江柏華“大方復治法”治療肺結核經驗*

秦婷婷，金冠男，江柏華

1 黑龍江省中醫藥科學院 黑龍江哈爾濱 150036 2 黑龍江省中醫醫院 黑龍江哈爾濱 150036

肺結核（TB）是指發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變，占各器官結核病總數的80%～90%。2020年WHO 的全球結核病報告顯示2019年全球約有1000 萬人患有肺結核，中國患病人數約占全部的8.4%。2019年全球近50 萬人患上耐利福平結核病（RR-TB），其中78%為耐多藥結核病。我國是結核病高負擔國家之一，患病人數高居全球第二，疫情十分嚴峻[1]。TB 治療包括化學治療、對癥治療以及手術治療，其中化學治療即針對不同類型的肺結核患者進行不同的抗結核藥物聯合用藥，對癥治療主要針對TB 患者常見發熱、咯血進行治療[2]。TB 患者在臨床治療中主要以化療治療為主，但由于化療結果受多方面因素影響，故使得多耐藥患者逐漸增加[3]，與此同時，抗結核藥物不良反應發生率較高，患者肝功能指標異常、腎功能指標異常、HBsAg 陽性是抗結核藥物不良反應的獨立危險因素[4]年齡、民族、藥物過敏史、診斷類型、治療類型、肝病史亦與相關[5-6]。不良反應常見于肝臟損害、腎臟損害、過敏反應、神經肌肉系統損害、血液系統損害、免疫相關損害、胃腸道反應[7-8]抗結核藥物不良反應輕則影響患者的生活質量，重則可以威脅患者生命。因肺結核具有傳染性，故患者檢查出肺結核或者有相關征象皆就診于胸科醫院，中醫院常見兩種肺結核患者，其一“聞肺結核色變”聽聞抗結核藥具有副作用，所以到我科就診求助中醫中藥治療；其二，經歷了胸科醫院的肺結核化療后，病情不見好轉，出現耐多藥肺結核，病情加重，無抗結核藥物可用并且多伴有胃腸道反應，胃納不舒等前來就診。因其不具備繼續服用抗結核藥物的條件，且具傳染性，不具備收入病房條件，故僅經門診行中醫中藥治療。中醫中藥治療肺結核臨床確有療效，可以提高治愈率、改善影像學指標（促進病灶吸收和空洞閉合）、改善臨床癥狀、調節免疫、[9]輔助治療耐多藥肺結核[10]，提高患者生存質量。江柏華教授從醫30余年，擅長治療肺系疾病及各種疑難病，現將其大方復治法治療肺結核經驗介紹如下。

大方復治法

大方者其意有二[11]：其一藥味多者是，“君一臣二佐九，制之大也” （《素問·至真要大論》），表明《內經》時期，對12 味以上藥物組成的方劑，就稱為大方；其二，藥量大者是，“遠而奇偶，制大其服”（《內經》）、張從正言“有分兩大而頓服之大方”。復治者，多法兼備者是，將寒熱藥并用，攻補兼施，集寒熱溫涼氣血攻補為一方。《內經》“謹察問甚，以意調之，間者并行，甚者獨行。” 其中“間者并行”即是多病機夾雜，即是“大方復治”的理論基礎。現代研究許越等認為“大方復治法”是兼備法的延伸[12]，其外，因腎病日久病機復雜，現代研究中對大方復治法治療腎系疾病報道為多[13-14]。基于“有病者病受之，無病者體受之”“重劑起沉疴”的理論，并基于肺結核，尤其是耐藥肺結核患者復雜病機，江柏華教授創立“大方復治法”治療肺結核。江柏華教授在治療肺結核處方藥味多、藥量大，扶正與祛邪兼顧，根據其陰陽偏頗，臟腑虛實主次，融培土生金、清金養肺、益陰溫腎、理氣柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通絡、軟堅散結等治法為一方，包含方劑的方劑有，“補肺湯”“柴胡方”“加減軟堅散”“血府逐瘀湯”“清金生津散”等。其外，江柏華教授處方常以組為用（三味以上為組），自創“藥組”，組中多藥協同作戰，組間多方向、多層次制約或協同作戰，如用“夏枯草、紅藤、浙貝或平貝”解毒散結、“黃芪、黨參、白術、山藥、陳皮”益氣健脾、“茯苓、澤瀉、生薏米”利水滲濕、“金櫻子、益智仁、山茱萸”溫腎縮尿等等。謹守病機是大方復治法處方的基礎，江柏華教授指出肺結核病機復雜，決定了治法及中藥性質應多樣兼備。臨床不應局限于一方，應謹守病機，量體化裁。故江柏華教授治療肺結核處方基本原則為依主要病機立專方，隨證加減，在多病機復合的情況下，多成方合用。

江柏華教授治肺癆之法

肺癆致病，不外乎內外兩端，內者正氣虧損，外者癆蟲外襲。或因稟賦不足、或因勞倦內損、或因憂思郁怒、或因病后失調、或因營養不充而致正氣虧損，而復感癆蟲，《黃帝內經》言：“兩虛相得，乃客其形”，“兩虛相得”乃發病的關鍵。故江柏華教授治療肺癆總則可概為“扶正祛邪”。扶正根據其陰陽偏頗，臟腑虛實主次，而治以培土生金、清金養肺、益陰溫腎；祛邪則以理氣柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通絡、軟堅散結為法。依法設專方，隨證加減。

1 培土生金

脾肺二臟密不可分，脾為金之母，氣血生化之源。李中梓主張“脾為先天之本，腎為后天之本”其著《醫宗必讀》云：“一有此身，必資谷氣，谷氣入胃……而人資之以生者……”后汪琦石提出“陰虛之證統于肺”，“陽虛之證統于脾”，土為金母，土旺金生，綺石先生謂白術之性誠可謂正中其諦，其言：“夫術性微燥，于虛證似當緩投，然卻喜其燥而不烈，有合中央之土德，且補土自能生金，如山岳之山云蒸霧，降為雨露，以濡萬物，而何病燥之有哉？”[15]江柏華教授則以專方；補肺湯（黃芪、黨參、白術、防風、桂枝、白芍）為基礎方，其外常用山藥、陳皮、茯苓、生薏米等沖合之品，用藥正合琦石先生所主張的“執兩端以用中，合三部以平調”的原則，重脾胃而舍辛燥，喜用甘溫淡滲之品，免傷清肅之肺金。補肺湯實為玉屏風散及桂枝湯合方，黃芪、黨參、白術均入脾肺二經，益肺補脾，與防風、桂枝、白芍相配，補中兼疏，散中寓收、相反相成，共成益氣固表之功，其外茯苓、薏米淡滲利濕，共助芪、術利水健脾。

2 清金養肺

從整體病程上看肺癆，主乎陰虛，《三因極一病證方論》云“病者，憎寒發熱，面赤鼻白，干燥毛折，咯嗽喘急，時吐白涎，或有血線，傳在肺。”，即是肺癆陰虛之候，肺癆之病，“按虛癆之癥，陰虛者十常八九，陽虛者十之一二”（清代喻嘉言《醫門法律》），陰虛是本病在整體病程中發展的關鍵，然琦石先生有云：“陰虛之證統于肺”，肺為五臟之天，屬清虛之臟，稟肅降之性，外合皮毛，內合五臟，中通心脈主治節，將脾運化的水谷精微，疏布五臟，布散周身，且可通調水道，下輸膀胱，參與水液代謝，“金為生水之源，寒水生化之源絕，不能灌溉周身，榮養百骸，故枯槁而無潤澤也。”（《醫方集解·潤燥之劑》），故肺為生水之源，然琦石先生又云“惟肺之一臟屬金，金畏火克，火喜鑠金，故清肅之臟最畏火” 提出“虛勞由火說”的理論，提出“清金保肺”之法。江柏華教授亦佐琦石之法，重肺津，清肺金，養肺陰，臨床少用苦寒之品，而據津虧之輕重、病情之緩急、臟腑之虛實，而治以養陰以輕重，善用清潤之品。江柏華教授設專方“清金生津散”藥用蘆根、花粉、浙貝、沙參、麥冬、玉竹、貝母、石斛、五味子等清金養肺。

3 益陰溫腎

腎為水臟，育元陰元陽。元陰由先、后天之精構成，又稱“真陰”；命門之火即為元陽，又稱“真陽”。命門之火濟于真陰之中，若真陰素虧，而元陽不潛，則上奔為火，為“龍雷之火”，以致灼肺；且心肺同居上焦，心火不制，乃致灼肺，二者均而見咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等。然腎水旺，則能上濟心火，而心火不亢，以致心火下交腎水，而使水火既濟，無恐生患。若患者見水虧而火盛者，江柏華教授在處方用藥時，方中則佐以益腎水，降心火之法。其喜用首烏、枸杞、山萸肉、女貞子、黃精、山藥等以益腎水，清心火則喜用黃連。此外，肺癆雖主乎陰虛，然陰虛日久，亦可見陰損及陽，陽損及陰，而成陰陽兩虛之證，清代嚴西亭于《得配本草》云：“人之癆怯，多是陰虛。若陽果虛乏，而成癆瘵者，其死甚速。”[16]，提示陰損及陽，多是危候。此時江柏華教授則在方中佐以溫補腎陽之品，但立溫補之法，而不用桂附之類，以防助熱，而喜用菟絲子、益智仁、巴戟天、補骨脂等。

4 理氣柔肝、平肝清火

肝為剛臟，體陰用陽，主疏泄，有升發之能，肺主治節，有宣發肅降之功，二者氣機相輔[17]。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復從肝別，貫膈，上注于肺，二者經絡相通。若肺金有變，金氣偏弱或肝氣有余而亢動，則見金之所勝之臟侮之，出現木火刑金的反常變化[18]，臨床可見肺系相關的的咳嗽、哮喘、發熱、痰血等；肝經經氣不利，而出現肝經循行部位的疼痛如脅痛、脅脹等；其外，肝主情志失司，亦可見情志抑郁或肝郁化火的臨床表現，如愛生氣、煩躁等。對于此類患者，江柏華教授在遣方用藥時每于治肺的同時以治肝，佐以理氣柔肝、平肝清火之法。江柏華教授喜用專方：柴胡方（柴胡、黃芩、香附、郁金、白芍、桂枝、龍骨、牡蠣）加減。胸水的患者臨床見胸脅疼痛者，江柏華教授以肝經循行部位為診斷標準，亦少佐疏肝之品，如柴胡。

5 利水祛痰

肺為水之上源，通調水道，敷布精氣。若金為火克，治節失令，宣發肅降失常，一則不能為脾轉輸精氣，二則水津不布，津聚成痰成飲，除喘咳勞嗽外，易變生他病。故江柏華教授在治療肺痿之證，必以利濕祛痰為重要法則，且水聚方成痰，故江柏華教授則喜用經方五苓散，其以甘淡滲濕之茯苓、澤瀉、生薏米以導水下行。其外少佐桔梗、枳殼一宣一降，條暢胸中氣機，以利肺之升降。若患者見肺結核而有胸水者，江柏華教授則善用經方葶藶大棗瀉肺湯治之，葶藶子苦寒入肺，瀉肺逐水，佐大棗甘緩安中，緩和藥性，使瀉不傷正。

6 化瘀通絡、軟堅散結

肺氣虧虛，血行不利，氣虛血瘀，津液不布，津聚成痰，痰結血瘀，絡脈瘀阻，癆蟲始生，而見肺癆。有醫家認為氣血瘀滯亦可生蟲，《血證論》亦言：“癆蟲之生，由瘀血所化”[19]。江柏華教授認為痰瘀互結，絡脈瘀阻在肺結核病程發展中占有重要地位。在中醫治療中可將肺結核CT 片上所表現的斑片狀陰影、空洞、鈣化結節和空洞或干酪樣肺炎等取類比象成“積結”，然“結者散之”，故應以軟堅散結之法治之。軟堅散結法包括解毒散結、化痰散結、理氣散結、活血散結、養陰散結、益氣散結、利水散結、疏風散結等，然據病情之輕重、臟腑之虛實，分別以“自擬軟堅散”（大貝、夏枯草、紅藤，貓爪草、白蘞，鱉甲、白芷、生牡蠣、白附子、橘核、皂角、澤蘭、莪術、三棱等）加減治之。其外《血證論》認為“癆蟲乃血化之蟲”，法當活血化瘀。江柏華教授亦極其重視活血化瘀法在肺結核疾病中的應用，而據患者血瘀之輕重，以血府逐瘀湯加減治之，藥用赤芍、丹參、川芎、丹皮、桃仁、紅花、莪術等。結核患者病久體弱，依“久病入絡”之說，予以通經活絡之法，江柏華教授常用藥物有雞血藤、路路通、地龍、徐長卿等。雷新霞等[20]認為活血化瘀、通經活絡、軟堅散結三者為祛除體內病理產物為主要功用的治法，但各有側重，針對病理產物堆積在“點”“線”“面”的區別而酌情采用不同的方法以提高療效。

驗案舉隅

初診情況 （2021年2月8日）：患者張某，女，60歲，身高157cm，體重85 斤。既往肺結核病史，于胸科醫院抗結核藥物治療半年，抗結核藥物利福平、異煙肼等出現耐藥，現食欲不佳、左胸脅疼痛遂前來我院我科江柏華教授門診希求中醫藥治療。現癥見左胸脅疼痛、左側后背痛，不喜平臥、氣短、乏力、反酸、偶胃脹，不欲飲食，大便質干、6 ～7d 一行，排尿費力，夜寐尚可。診其面色萎黃，精神倦怠。舌質紅苔薄白，脈弱。因其于胸科醫院出院后未帶胸部CT，故于我院復查胸部CT 示：雙肺繼發性肺結核（纖維化、鈣化），請結合相關實驗室檢查；雙肺結節，考慮陳舊性病變，請隔期復查；左肺上葉局實變影，考慮肺不張，請結合前片對比；左側胸腔積液伴局部壓迫性肺不張；呼吸運動偽影；建議治療后復查。處方：補肺湯（黃芪35，黨參25g，白術20g，防風15g，桂枝15g，白芍20g）+苦參25g，蛇床子25g，葶藶子25g，大棗5 枚，香附15g，郁金25g，川楝子25g，元胡25g，蘆根30g，石斛25g，大貝15g，紅藤25g，夏枯草30g，茯苓35g，車前子35g，生薏米35g，炒山藥30g，陳皮15g，川樸30g，當歸20g，元肉25g，桑葚子25g，丹參25g，川芎15g，莪術20g，貓爪草25g，白芷15g，生牡蠣30g，路路通30g，甘草15g，萊菔子35g。5 劑，自煎，熬三遍可服十天。囑其停服一切西藥，僅中藥治療，營養均衡，注意飲食補充。

2021年3月5日二診。適逢春節，自行停藥半月余，故于今日前來就診。現癥見：胃脹、大便不暢、眼干、耳鳴。診其舌質淡苔黃、脈弱。繼予上方。囑其增強飲食，隨診。

2021年3月16日三診。現癥見：胃脹、大便不暢、氣短、醒后入睡困難、皮膚癢、乏力、兩脅下痛。診其舌紅苔白，脈弱。處方：補肺湯+葶藶子20g，大棗5 枚，香附15g，郁金25g，川楝子25g，元胡25g，大貝15g，紅藤25g，蘆根30g，天花粉30g，茯苓35g，車前子35g，炒山藥30g，苦參25g，陳皮15g，厚樸30g，枳實30g，檳榔25g，當歸20g，元肉30g，桑葚25g，丹參25g，莪術20g，生龍牡各30g，貓爪草25g，白芷15g，雞血藤30g，甘草15g。 5 劑，自煎。囑其加強飲食，隨診。

2021年3月26日四診。現癥見：左胸脅痛、氣短、大便不暢、入睡困難。診其舌質紅苔薄黃而干，脈弱。患者對于肺結核，時有焦慮，故其望復查胸部CT，故于今日復查胸部CT，胸部CT 示：雙肺繼發性肺結核，請結合實驗室檢查；右肺下葉結節；雙肺胸膜肥厚粘連，左側少量胸腔積液；建議治療后復查。處方：減元胡、桑葚，加黃芩15g，桃仁15g，皂角25g。囑其增強飲食，適當鍛煉。

2021年8月6日十四診。于上次就診后復診九次，共服中藥45 劑，均以上方加減。現身上起疹，微畏風寒。面色無華，但好轉于前，舌質淡紅苔薄，脈弱。胸部CT 示：雙肺繼發性肺結核，非活動期可能性大，請結合相關實驗室檢查。雙肺結節，考慮陳舊性病變，請隔期復查。雙側胸膜肥厚粘連。處方：補肺湯+蟬蛻15g，蛇床子25g，苦參25g，地膚子25g，黃芩15g，桔梗20g，枳殼20g，大貝15g，紅藤25g，夏枯草30g，蘆根30g，天花粉30g，五倍子25g，炙百部30g，生薏米30g，炒山藥30g，陳皮15g，厚樸30g，枳實30g，檳榔30g，木香25g，丹參30g，三棱15g，莪術25g，澤蘭25g，桃仁15g，貓爪草25g，白芷15g，鱉甲15g，生牡蠣40g，橘核30g，徐長卿30g，牛膝20g，甘草15g。5 劑，自煎。囑其加強飲食，適當鍛煉。

2021年8月30日十五診。上證減輕，偶遇風起疹，舌質淡紅苔薄，脈弱。囑托患者膏方處理。

結語

肺結核病機復雜，江柏華教授提出“大方復治法”治療肺結核。江柏華教授處方基本原則是依主要病機立專方，隨證加減，在多病機復合的情況下，多成方合用。故江柏華教授處方藥味多、藥量大，融培土生金、清金養肺、益陰溫腎、理氣柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通絡、軟堅散結等治法為一方，包含方劑的方劑有“補肺湯”“柴胡方”“加減軟堅散”“血府逐瘀湯”“清金生津散”“五苓散”等，并自創藥組（三味以上為組），整體處方用藥清潤和緩，處方平和中正，配伍嚴謹精良，時出奇效。