、PA、NB及營養指標BMI、TSF、AMC均較治療前明顯改善，同時，能全力?支持治療能增加免疫球蛋白的合成，特別是分泌型IgA的產生，并有助于防止腸黏膜萎縮，避免腸道細菌及內毒素擴散，減少腸源性感染的發生[14]。說明給予能全力?支持治療的AECOPD機械通氣患者治療后營養狀況獲得明顯改善，其免疫功能也有不同程度的升高。而自制流食的營養支持治療，雖補充了營養物質，但由于營養物質配比不合理，熱卡不達標，易發生代謝平衡紊亂，營養不良等，VAP的發生率明顯高于能全力?支持治療組(P<0.05)。同時，自制流食支持治療由于營養相對不良，還易并發導管相關感染(7.50%)，明顯高于能全力?支持治療組(2.17%)，從而導致病情的加重。在本研究中，治療組VAP發生率13.04%，明顯低于對照組32.50%，且2周內脫機成功率67.39%，明顯高于對照組42.50%，從而減少了AECOPD患者機械通氣時間及入住ICU時間。說明AECOPD機械通氣患者經過能全力?支持治療，在改善患者營養狀況的同時，還保護了組織、器官的結構和功能，有助于促進患者早日恢復健康，均優于自制流食的對照組。進一步證明能全力?EN支持方式在促進患者康復方面有明顯的效果。

文獻報道，EN支持途徑的不同也會對VAP的發生產生影響，鼻腸管喂養更有利于減少VAP的發生，因其遠端位于幽門以下，反流的發生率也明顯降低[15]。但在臨床上鼻腸管的留置技術要求高，需前往胃鏡治療中心，在胃鏡下留置螺旋型鼻腸管，患者轉運途中風險明顯增加，因此，我科常規采取床邊置入鼻胃管喂養的方式。

綜上所述，對AECOPD機械通氣治療的危重癥患者，在綜合治療的基礎上盡早給予能全力?支持治療，正確、有效的營養療法不僅能糾正氮平衡、改善患者的營養狀況，還能明顯增強機體的免疫功能，降低VAP的發生，脫機成功率明顯提高，縮短機械通氣時間及入住ICU時間。進一步證明，在促進患者康復方面，對于AECOPD機械通氣的危重癥患者，采取能全力?EN支持治療，有助于改善患者營養狀況及免疫功能，從而提高臨床療效及改善患者的預后。