改良盆底重建術與陰道壁修補術治療老年子宮脫垂臨床效果

丁華 許舒晴 趙敏

(安徽醫科大學附屬滁州醫院(滁州市第一人民醫院婦產科)，安徽 滁州 239000)

子宮脫垂是多發于中老年女性群體的盆底功能障礙性疾病，隨著社會人口老齡化加劇，老年女性子宮脫垂發病率不斷升高〔1〕。患者臨床以腰骶部酸痛、陰道分泌物多及下腹墜脹等表現為主，輕度脫垂患者在平臥休息后可以納還，嚴重垂脫患者甚至不能自行納還〔2〕。臨床治療老年子宮脫垂的方法包括保守治療及手術治療，保守治療通過器械支撐子宮，但易增加局部潰爛的發生風險〔3,4〕。現階段手術治療已成為臨床治療中重度老年子宮脫垂的主要手段，陰道壁修補術和改良盆底重建術是較為常用的兩種術式。陰道壁修補術可以改善肛提肌功能，促進肛提肌裂縮小，從而緩解臨床癥狀，但該術式術后存在較高的復發率，存在局限性〔5,6〕。近年來改良盆底重建術逐漸應用于子宮脫垂的治療，能維持盆底結構的完整性，促進盆底功能恢復〔7〕。本研究旨在探討改良盆底重建術與陰道壁修補術對老年子宮脫垂的療效及對盆底功能、尿動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年11月滁州市第一人民醫院婦產科收治的62例老年子宮脫垂患者。根據手術方式不同分為觀察組(n=34)及對照組(n=28)。對照組年齡61～79歲，平均(69.5±4.1)歲；病程7個月至5年，平均(2.95±0.34)年；孕次1～5次，平均(3.75±1.03)次；產次1～4次，平均(1.78±0.41)次；垂脫分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度10例。觀察組年齡62～83歲，平均(68.7±3.9)歲；病程5個月至6年，平均(3.08±0.42)年；孕次1～6次，平均(3.34±1.05)次；產次1～4次，平均(1.62±0.33)次；垂脫分度：Ⅱ度19例，Ⅲ度15例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)滿足《婦產科學》〔8〕中子宮脫垂診斷標準；(2)子宮垂脫分度Ⅱ～Ⅲ度；(3)符合手術指征，無麻醉禁忌證；(4)術后接受隨訪；(5)既往無子宮手術史；(6)近期未接受其他相關治療；(7)患者及家屬知情并簽署研究同意書。排除標準：(1)子宮及附件惡性病變者；(2)合并神經源性膀胱、泌尿生殖系統急性感染者；(3)合并子宮肌瘤、盆腔炎者；(4)合并惡性腫瘤、免疫系統及血液系統疾病者；(5)臨床資料及隨訪資料不全者；(6)精神及認知功能嚴重損傷者；(7)心、腎等重要器官功能障礙者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情并同意配合本研究。

1.2方法 兩組術前均采用高錳酸鉀溶液(1∶5 000)坐浴3 d，2次/d，；術前1 d進行腸道清潔。所有手術由同一醫師團隊完成。對照組采用陰道壁修補術治療：麻醉后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，在患者尿道外口下2 cm處將黏膜邊緣鉗夾，向陰道間隙注射含有去腎上腺素的生理鹽水，分離組織間隙，縱向切開陰道后壁，分離并切除多余陰道黏膜，上抬直腸壁，修補預定部位，對盆底進行強化，間斷縫合皮膚及會陰，確保術后引導可容2指，置入碘伏紗布止血。觀察組采用改良盆底重建術治療：麻醉后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，導尿排空膀胱，在尿道外口下1 cm處切開陰道前壁黏膜，在外陰雙側生殖股溝皺外2 cm及上方2 cm做皮膚切口，用特制的穿刺針沿蝶形導引桿方向穿出，分別從閉孔窩、坐骨棘水平穿透盆筋膜腱弓，取出穿刺針。調整網帶位置，縫合宮頸四周環旁主韌帶組織，固定網片后方中點位置，確保網片無張力后縫合陰道前壁黏膜切口。縱行切開陰道后壁黏膜，分離兩側陰道后壁，充分暴露直腸陰道筋膜前壁，朝坐骨棘位置分離暴露骶棘韌帶，于肛門口外下3 cm處做一切口，向坐骨結節位置向骶棘韌帶處從陰道壁穿出，將蝶形網片上翼絲線牽引至切口處，由下方2 cm處牽出翼絲線，并固定，隨后縫合皮膚切口。

1.3觀察指標與方法 (1)圍術期指標：統計并比較兩組手術時間、術中出血量和住院時間。(2)盆底肌力：在術前和術后1個月采用PHENIX USB 8通道多功能神經電生理定量診斷仿生治療儀檢測兩組動態張力和靜態張力及肌電位等盆底肌力指標。(3)盆底功能：在術前和術后1個月以盆底功能障礙疾病相關問卷(PFDI)-20〔9〕和盆底功能障礙問卷(PFIQ)-7〔10〕為標準，評估兩組盆底功能，PFDI-20評分及PFIQ-7評分越高，盆底功能越差。(4)尿動力學：在術前和術后1個月采用德國WIEST公司生產的8000型尿動力學分析儀檢測兩組膀胱最大容積、最大尿流率和平均尿流率等尿動力學指標。(5)并發癥：統計兩組術后1個月尿潴留、慢性盆腔疼痛、腹脹及發熱等發生情況。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組手術前后盆底肌力比較 兩組術前動態張力、靜態張力及肌電位差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 兩組手術前后盆底肌力比較

2.3兩組手術前后盆底功能比較 兩組術前PFDI-20評分和PISQ-12評分差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后均顯著低于術前，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05，P<0.001)。見表3。

2.4兩組手術前后尿動力學比較 兩組術前膀胱最大容積、最大尿流率和平均尿流率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組并發癥比較 觀察組并發癥發生率(5.88%，尿潴留1例、發熱1例)顯著低于對照組(25.00%，尿潴留3例、慢性貧腔疼痛1例、腹脹1例、發熱2例；χ2=4.523,P=0.033)。

表3 兩組手術前后盆底功能比較分)

表4 兩組手術前后尿動力學比較

3 討 論

目前臨床認為子宮脫垂的發生與盆底組織退行性變、長期腹壓升高和分娩損傷有關〔11〕。老年患者由于雌性激素分泌量減少，生殖系統更易出現退行性變，導致盆底肌肉及筋膜的支持力下降，從而增加子宮脫垂的發生風險〔12〕。子宮脫垂涉及解剖結構的不同平面，近年來隨著臨床對盆底功能及結構研究的加深，不同手術術式廣泛應用于子宮脫垂的治療中〔13〕。改良盆底重建術能糾正盆底解剖異常，保持盆底結構的完整性，改善患者臨床癥狀，具有良好的效果〔14〕。本研究結果與王明香〔15〕的研究結果一致，提示改良盆底重建術有利于促進老年子宮脫垂患者術后恢復，縮短住院時間。分析原因為改良盆底重建術僅對盆底薄弱部位進行修補，從而維持盆底結構的完整性，且不需要切除多余陰道黏膜，對老年子宮脫垂患者的損傷較小，有利于術后恢復。臨床研究發現，改良盆底重建術對盆底缺陷進行糾正，保留并強化盆底組織，使盆底功能得到改善〔16〕。本研究結果表明改良盆底重建術能有效提高老年子宮脫垂患者的盆腔肌力，改善盆底功能。改良盆底重建術分為前盆底重建和中后盆底重建，具有較強的針對性，能有效整合盆底組織，增加盆底受力面積，促進術后盆底功能改善。此外，改良盆底重建術通過網片懸吊雙側的子宮主韌帶及骶韌帶，并縫合牢固盆底韌帶及網片，有利于網片與周圍組織融合，提高盆底組織的支撐力，從而維持盆底組織的解剖結構及功能，促進術后盆底功能恢復。

既往研究發現，部分子宮脫垂患者就診時間較長，臟器膨出時間較長，導致逼尿肌在過度牽拉作用下逐漸發生纖維化或萎縮變薄，從而損傷收縮功能，引起尿動力學參數異常〔17〕。此外，子宮脫垂也會引起患者尿道扭曲，增加患者排尿難度，長期子宮脫垂會對膀胱功能造成損傷，影響儲尿肌排尿功能，使膀胱出口梗阻，引起膀胱壁增厚容積減小〔18〕。本研究結果說明改良盆底重建術能促進老年子宮脫垂患者尿動力學恢復。這可能是因為改良盆底重建術主要通過網片進行全盆底懸吊修復，術后網片可以發揮人工內置筋膜作用，為盆腔提供支撐力，且改良盆底重建術能拉長主韌帶，促進骶韌帶功能恢復，并維持盆底完整性，增大承受面積，最終改善尿動力學指標。本研究結果提示改良盆底重建術能減少老年子宮脫垂患者術后并發癥的發生風險。本研究存在一定不足：樣本量較少且來自同一中心；受時間限制，本研究未能比較改良盆底重建術及陰道壁修補術對老年子宮脫垂患者遠期療效的影響。在后續研究中，將進行大樣本量、多中心的研究，并探尋兩種術式對患者遠期療效的影響。綜上，在老年子宮脫垂的治療中，改良盆底重建術的治療效果優于陰道壁修補術，能有效提高盆腔肌力，改善盆底功能，促進尿動力學恢復，減少并發癥。