孝感市單中心高危新生兒先天性巨細胞病毒感染率及高病毒載量危險因素分析

姚化軍，周 俊，尹 雪，張海娥，張海燕

(1.錦州醫科大學，遼寧 錦州 121001；2.武漢科技大學附屬孝感醫院 兒科，湖北 孝感 432100)

人巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)屬于β皰疹病毒亞科，是最常見先天性感染病原體之一。先天性CMV感染是引起新生兒先天性感音神經性耳聾、視力障礙、智力發育遲緩和病毒性肝炎、病毒性肺炎、小頭畸形等疾病的常見原因，嚴重感染可導致早產和新生兒死亡[1-3]?；町a新生兒中高病毒載量者臨床癥狀也更重[4]。先天性CMV感染呈全球性分布，不同地區、社會經濟狀況、種族的感染率不同。發達國家新生兒先天性CMV感染率為0.2%～1.0%，發展中國家為0.6%～6.1%[2]。我國尚無全國性統計數據，北京市、山東省和廣東省的先天性感染率分別為0.23%、0.7%和3.5%[5-7]，區域性差異較大。目前多數專家不推薦對全體新生兒篩查CMV感染，但提出重點人群需重點關注。高危新生兒可能是理想的篩查群體，但目前國內缺乏針對高危新生兒先天性CMV感染的流行病學研究。本研究通過調查孝感市唯一的三甲醫院(武漢科技大學附屬孝感醫院)新生兒科收治的高危新生兒先天性CMV感染情況并分析高病毒載量的危險因素，旨在為臨床CMV的診治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年1月至2020年12月在武漢科技大學附屬孝感醫院新生兒科收治的本市出生3周內的高危新生兒2 886例。納入標準為符合以下一條即可[8]：①孕婦存在高危因素，如年齡超過40歲，合并疾病如糖尿病、腎臟疾病、心臟疾病、肺部疾病、高血壓、貧血、血小板減少癥、出血等；②出生過程存在高危因素，如羊水過多或過少，胎兒胎位不正、臀位產，早產或過期產、急產或滯產，羊水糞染，胎膜早破和感染，臍帶過長(>70 cm)或過短(<30 cm)或被壓迫等；③胎兒和新生兒存在高危因素，如多胎、宮內窘迫、胎兒心率或節律異常、窒息、呼吸異常、低血壓等。排除標準：①入院日齡>21 d；②母孕期風疹、單純皰疹、弓形體等感染；③有活動性傳染??；④存在生殖系統畸形；⑤有家族遺傳代謝病史或習慣性流產史；⑥未能在生后3周內留取合格尿液標本送檢CMV-DNA檢測者。

1.2方法 留取患兒尿液標本行CMV-DNA定量聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction, PCR)檢測，計算感染率。根據定量PCR檢測所有陽性結果中位數(8 128拷貝/ml)，將先天性CMV感染的高危新生兒分為高病毒載量組與低病毒載量組[4]。

1.2.1先天性CMV感染診斷標準[3]檢測出生3周內新生兒的尿液樣本CMV-DNA載量，陽性即可確診。

1.2.2標本采集及檢測方法 使用無菌尿液收集袋收集患兒1次尿液標本，取5.0 ml轉移到無菌離心管密封送檢。采用實時熒光定量PCR法檢測尿液中CMV-DNA，檢測由武漢科技大學附屬孝感醫院中心實驗室完成。檢測試劑盒購自圣湘生物科技股份有限公司。按照廠家試劑盒說明書進行檢測，以CMV-DNA載量≥500拷貝/ml判定為陽性；CMV-DNA載量為0～500拷貝/ml者，3天內再收集1次標本復查，如復查結果≥500拷貝/ml則判定為陽性。

1.2.3收集臨床資料 根據《諸福棠實用兒科學》第8版，納入高危新生兒先天性CMV感染可能的相關臨床資料：①母親妊娠年齡： 是否<25歲；②居住史：分為城區與農村；③產次：分為初產與非初產；④出生胎齡：足月兒或早產兒；⑤是否胎膜早破；⑥是否合并臍帶異常；⑦羊水是否異常。

1.3統計學方法 采用SPSS 26.0軟件對數據進行處理。非正態分布的計量資料以M(P25, P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩查高危新生兒中先天性CMV感染高病毒DNA載量的獨立危險因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1感染率 高危新生兒共2 886例，符合納入標準并完成尿液樣本CMV-DNA檢測者2 448例，其中172例篩查陽性，確診為先天性CMV感染，感染率約為7.0%。

2.2臨床資料 172例陽性患兒中，高病毒載量組88例，低病毒載量組84例。兩組孕婦居住地、羊水有無異常方面差異有統計學意義(均P<0.05)，而性別、是否早產、是否剖宮產、是否為初產、孕婦年齡是否<25歲及是否有胎膜早破方面差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3多因素Logistic回歸分析 將居住地區、羊水異常、孕婦年齡納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，孕婦居住在農村、羊水異常增加了高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的風險，差異有統計學意義，見表2。

表2 高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的多因素分析

3 討 論

先天性CMV感染相關的疾病帶給患者的經濟負擔較大[9]，對其預防、篩查、治療及隨訪是全球關注的熱點。國內外均有專家呼吁對新生兒開展全面篩查，但考慮經濟社會成本，暫未有國家實施。國外有研究者僅對新生兒聽力篩查測試結果異常者進行CMV-DNA檢測，發現CMV感染陽性率低且漏診率較高[10]。國內最新專家共識建議對于孕期CMV感染、可疑或確定的免疫功能缺陷患兒、極低和超低出生體重兒行CMV感染篩查，但其他新生兒是否需要篩查尚無定論[11]。因此，選取目標人群篩查可提高效能，但仍需更多探討。實時熒光PCR檢測CMV-DNA具有較高敏感度及特異度[12]，且尿液標本陽性檢測率較高[13]。國內CMV-DNA檢測費用逐步降低，本研究對武漢科技大學附屬孝感醫院2 448例高危新生兒完成相關檢測，發現其中先天性CMV感染率約為7.0%。相較2020年日本學者報道神戶地區的高危新生兒先天性CMV感染率高9倍[14]，提示本地區與發達國家孕期醫療衛生條件有較大差距。對比我國已報道的新生兒普篩CMV感染率(0.23%～3.5%)和深圳市早產兒先天性CMV篩查感染率(1.98%)[15]，提示以全體高危新生兒為目標人群篩查，可能陽性檢出率更高，社會經濟成本更合理。

國外研究發現尿液CMV-DNA的載量與新生兒期疾病嚴重程度存在相關性，當病毒載量>5×104拷貝/ml時約70%新生兒會出現神經系統發育異常，當病毒載量<3.5×103拷貝/ml時僅有4%新生兒會出現神經系統發育異常[16]。國內1項納入82例先天性CMV感染患兒的研究提示，高病毒載量組膽汁淤積及聽力損害的發生率及嚴重程度明顯高于低病毒載量組[4]。因此，臨床醫師需要特別關注高病毒載量的風險人群。本研究發現，孕婦居住在農村、羊水異常增加了高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的風險。羊水的變化是反映胎兒生長發育、器官成熟及宮內安全的重要指標。羊水量變少時，可能存在胎糞污染問題，增加宮內感染風險。Bokstr?m等[17]曾報道了1例先天性CMV感染表現為超聲下腸強回聲和羊水過少的病例。羊水異常與CMV高載量之間是否還有其他內在機制，有待更多研究來明確。先天性CMV感染率因生活方式、社會經濟發展水平、衛生環境條件不同而存在地區差異[15, 18]。研究顯示，低社會經濟地位、居住環境(如擁擠和低家庭收入)與先天性CMV感染相關[19-21]。據此推測本地農村孕婦生活區域經濟衛生條件相對城區差，孕期保健及營養可能相對不足，感染CMV風險增高且少有早期干預，故而高病毒載量出現概率更大。

綜上所述，建議對本地區高危新生兒進行普遍CMV篩查，其中對于妊娠期羊水異常及農村孕婦盡量做到必查；同時應對本地區孕婦加強孕期CMV感染的防治。對于確診先天性CMV感染的高危新生兒，按照2021年我國新生兒CMV感染管理專家共識進行管理，對于重度先天CMV癥狀性感染或存在任何感染級別的原發免疫缺陷病患兒均應積極開展早期抗病毒等干預治療并后期隨訪，其他情況可定期隨訪，根據病情變化決定是否干預。

本研究尚存在不足: ①選取孝感地區唯一一家三甲醫院樣本，尚不能準確反映本地區所有高危新生兒先天性CMV感染的真實情況；②新生兒尿液排CMV為間歇性，單次檢測存在漏診，聯合其他手段或換用唾液標本檢測，可能提高檢出率，但衛生經濟成本需要更客觀的評價；③需要后續開展設計良好的高質量、前瞻性、多中心、大樣本研究。