自制導向器微創在老年股骨粗隆區骨折中應用

程后慶 張輝 黃宇

(蕪湖市中醫醫院骨二科，安徽 蕪湖 241000)

股骨粗隆區骨折是指股骨基底至股骨小轉子以上的骨折，通常由摔倒損傷造成，常見于老年人〔1，2〕。影響股骨骨折發生率的因素復雜多樣，包括年齡、性別、創傷機制、體重和骨密度等，均會對股骨骨折的發生產生影響。股骨骨折的發生率隨著年齡的增長而增加，且術后死亡率較高〔3〕。老年患者機體功能衰退，可以在沒有重大創傷的情況下造成股骨骨折，由于患者自身負擔，導致治療后預后較差，不利于術后恢復〔4〕，因此，探究出一種能減少老年術后并發癥，提高療效并加速老年患者恢復的骨折手術方法至關重要。本研究旨在探討自制導向器微創在老年股骨粗隆區骨折中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取蕪湖市中醫醫院2019年8月至2021年1月收治的60例行手術患者，隨機分為兩組，觀察組31例采用自制導向器微創技術進行股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定手術治療，其中男13例，女18例，年齡60～82歲，平均(64.86±17.54)歲；平均體重指數(BMI)(22.65±1.55)kg/m2；骨密度(0.47±0.11)g/cm2；根據骨折AO分型〔5〕：A1型7例，A2型22例，A3型2例；致傷原因：扭傷2例，摔倒17例，車禍8例，高處墜落4例；受傷至手術時間1～5 d，平均(1.43±0.34)d。對照組29例采用常規PFNA內固定手術治療，其中男12例，女17例，年齡61～85歲，平均(65.43±17.87)歲；平均BMI(22.83±1.74)kg/m2；骨密度(0.47±0.11)g/cm2；根據骨折AO分型：A1型6例，A2型21例，A3型2例；致傷原因：扭傷4例，摔倒14例，車禍5例，高處墜落6例；受傷至手術時間1～4 d，平均(1.37±0.41)d。所有患者中合并基礎疾病骨質疏松5例，高血壓11例，冠心病1例，糖尿病9例。兩組一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。研究經本院倫理委員會批準。診斷標準：符合《實用骨科學》〔6〕中股骨粗隆區骨折的診斷標準且經臨床影像學證實。納入標準：①年齡≥60歲，且可以耐受手術者；②無其他重要器官嚴重疾病；③均能進行PFNA內固定手術治療符合手術適應證；④美國麻醉師協會(ASA)評分1～3分；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥依從性較好者，自愿采用本研究中的治療方法，并簽署知情同意書。排除標準：①其他部位骨折者；②麻醉存在巨大風險者及有凝血機制障礙者；③排除髖關節畸形或先天性發育不良，嚴重影響髖關節功能評分者；④病理性骨折和陳舊性骨折；⑤認知障礙，不能正常溝通者。

1.2術前準備 入院后患者均予術前患肢側脛骨結節牽引，并予消腫、止痛等對癥處理。積極配合治療，使身體狀態達到手術要求，同時準備內植物型號。

1.3手術方法 對照組：患者采取全身麻醉，仰臥于牽引床，盡可能外展健肢并固定于支架上，為了確保術中自由透視，必須術前測試，為了不阻擋髓腔開道，上身向健側外展10～15°或內收患肢10～15°，定位開口位置。股骨大轉子頂點上方2 cm處切開約5 cm切口，切開皮下，鈍性分離臀中肌纖維，于頂點略靠內用克氏針定位并開口，C型臂X線機透視下由股骨大轉子外側旋入導針。正位片上，PFNA進釘點位于大轉子頂點稍偏外側，對應髓腔長軸外偏5°，側位片上，進釘點位于髓腔長軸上，引長導針進入骨髓腔，置入髓內釘，將安裝好瞄準器的加長型PFNA髓內釘沿導針插入髓腔，旋入PFNA主釘，調整主釘的插入深度，C臂透視下確定髓內釘插入的深度。主釘位置滿意后，連接側方瞄準器，在透視下鉆入股骨頸導針至股骨頭，導針至關節面下5 mm；測深后錘入螺旋刀片，并進行加壓。安裝遠端瞄準器或透視下借助克氏針定位徒手打入遠端鎖定螺釘，拆除瞄準器，再次透視證實位置滿意后，關閉切口，并放置負壓引流。觀察組：首先通過牽引架將患者轉子間骨折先復位，取股骨轉子中心縱行切開，長約3 cm，切開皮膚皮下，將臀大肌與闊筋膜張肌縱行切開，手指觸摸到大粗隆頂點，驅動手柄帶動導向桿端部的擴張桿插入切口中，限位齒將導向器固定于大粗隆頂點后，從導向孔中插入導針，透視，后置入主釘，若透視不滿意，調整自制導向器位置，再置入導針；擴張桿背離導向桿的一端設有4個具有把持固定功能的限位齒，進而增大了與大粗隆頂點的接觸，提高了擴張桿的防滑性能，大大提高了PFNA進針導向器的定位導向性能，同時使主釘置入更加方便快捷。其他操作同對照組常規PFNA內固定術。

1.4術后治療 術后密切監測各項生命指標，指導患者補充營養；術后進行康復措施，如屈伸踝關節、轉動踝關節、健側伸屈髖膝等。

1.5臨床療效 依據患者髖關節評分表(Harris)評分和臨床表現評估患者臨床療效。根據患者最后一次隨訪的Harris評分來評估，痊愈：末次Harris評分≥90分，且患者能夠獨立行走和生活，髖關節功能不受影響；顯效：80分≤末次Harris評分<90分，患者能夠行走，未見明顯后遺癥；有效：60分≤末次Harris評分<80分，患者生活能夠自理，但出現一定的功能障礙；無效：末次Harris評分<60分，患者行走、生活均受到嚴重影響。

1.6術中各項指標和術后恢復情況 記錄兩組切口長度、手術時間、手術過程中的出血量，并記錄術后患者臥床時間和開始負重時間。

1.7Harris髖關節功能評分 采用Harris評分表〔7〕評估患者髖關節功能，髖關節功能包括步態、活動、畸形、活動度等。分別在術前，術后1、3、6個月對所有患者進行Harris評分，滿分100分，分值越高，說明髖關節功能越好。

1.8視覺模擬評分(VAS) 采用VAS〔8〕評定患者術后疼痛狀況。分別在術前，術后1、3、6個月對所有患者進行VAS，VAS 0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高。

1.9術后并發癥 統計兩組術后出現并發癥的情況，包括：壓力性潰瘍(褥瘡)、肺部感染、髖部疼痛、下肢靜脈血栓、泌尿系統感染等，比較并發癥總發生率。

1.10統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(96.77%，痊愈17例、顯效8例、有效5例、無效1例)高于對照組(75.86%，痊愈11例、顯效6例、有效5例、無效7例)，差異顯著(χ2=5.670,P=0.017)。

2.2兩組術中各項指標和術后恢復情況比較 觀察組開始負重時間、切口長度、術中出血量、手術時間、臥床時間顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中各項指標和術后恢復情況比較

2.3兩組手術前后Harris評分比較 兩組術前Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、6個月明顯高于術前(P<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.4兩組手術前后VAS比較 兩組術前VAS差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、6個月明顯低于術前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組手術前后Harris評分比較分)

表3 兩組手術前后VAS比較分)

2.5兩組術后并發癥發生率比較 對照組并發癥發生率(31.03%，褥瘡2例、肺部感染1例、髖部疼痛3例、下肢靜脈血栓1例、泌尿系統感染2例)高于觀察組(6.45%，髖部疼痛1例、泌尿系統感染1例)，差異有統計學意義(χ2=6.048,P=0.014)。

3 討 論

隨著臨床醫學的發展，科學技術的深入，使骨科在創傷領域不斷面臨一系列新的挑戰〔9〕，在治療上要求更加具備高精度、低創傷、低消耗，在不斷創新技術手段的同時又力圖使治療更加安全化、高效化。老年患者發生股骨近端骨折的風險較高，手術治療是臨床最有效的治療方式〔10〕，這種骨折的發生率在很大程度上和年齡有較大關系，骨強度下降和跌倒是老年患者最常見的創傷機制〔11〕。在跌倒造成創傷的情況下，該力會直接影響大轉子的后外側，使股骨頸特別容易骨折，跌倒是導致股骨囊內頸和轉子周圍骨折的主要原因，這與嚴重的全身性骨質流失密切相關，老年患者的粗隆間骨折通常發生在骨質疏松的基礎上〔12〕，且在老年人股骨骨折中占較大比例〔13〕，以往的骨折手術多采用鋼板和螺釘作為骨折固定的內置物，骨折愈合后，需將鋼板和螺釘內置物從體內取出，這種手術不僅切口長，組織損傷大，出血多，住院時間長，且切口感染機會多，給患者帶來很大的痛苦。骨折微創手術切口小，出血少，能盡量減少對骨膜和軟組織的破壞〔14〕，但也有不足之處，操作沒有數字化定位，手術難度大，有軟組織纖維、瘢痕等遮擋視野，工作通道狹小，甚至需關節鏡反復調整定位，時間較長等。而自制PFNA進針導向器很好解決了這一問題，準確定位能使復位操作簡便且效果理想，克服了現有技術的不足。

自制PFNA進針導向器的擴張桿背離導向桿的一端設有4個具有把持固定功能的限位齒，提高了所述擴張桿的防滑性能，大大提高了PFNA進針導向器的定位導向性能，同時導向桿與擴張桿之間的夾角為6°，導向桿背離擴張桿的一端往手柄偏移，進而使主釘置入更加方便快捷，進而大大提高了手術質量及其效率。張龍等〔15〕研究表明PFNA治療老年股骨粗隆區骨折能有效減少出血量，縮短手術時間等。本研究結果也表明自制導向器微創進行PFNA內固定手術治療可以有效提高患者的臨床療效，切口長度更短，術后臥床時間更短，且能加快患者術后運動功能的恢復。由于老年患者自身原因，手術后容易發生并發癥且骨折較難愈合〔16〕，本研究結果顯示自制導向器能有效減少老年患者術后并發癥的發生，有利于髖關節功能改善，使得患者盡早恢復正常生活。此外，自制PFNA進針導向器還能有效緩解患者疼痛感，可以進行早期負重訓練，保證預后，提高康復效果，促進骨折愈合。雖然PFNA內固定治療有眾多優點，但可能由于患者肥胖導致開口不準確，導針位置難以把握等導致對患者軟組織傷害較大，術中出血量較多等〔17〕。本研究由于自制導向器定位準確，對骨質破壞小，能有效減少對患者的傷害，也減輕了患者痛苦，使手術更加快捷、方便、精確，提高了手術安全性。本研究仍存在一定局限性，如在外傷事故中，沖擊力、沖擊位置和保護方法未知，特別是考慮到這些因素在交通事故中可能變化很大，其次是缺乏有關骨質疏松癥狀的評估信息，可能會導致分析出現偏差。