SEPS聯合激光閉合術治療老年大隱靜脈曲張臨床療效

汪立 張弘 杜建青 吳忠隱 張青云

(承德醫學院附屬醫院血管外科，河北 承德 067000)

大隱靜脈曲張(GSV)是常見下肢血管病變，好發于久坐、體力勞動及老年群體〔1,2〕。外科手術是GSV主要治療手段，傳統交通支靜脈結扎術簡單易行，療效肯定，但切口較多，創傷較大，并發癥多，且術后復發率高達17%〔3〕。激光閉合術(EVLT)是微創手術，研究表明，EVLT聯合傳統交通支靜脈結扎術治療GSV具有創傷小、安全性高、恢復快等優勢〔4〕。既往研究已證實深淺靜脈間交通支在GSV發病及復發中起關鍵作用〔5〕。腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(SEPS)處理交通靜脈具有獨特優勢，易尋找交通支，結扎徹底，操作簡便，創傷小〔6〕。本研究擬分析SEPS聯合EVLT治療GSV的療效及對下肢瘀斑面積、創傷定量指標、生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年10月承德醫學院附屬醫院老年GSV患者78例，隨機分為研究組和對照組各39例。研究組和對照組年齡〔(68.69±4.24) vs (68.51±4.07)歲，t=0.191，P=0.849〕、性別〔男/女21/18 vs 22/17,χ2=0.052,P=0.820〕、體重指數(BMI)、CEAP分級、側別、靜脈臨床嚴重度評分(VCSS)、病程差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。且本研究經醫院倫理委員會審批通過。納入標準：(1)均符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》〔7〕中相關診斷標準；(2)年齡>60歲；(3)臨床表現、病因子因素、病變解剖定位及病理生理改變(CEAP)分級C4～C6級。排除標準：(1)深靜脈血栓及血栓后遺癥；(2)心、肝、腎等嚴重臟器功能不全；(3)凝血功能障礙；(4)嚴重創傷；(5)行走功能障礙或需長期臥床；(6)精神障礙或語言溝通障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組：采取傳統交通支靜脈結扎術+EVLT。術前行下肢靜脈順行造影，標記病變穿通靜脈及曲張淺靜脈。連續硬膜外麻醉，平臥位，常規消毒鋪巾，傳統交通支靜脈結扎術采用改良Linton術式,由標記處直接切開深筋膜,暴露和結扎小腿交通支靜脈；自腹股溝韌帶中點下方2 cm處沿皮紋作橫行切口(長約3 cm)，以卵圓窩為中點分離大隱靜脈主干，結扎并切斷其主要屬支，使用16號套管針穿刺內踝大隱靜脈，將5F導管順行插入，置入600 μmol/L的激光光纖，功率12 W，脈沖與間隔時間均為1 s。沿大隱靜脈走向加壓，閉合大隱靜脈。研究組：采取SEPS+EVLT。術前行下肢靜脈順行造影，標記病變穿通靜脈及曲張淺靜脈。連續硬膜外麻醉，平臥位，常規消毒鋪巾，取脛骨粗隆內側旁開4 cm作1.5 cm橫行切口，分離皮下組織。置入內鏡，筋膜下充氣。第二切口位于第一切口下方3 cm，內側4 cm。采用分離鉗對深筋膜下疏松結締組織作鈍性分離。分離穿通靜脈，粗大穿通靜脈采用0號可吸收線結扎近遠端后燒灼切斷；細小穿通靜脈電凝燒灼切斷。退出內鏡，間斷縫合2個切口，淺表曲張靜脈采用EVLT術。方法同對照組。2組術后均抗生素治療2～3 d，用彈力繃帶加壓包扎1～2 w，去除繃帶后改穿彈力襪維持6個月。

1.3觀察指標 (1)圍術期情況。(2)術前，術后24、72 h創傷定量指標〔谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)、白細胞介素(IL)-6〕水平。取靜脈血4 ml，半徑8 cm，3 500 r/min離心9 min，取血清，GSH-Px以5，5＇-二硫代雙(2-硝基苯甲酸)直接顯色法檢測，MDA以硫代巴比妥酸法檢測，SOD以黃嘌呤氧化酶法檢測，IL-6采用酶聯免疫吸附試驗檢測，NO采用放射免疫法檢測，均采用上海通蔚生物科技有限公司試劑盒。(3)術前及術后1 w生存質量，采用慢性靜脈功能不全問卷(CIVIQ)評價，包括精神心理、體能、社會活動、疼痛4個維度，共20個問題，1～5級評分，分數越高，生存質量越好。(4)住院期間并發癥發生率。(5)隨訪12個月統計疾病復發率。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況比較 研究組手術時長、住院時間、術中失血量、住院費用、下肢瘀斑面積、切口長度均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組圍術期情況比較

2.2兩組創傷定量指標比較 術前兩組血清GSH-Px、MDA、SOD、NO、IL-6水平無顯著差異(P>0.05)，術后24、72 h兩組血清MDA、NO、IL-6水平較術前增高，GSH-Px、SOD水平較術前降低，但研究組血清MDA、NO、IL-6水平低于對照組，GSH-Px、SOD水平高于對照組，上述差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組生存質量比較 術前兩組精神心理、體能、社會活動、疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 w兩組較術前增高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組手術前后創傷定量指標比較

表4 兩組生存質量評分比較分，n=39)

2.4兩組并發癥發生率比較 研究組住院期間并發癥發生率(2.56%，隱神經損傷1例)明顯低于對照組(20.51%，隱神經損傷1例，患肢疼痛1例、皮下血腫3例、切口愈合不良1例、發熱2例)，差異有統計學意義(χ2=4.522，P=0.034)。

2.5兩組疾病復發率比較 兩組術后均隨訪12個月，觀察組失訪3例，對照組失訪5例。術后3、6、9個月兩組疾病復發率間差異無統計學意義(P>0.05)，術后12個月研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組疾病復發率比較〔n(%)〕

3 討 論

GSV是血管外科最常見疾病，主要病理表現為下肢血流回流障礙〔8〕。手術治療GSV目的在于減輕臨床癥狀、改善下肢功能、預防并發癥與美觀〔9，10〕。傳統交通支靜脈結扎術是治療GSV的經典術式，通過阻斷血液由深靜脈經功能不全的交通靜脈向淺靜脈反流，簡單易行，但創傷較大，針對性不強，手術時間較長，術中常因潰瘍附近皮膚出血、曲張淺靜脈破裂出血導致交通支尋找難度增加，造成交通支結扎程度不足，可能造成淋巴管損傷性水腫及隱神經暫時或永久性損傷，影響肢體美觀，復發率較高〔11,12〕。

近年來，隨微創手術普及及人們對美學要求的提高，具有手術創傷小、術后恢復快等優點的EVLT得到了血管外科的廣泛關注〔13〕。EVLT能夠通過腔內射頻技術將紅外線激光注入靜脈腔內，通過熱量促使血管內膜蛋白質變性，損壞靜脈壁結構，形成永久性閉鎖，手術治療效果手術切除基本一致，且僅需在靜脈處作微小切口，避免血管廣泛剝離損傷，創傷較小，減輕患者痛苦，術后不留瘢痕，患者接受度高〔14,15〕。謝澤民等〔16〕研究顯示，下肢靜脈曲張患者傳統手術聯合大隱靜脈高位結扎術治療，可縮短手術時間，降低術中出血量，減少術后并發癥，改善生存質量。但此聯合手術仍無法有效改善術后復發率較高的問題。交通支靜脈瓣膜功能不全是GSV發病及復發的關鍵因素〔17〕。研究發現，CEAP分級在C4～C6級的GSV患者多存在交通支靜脈瓣膜功能不全〔18〕。SEPS處理交通靜脈具有獨特優勢。本研究結果提示SEPS聯合EVLT治療GSV可減少復發。分析原因在于，SEPS對患者小腿內側功能不全的交通靜脈進行阻斷后有效抑制了足靴區靜脈反流，控制靜脈高壓，能夠同時處理大隱靜脈和交通靜脈反流，對靜脈反流和高壓所致組織微循環改變的治療效果更理想〔19〕。本研究中，SEPS聯合EVLT在切口長度、手術時長、術中失血量、住院費用、住院時間、下肢瘀斑面積、并發癥、術后生存質量等方面均具有優勢。與傳統交通支靜脈結扎術相比，SEPS微創優勢在于：(1)切口小，減少切口并發癥，且遠離病變皮膚，改善下肢外觀；(2)深筋膜下間隙均采用鈍性分離，損傷小；(3)手術操作在驅血狀態下進行，并精確定位筋膜下間隙內的交通支靜脈，縮短手術時間；此術式可徹底離斷交通靜脈，降低下肢瘀斑面積，且利于潰瘍迅速愈合〔8，20〕。

創傷定量指標是有創性治療方式的重要參考方面，可直觀反映治療過程中及治療后機體應激程度與恢復效果〔21,22〕。手術所致應激反應通過交感-腎上腺髓質系統使兒茶酚胺水平升高，通過單核-巨噬細胞系統的中性粒細胞、內皮細胞，引起MDA、GSH-Px、SOD、NO、IL-6等多種細胞因子水平改變。本研究結果提示SEPS聯合EVLT治療GSV患者可減輕術后早期創傷應激反應，從血清學方面顯示了其微創優勢。本研究不足之處在于，病例選取及樣本量有一定局限性，有待更多多中心、大樣本前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。

SEPS聯合EVLT治療GSV有其無可比擬的優勢，另外，SEPS主要適用于嚴重慢性靜脈功能不全，即CEAP分級4級及以上，包括C4、C5、C6級患者；而對皮膚病變較輕或無皮膚營養障礙性表現的病例則無需施行SEPS。