TP53基因突變對晚期EGFR基因突變型肺腺癌患者進行EGFR-TKIs治療療效的影響

曲長達，李文梅，葉美櫻，孟美竹，楊孜冉，馮 懿，張 濛

（北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所分子診斷中心，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142）

肺癌是我國發病率和致死率最高的惡性腫瘤[1]，其中非小細胞肺癌（NSCLC）約占85%。表皮生長因子 受 體（Epidermal growth factor rece-ptor，EGFR）基因突變是NSCLC 最為常見的驅動突變。在所有亞洲NSCLC 患者中，存在此突變患者的占比高達60%[2]。進行靶向EGFR 的酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療近年來已經成為進展期EGFR 基因突變型NSCLC 患者的標準治療方式。然而，仍有部分患者對此治療方式存在原發性或繼發性治療抵抗。隨著基因測序技術的進步與發展，更多的患者被檢測出可能合并多種類型的基因突變。目前已有多項研究表明EGFR 基因突變型NSCLC 患者可合并有其他基因突變，包括抑癌基因或癌基因的突變、其他驅動基因的突變及自身復合突變等[3]。在其合并的其他基因突變中，TP53 基因突變最為常見[4]。本文對北京腫瘤醫院收治的142 例晚期EGFR 基因突變型肺腺癌(LUAD) 患者進行研究，旨在探討各類型TP53基因突變對晚期EGFR 基因突變型LUAD 患者進行表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs) 治療療效的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象的基本資料

回顧性分析北京腫瘤醫院2018 年12 月至2020年5 月期間收治的142 例經病理檢查被診斷為LUAD患者的住院病歷資料（包括年齡、性別、吸煙史、腫瘤TNM 分期及基因測序報告等）。進行二代基因測序（Next generation sequencing NGS）的結果顯示，這些患者均存在EGFR 基因突變。在住院期間，其均使用一代EGFR-TKIs 進行了靶向治療。

1.2 研究對象的納入標準

1）經病理檢查被診斷為ⅢB 期、Ⅳ期LUAD。2）無其他嚴重疾病。3）確診前未接受過放化療及免疫治療。4）無遺傳性腫瘤家族史。

1.3 研究對象的排除標準

1）各項臨床和病理信息不完善。2）治療期間失訪或各項檢查不完善。3）缺乏可評價病灶。4）合并有其他原發惡性腫瘤。

1.4 療效評價及隨訪

開始治療后規律行CT 影像學檢查，并進行療效評價。所有患者均采用實體瘤療效判定標準RECIST 1.1 版進行療效評價。療效分級包括完全緩解(Complete response，CR)、部分緩解(Partial response，PR)、疾病穩定(Stable disease，SD) 及疾病進展(Progression disease，PD)。 客 觀 緩 解 率（Objective Response Rate，ORR）=（CR 例數+PR 例數）/ 總例數×100%。疾病控制率(Disease controlrate，DCR)=（CR 例數+PR例數+SD 例數）/ 總例數×100%。隨訪時間為2018年12 月1 日至2021 年11 月30 日。

1.5 分組情況

將142 例患者按EGFR、TP53 兩個基因突變位點的不同分為多個亞組，具體的分組及命名方法如下：EGFR 基因19 外顯子缺失突變患者為19 組，EGFR基因21 外顯子L858R 或L861Q 突變患者為21 組，EGFR 基因其他外顯子突變（包括EGFR 基因18 外顯子突變、EGFR 基因20 外顯子突變、EGFR 基因雙重突變、EGFR 基因多重突變及其他罕見的EGFR 基因突變等）患者為E 組；TP53 基因第4、第5、第6、第7、第8 外顯子突變患者分別為4 組、5 組、6 組、7 組、8 組，其他外顯子突變（包括TP53 基因剪切突變及多重突變）患者為e 組。19 組患者中合并TP53基因第4、第5、第6、第7、第8 外顯子突變、TP53基因剪切突變、TP53 基因多重突變及TP53 基因少見外顯子突變的患者分別為19/4 組、19/5 組、19/6 組、19/7 組、19/8 組、19/0 組、19/d 組、19/e 組， 單 純EGFR 基因19 外顯子缺失突變患者為190組。21 組患者中合并TP53 基因第4、第5、第6、第7、第8外顯子突變、TP53 基因剪切突變、TP53 基因多重突變及TP53 基因少見外顯子突變的患者分別為21/4 組、21/5 組、21/6 組、21/7 組、21/8 組、21/0 組、21/d 組、21/e 組，單純EGFR 基因21 外顯子L858R 突變患者為210組。E 組患者中合并TP53 基因第4、第5、第6、第7、第8 外顯子突變、TP53 基因剪切突變、TP53基因多重突變及TP53 基因少見外顯子突變的患者分別為E/4 組、E/5 組、E/6 組、E/7 組、E/8 組、E/0 組、E/d組、E/e 組，單純EGFR 基因其他外顯子突變患者為E0組。

1.6 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對研究數據進行統計學分析，采用χ2 檢驗、Fisher 檢驗進行計數資料比較。采用Kaplan-Meier 法進行PFS 生存分析，并繪制KM 生存曲線。采用Log-rank 進行生存差別比較。使用多因素Cox 回歸模型對TP53 基因突變與EGFR-TKIs 治療療效的關系進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 142 例EGFR 基因突變型晚期LUAD 患者的臨床病理特征

142 例患者的年齡為33 歲～85 歲；其中有男性53 例（占37.3%），女性89 例（占62.7%）；有吸煙者45 例（占31.7%），不吸煙者97 例（占68.3%）；有腫瘤TNM 分期為ⅢB 期的患者23 例（占16.2%），腫瘤TNM 分期為Ⅳ期的患者119 例（占83.8%）；有EGFR 基因19 外顯子缺失突變患者41 例（占28.9%），EGFR 基因21 外顯子L858R 或L861Q 突變患者62 例（占43.7%），EGFR 基因其他外顯子及多重突變患者39 例（占27.4%）；有EGFR/TP53 基因共突變患者87 例（占61.3%），EGFR 單基因突變患者55 例（占38.7%）。在87 例EGFR/TP53 基因共突變患者中，有男性患者28 例（占32.2%），女性患者59 例（占67.8%）；有吸煙者24 例（占27.6%），不吸煙者63 例（占72.4%）；有腫瘤TNM 分期為ⅢB期的患者15 例（占17.2%），腫瘤TNM 分期為Ⅳ期的患者72 例（占82.8%）。87 例EGFR/TP53 基因共突變患者與55 例EGFR 單基因突變患者的年齡、性別、吸煙史、腫瘤TNM 分期、EGFR 基因突變類型相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；其進行EGFRTKIs 治療的療效相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 142 例EGFR 基因突變型晚期LUAD 患者的臨床病理特征（例）

2.2 不同類型的EGFR 基因突變對142 例患者EGFR-TKIs 治療療效的影響

治療后，19 組41 例患者中EGFR-TKIs 治療療效為PR 的患者有12 例（占29.3%），為SD 的患者有26 例（占63.4%），為PD 的患者有3 例（占7.3%）；21 組62 例患者中EGFR-TKIs 治療療效為PR 的患者有26 例（占41.9%），為SD 的患者有28 例（占45.2%），為PD 的患者有8 例（占12.9%）；E 組39例患者中EGFR-TKIs 治療療效為PR 的患者有19 例（占48.7%），為SD 的患者有16 例（占41.0%），為PD 的患者有4 例（占10.3%）；三組患者的ORR、DCR 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 不同類型的EGFR 基因突變對142 例患者EGFR-TKIs 治療療效的影響

2.3 142 例患者TP53 基因突變的分布情況

142 例患者中有EGFR/TP53 基因共突變患者87例（占61.3%）。這87 例患者按TP53 基因突變類型進行分組的情況如下：19/4 組（即19-EGFR/TP53 基因第4 外顯子突變組）有患者1 例（占1.1%），19/5組（即19-EGFR/TP53 基因第5 外顯子突變組）有患者5 例（ 占5.7%），19/6 組（ 即19-EGFR/TP53 基因第6 外顯子突變組）有患者7 例（占8.0%），19/7組（即19-EGFR/TP53 基因第7 外顯子突變組）有患者4 例（ 占4.6%），19/8 組（ 即19-EGFR/TP53 基因第8 外顯子突變組）有患者5 例（占5.7%），19/0組（即19-EGFR/TP53 基因剪切突變組）有患者3例（占3.4%），19/d 組（即19-EGFR/TP53 基 因 多重突變組）有患者1 例（占1.1%），19/e 組（即19-EGFR/TP53 基因少見外顯子突變組）有患者1 例（占1.1%），21/4 組（ 即21-EGFR/TP53 基 因 第4 外 顯子突變組）有患者1 例（占1.1%），21/5 組（即21-EGFR/TP53 基因第5 外顯子突變組）有患者9 例（占10.3%），21/6 組（即21-EGFR/TP53 基因第6 外顯子突變組）有患者7 例（占8.0%），21/7 組（即21-EGFR/TP53 基因第7 外顯子突變組）有患者4 例（占4.6%），21/8 組（ 即21-EGFR/TP53 基 因 第8 外 顯子突變組）有患者5 例（占5.7%），21/0 組（即21-EGFR/TP53 基因剪切突變組）有患者4 例（占4.6%），21/d 組（即21-EGFR/TP53 基因多重突變組）有患者2 例（占2.3%），21/e 組（即21-EGFR/TP53 基因少見外顯子突變組）有患者4 例（占4.6%），E/4 組（即E-EGFR/TP53 基因第4 外顯子突變組）有患者2 例（占2.3%），E/5 組（即E-EGFR/TP53 基因第5外顯子突變組）有患者5 例（占5.7%），E/6 組（即E-EGFR/TP53 基因第6 外顯子突變組）有患者5 例（占5.7%），E/7 組（即E-EGFR/TP53 基因第7 外顯子突變組）有患者4 例（占4.6%），E/8 組（即E-EGFR/TP53 基因第8 外顯子突變組）有患者2 例（占2.3%），E/0 組（即E-EGFR/TP53 基因剪切突變組）有患者3 例（占3.4%），E/d 組（即E-EGFR/TP53 基因多重突變組）有患者1 例（占1.1%），E/e 組（即E-EGFR/TP53 基因少見外顯子突變組）有患者2 例（占2.3%）。在這142 例晚期EGFR 基因突變型LUAD 患者合并的各類型TP53 基因突變中，TP53 基因第5、第6、第7、第8 外顯子突變最為常見。在其中EGFR 基因19外顯子缺失突變患者合并的各類型TP53 基因突變中，TP53 基因第5、第6、第8 外顯子突變較為多見。在EGFR 基因21 外顯子L858R 突變患者合并的各類型TP53 基因突變中，TP53 基因第5、第6 外顯子突變較為多見。詳見圖1。

圖1 142 例患者TP53 基因突變的分布情況

2.4 EGFR/TP53 基因共突變患者的EGFR-TKIs治療療效及多因素生存分析

142 例患者的mPFS 為11.3 個月，其中進行EGFR-TKIs 治療療效為PR 的患者有57 例，為SD的患者有70 例，為PD 的患者有15 例。其中EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后的ORR 和DCR 均低于EGFR 單基因突變患者，差異有統計學意義（P=0.015、P=0.033）。詳見表3。進行Kaplan-Meier 生存分析的結果顯示，EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后的PFS 顯著短于EGFR 單基因突變患者（EGFR/TP53 基因共突變患者、EGFR 單基因突變患者的mPFS 分別為9.1 個月和13.1 個月），差異有統計學意義（P＜0.001）。詳見圖2。EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFRTKIs 治療后的PFS 與其EGFR 基因突變類型無關（P=0.900）。詳見圖3。EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后的PFS 與其TP53 基因突變類型有關。其中5 組患者、6 組患者、7 組患者、8組患者的mPFS 分別為11 個月、7.4 個月、8 個月、11.3 個月。其中EGFR 單基因突變患者與存在TP53基因第6、第7 外顯子突變的EGFR/TP53 基因共突變患者的PFS 相比，差異有統計學意義（P=0.001、P=0.017）。詳 見 圖4。190組 患 者 與19/5 組 患 者、19/e 組患者的mPFS（14.7 個月vs.12.6 個月、12 個月）相比，差異無統計學意義（P=0.119、P=0.052）。190組患者與19/6 組患者、19/7 組患者、19/8 組患者 的mPFS（14.7 個 月vs.6.5 個 月、8 個 月、8.8 個月）相比，差異有統計學意義（P=0.012、P=0.017、P=0.010）。詳 見 圖5。210組 患 者 與21/5 組 患 者、21/8 組患者、21/e 組患者的mPFS（11.3 個月vs.11.6個月、13.2 個月、9.1 個月）相比，差異無統計學意義（P=0.075、P=0.150、P=0.054）。210組 患 者 與21/6 組患者、21/7 組患者的mPFS（11.3 個月vs.8.5個月、4.7 個月）相比，差異有統計學意義（P=0.037、P=0.012）。詳見圖6。將PFS 作為因變量，性別、年齡、吸煙史、腫瘤TNM 分期、EGFR 基因突變類型及TP53 基因突變類型等因素作為自變量，采用多因素Cox 模型進行分析的結果顯示，TP53 基因突變類型是EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后PFS 的獨立預測因素（P＜0.001）。詳見表4。

圖6 EGFR 基因21 外顯子L858R 突變合并各類型TP53 基因突變患者與單純EGFR 基因21 外顯子L858R 突變患者PFS 的比較

表3 TP53 基因對EGFR 基因突變患者EGFR-TKIs 治療療效的影響

表4 采用多因素Cox 模型分析影響EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后PFS 的因素

圖2 EGFR/TP53 基因共突變患者與EGFR 單基因突變患者PFS 的比較

圖3 各類型EGFR 基因突變患者PFS 的比較

圖4 各類型TP53 基因突變患者與EGFR 單基因突變患者PFS 的比較

圖5 EGFR 基因19 外顯子缺失突變合并各類型TP53 基因突變患者與單純EGFR 基因19 外顯子缺失突變患者PFS 的比較

3 討論

目前，進行EGFR-TKIs 治療已成為進展期EGFR 基因突變型NSCLC 患者的標準治療方式。然而，仍有部分患者（20% ～30%）對此治療方式存在原發性或繼發性治療抵抗。此類患者會在治療后的第一個月出現疾病進展。目前臨床上對與上述情況相關的獲得性耐藥機制已有了一定的了解[5-7]，但對相關原發性耐藥機制尚不明確。TP53 基因是多種癌癥（如卵巢癌、浸潤性乳腺癌、胰腺癌、小細胞肺癌及NSCLC）患者常見的突變基因之一[8]。有研究表明，與無TP53 基因突變的NSCLC 患者相比，存在TP53 基因突變NSCLC 患者的預后更差[9-13]。Iwama等[14]的研究比較了EGFR/TP53 基因共突變患者與單純EGFR 基因突變患者進行EGFR-TKIs 治療的療效，結果顯示治療后EGFR/TP53 基因共突變患者的PFS短于單純EGFR 基因突變患者（10.3 個月vs.15.1 個月，P=0.01）。Iwama 等指出，野生型TP53 基因具有抑癌作用，而突變型TP53 基因則可能是接受EGFRTKIs 治療EGFR 基因突變型NSCLC 患者不良預后的預測因子。本研究中，EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后的PFS 顯著短于EGFR 單基因突變患者（EGFR/TP53 基因共突變患者、EGFR 單基因突變患者的mPFS 分別為9.1 個月和13.1 個月），差異有統計學意義（P＜0.001）。在VanderLaan 等[3]、Canale 等[13]、Jiao 等[15]、Huang 等[16]的 研 究 中，存在TP53 基因突變的患者（尤其是存在EGFR 基因19外顯子與TP53 基因8 號外顯子共突變的患者）其接受EGFR-TKIs 治療后的DCR 較低，預后較差。這與本研究的結果一致。本研究中，EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后的ORR 和DCR均低于EGFR 單基因突變患者，差異有統計學意義（P=0.015、P=0.033）。EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后的PFS 與其EGFR 基因突變類型無關（P=0.900）。進行多因素Cox 回歸模型分析的結果顯示，TP53 基因突變類型是EGFR/TP53 基因共突變患者接受EGFR-TKIs 治療后PFS 的獨立預測因素（P＜0.001）。最新的研究資料也提示，EGFR基因突變型NSCLC 患者的耐藥性可能與其TP53 基因突變情況有關[17]。一些體外研究證實，TP53 基因突變是決定EGFR-TKIs 敏感性的一個重要因素。Rho等[18]的研究表明，TP53 基因突變可影響吉非替尼誘導的腫瘤細胞凋亡。相關的研究資料顯示，TP53 基因突變與EGFR-TKIs 反應之間存在密切關聯[19-20]。Li等[21]、MacLaine 等[22]的研究顯示，尿路上皮癌患者的TP53 基因突變情況與其對EGFR-TKIs 的耐藥性有關。最近的一項研究表明，TP53 基因突變與EGFR的高表達有關[23]。本文的不足之處包括：采用是的回顧性研究方法，研究中將研究對象分為多個亞組且樣本量較小，結果可能存在偏差；未對OS 進行隨訪，無法評估對患者遠期預后的影響。

綜上所述，TP53 基因突變與EGFR-TKIs 治療的療效相關，EGFR 基因突變型LUAD 患者的TP53 基因突變情況是預測其進行EGFR-TKIs 治療療效的有效指標。