吞咽障礙患者誤吸干預中Chin-Down動作的研究進展

陳瑾瑾，茹菲那·阿爾肯，吳思琳，孟殿懷,2，周蘊弢

1.南京醫科大學康復醫學院，江蘇南京市 211166；2.南京醫科大學第一附屬醫院康復醫學中心，江蘇南京市 210029

0 引言

《國際疾病分類》第11 次修訂版MD93 吞咽障礙定義為“可能由神經肌肉障礙或機械性梗阻導致的吞咽困難。可被分為兩個不同的類別：咽部和上食管括約肌功能障礙引起的口咽吞咽困難和食道功能不全引起的食道吞咽困難”[1]。基于《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，有研究提出吞咽障礙的ICF 核心組合，包括身體功能、身體結構、活動和參與，以及環境因素，為全面評估患者的整體功能狀態提供了框架[2-4]。臨床上診斷吞咽障礙的金標準為視頻透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，該方法也常用于判斷一項吞咽康復治療技術是否適用于患者[5]。為了預防吞咽障礙患者出現誤吸，臨床康復訓練中常常會使用姿勢調整的策略。chindown(低頭)是常用的體位調整補償方法[6-8]，通過改變食團路徑上的空間，從而減少或防止吞咽過程中誤吸的發生，降低吸入性肺炎、營養不良和脫水等不良后果的發生率，亦可使患者及早進行攝食訓練，提高患者的生活質量[6,9]。本研究旨在對chin-down 動作的定義、作用機制以及臨床效益進行綜述，為臨床干預提供參考。

1 定義

chin-down 的定義指下頜靠近頸部或下頜貼近胸部等多種相近的動作描述。見表1。1993年Logemann等[7]將chin-down定義為將下頜擠到頸部。隨后的部分研究中，chin-down 一般指盡量將下頜靠近胸部的動作[10-13]。國內學者將chin-down定義為讓患者做屈頸同時后縮頭部的動作，即通常所說的擠出雙下巴的動作[6]。目前，在吞咽障礙治療中，對于頭頸部位置的調整沒有統一分類標準，導致治療師存在理解偏差。例如常指示患者頭部向下移動，使下巴觸碰到頸部或者胸部[7]。由于臨床指令的不同，一定程度上影響了臨床療效。

表1 中外文獻關于chin-down動作的定義

Okada 等[14]研究發現，23%的日本言語病理學家和58%的美國言語病理學家認為chin-down(盡量將下巴靠到胸部)和chin-tuck(舒適的點頭動作)兩者有區別。Leigh 等[15]指出，chin-down 動作下，下頜到脊柱的距離比chin-tuck 短，兩者的頸部屈曲角度分別是(46.65±9.69)°和(43.27±12.20)°。Ayuse 等[16]和Balou等[17]研究發現，chin-down 和chin-tuck 會產生不同的解剖結構改變，從而導致不同的臨床效應。chin-down動作下舌骨水平偏移的最大距離更小，喉入口的前后徑更小，會厭根部到咽后壁的最小距離更窄，吞咽過程中會厭根部移動速度更快[15]，有利于食團安全地進入食管。同時，chin-down 時，吞咽后食管上括約肌(Upper Esophageal Sphincter,UES)峰值壓力更低[18]，低吞咽壓力持續時間更長[19]，有利于食團進入食管。

2 作用機制

喉關閉包括喉上抬和聲帶關閉兩個基本運動。喉上抬是指喉部相對于舌根部向上和向前移動，引起喉前庭關閉；聲帶關閉發生在吞咽過程中喉的下部[25]。

chin-down 通過改變咽部結構的位置和壓力引導食團流向咽和食管。①chin-down 使喉的前部結構后移，縮小氣管入口，一定程度降低了食團進入氣管的風險[26]。②該技術擴大了會厭谷的空間[7]，減小因食物過早溢出而引起聲門下誤吸的風險。③chin-down動作會增加食管內負壓，有助于食團從咽部進入食管[23,27]。④對于因聲帶閉合或喉抬高不全而誤吸的患者，chin-down 通過降低舌根，促進食團流向食管，以保護氣道防止誤吸[7]。對于口腔后部保留食團能力弱的患者，這項技術可以防止食團過早進入咽部[28]。

因此，chin-down 動作對于喉抬高不足、咽反射延遲、會厭缺損、杓狀軟骨缺損、聲門閉合缺損等造成吞咽障礙的患者有一定的臨床應用意義。

3 療效

13 項研究累計報告553 例患者，涉及腦卒中、腦外傷、帕金森病、食管癌、多發性硬化等疾病導致的吞咽障礙患者。見表2。

表2 chin-down的臨床療效

續表

Terré 等[29]利用VFSS 觀察發現，使用chin-down時，55%的患者避免了誤吸。Kumai 等[27]研究發現，聲帶麻痹的患者采用chin-down 后，滲透誤吸量表(Penetration-Aspiration Scale,PAS)評分和梨狀竇內食團殘留量顯著降低。Matsubara等[30]發現，相較于中立位，chin-down 干預后患者UES 低壓持續時間增加、鼻孔到下咽和UES之間距離減少、腭咽處的最大吞咽壓降低，有利于食團的轉運，改善患者的吞咽表現。

Ko等[8]研究顯示，chin-down改善誤吸有效組PAS評分下降，會厭谷和梨狀隱窩的殘留量減少。Miya‐moto 等[31]發現，與頭頸部中立位相比，chin-down 后，氣道誤吸嚴重程度、咽收縮、舌骨前移、喉抬高、UES 開放、吞咽啟動、咽部清除程度改善。Forbes等[32]的研究表明，相較于中立位，chin-down時，一例患者食團過早進入咽部，食團過早溢出的持續時間增加，PAS 評分、喉前庭閉合持續時間、咽期轉運時間等并沒有顯著性差異。Bülow 等[33]的研究表明，chindown 動作并不能改變咽下縮肌水平的食團內峰值壓力、食團內壓力(峰值幅度和持續時間)，提示chindown 動作可能并不適用于咽縮肌力量弱的吞咽障礙患者。

4 小結

盡管目前沒有專門針對chin-down 動作解剖學層面定義的研究，但學者們普遍認為chin-down 動作是指屈曲頸部，盡量將下巴靠近胸部的動作。chin-down動作主要改變吞咽相關結構的空間位置、壓力等，引導食團安全地進入咽部和食管，對減少或預防誤吸有一定的臨床意義，但應結合臨床相關檢查和評估使用。

雖然有關chin-down 在吞咽障礙患者康復中的研究較多，但由于頭頸部位置的調整不一致，結論不完全一致，對chin-down 預防誤吸的效果也存在一定爭議。部分研究存在方法學上的局限性，如樣本量較小，病因差異較大，主要通過主觀評估評價健康影響等。大部分研究未跟蹤隨訪長期效應。未來應在符合安全和醫學倫理要求的前提下，進一步研究chindown 的相關機制，積極探索chin-down 的適用范圍以及預防吞咽障礙患者誤吸的有效性。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。