基于古代噎膈專藥探索現代食管癌診療*

王若凡，孫亞云，張娟

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450046 2 河南中醫藥大學第二附屬醫院 河南鄭州 450002 3 河南省駐馬店市中醫院 河南駐馬店 463000

食管癌位居全球癌癥死亡率第6 位[1]，而我國是世界食管癌高發國家[2]。食管癌的主要治療方法包括手術、放療、化療、靶向、免疫及中醫藥治療，其中我國傳統中醫藥治療具有預防術后復發轉移、提高患者生存質量、延長患者生存期的作用[3-6]。

食管癌，屬于中醫噎膈病范疇。噎膈，最早記載于《黃帝內經》，謂之“鬲”，后其診治理論不斷發展完善，分載于浩如煙海的中醫文獻中。細品古籍，找尋具有治療噎膈功效的中草藥，即治療噎膈的專病專藥，并對其四氣、五味、歸經和功效進行分析，可對古人治療噎膈的病性、病因、病位及處方用藥理論進行總結，進而對現代食管癌的臨床診治做出探索。

材料與方法

1 數據收集

1.1 專藥檢索 以《中華醫典》[7]為工具，對噎膈及其相關十二個病名，包括“噎隔”“噎嗝”“膈噎”“嗝噎”“嗝病”“格咽”“隔癥”“噎格”“隔噎”“鬲”“五噎”“五膈”，進行全面搜索，將搜索到相關文獻分條錄入EXCEL 表格中。

1.2 納入和排除 ①納入文獻條目下明確記載治療噎膈的專藥；②剔除專藥下附方記載治療噎膈的、治療疾病為梅核氣等不是噎膈病的及重復出現的條目。

2 整理方法

參考6 本中藥書籍，《中華人民共和國藥典（2015版）》[8]、《中醫大辭典（第2 版）》[9]、《中華本草》[10]、《中藥大辭典（第二版）》[11]、《中藥學（第十一版）》[12]、《全國中草藥匯編（第3 版）》[13]，對專藥進行統一標準化處理，刪除性味歸經功效記載不全或無記載的藥名，校正不符合規范的藥名，最終確定專藥名錄。

3 數據分析

3.1 專藥性味歸經統計 依據六本中藥書籍對專藥名錄內中藥的性、味、歸經進行統計。藥物四氣相沖突者，取記載數目較多的，一藥多味、多歸經者，每味、每經各統計1 次。

3.2 專藥功效統計及規范 依據六本中藥書籍對專藥名錄內中藥的功效進行統計。同一種中藥重復功效記載1 次，相似功效進行規范化處理后再進行分類整理，部分規范化分類見表1。

表1 部分專藥功效規范化分類表

4 統計方法

運用SPSS 21.0 對專藥數據進行挖掘分析，并做出雷達圖。

結果

1 專藥名錄及其頻次

篩選出中藥條目482 條，涉及75 本中醫古籍，剔除重復后剩余條目450 條，包含99 種專藥，其中符合入選標準的專藥76 種，見表2。因白檀香多載于檀香名錄之下，或言白檀香即為檀香，或言其性味相同，故將白檀香歸入檀香頻次之中。

表2 治療噎膈的專藥名錄及頻次表

2 四氣、五味、歸經、功效分析

分析噎膈專藥的四氣、五味、歸經、功效雷達圖（圖1）可發現，噎膈專藥的高頻藥性為：溫（29 次，40.8%）、平（17 次，22.4%）、寒（16 次，25.0%）；高頻藥味為：辛（37 次，48.7%）、甘（33 次，44.7%）、苦（24次，34.2%）多見；高頻歸經為：胃經（53 次，55.3%）、脾 經（42 次，69.7%）、肺 經（30 次，39.5%）、肝 經（26次，34.2%）和腎經（22 次，28.9%）；高頻功效（頻率大 于10 次）為：理 氣（21 次，27.6%）、止 痛（21 次，27.6%）、解毒（21 次，27.6%）、補中（18 次，23.7%）、清熱（17 次，22.4%）、溫里（17 次，22.4%）、化痰（16 次，21.1%）、除濕（14 次，18.4%）、消腫（14 次，18.4%）、消積（12 次，15.8%）和化瘀（11 次，14.5%）。

圖1 四氣、五味、歸經、功效雷達圖

討論

1 四氣特點指導食管癌病性研究[14-15]

食管癌病性可能屬寒熱膠結。專藥的藥性總體有熱有寒。漢有《神農本草經》云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”；隋有巢元方分噎膈各為五類，其中膈有寒、熱之分別；后有明代《古今醫統大全》載噎膈因“火逆上”者“脈洪大有力而數”，而由“脾胃陽大衰”者“脈沉細而寒”；及至清代，《醫學芻言》更直論其病性“有寒有熱”，這些論述皆佐證了噎膈的發病過程中存在寒熱并存這一基本病機，故寒熱膠結可能為食管癌的病性所屬。

2 五味特點指導食管癌處方用藥研究[16-17]

食管癌處方用藥可選用辛開、苦降、甘和之品。

專藥藥味屬辛、甘、苦味較多。辛開苦降，可共同完成氣機疏通、宣發及排泄、降濁的全過程，并能散血瘀、除痰濕；甘味和緩，可滋養補虛、調和脾胃。選用味屬辛、甘、苦的中藥，可使氣行、瘀散、痰化、脾胃調，噎膈自解矣，即如《醫方考·噎膈門》所言：“辛可以行氣，故用干姜、肉桂、吳萸、半夏、陳皮之辛；苦可以降氣，故用黃芩、枳實、桔梗之苦；脾虛則不能運氣，故用人參、甘草以益脾”。故臨床治療食管癌可酌情配伍味屬辛、苦、甘的藥物。

3 歸經特點指導食管癌臟腑定位研究[18-19]

食管癌的病變臟腑可能屬脾、胃、肺、肝、腎。專藥歸經多屬胃、脾、肺、肝和腎。噎膈病位在食管，屬胃所主，沈金鰲在《病源流犀燭》中言，“人臟腑之津液流行，灌溉百脈，皆賴脾胃運行”，若脾胃受損，稍不運行，即會導致津液壅滯、陰血不榮，從而患噎膈病。“年四十而陰氣自半也”，年老之人，因腎中精氣漸衰、胃中津血漸枯而易罹患噎膈，汪蘊谷觀察到“年少者無此患，年老者有此癥”，各代醫家提到的 “年高者不治”皆可佐證這一點。肝氣郁滯，日久可生熱化火，《醫宗己任編·膈癥》載七情用事致使肝膽生病，肝膽為病“郁而生熱”，熱氣熏蒸于胃日久致陰血干槁而成不治之噎膈。此外，肺腎虛損失職，氣不得下、水不得上，胃中氣血難榮，噎膈乃成，故《證治匯補·噎膈》提出治療噎膈“治在肺腎”“當養金水二臟”。綜上，此一腑四臟為噎膈的病變臟腑，因而現代臨床治療食管癌亦可考慮從脾、胃、肺、肝、腎論治。

4 功效指導食管癌病因研究[20-21]

食管癌病因可能包括氣滯、痰濕、瘀血和熱毒。專藥功效以理氣止痛、清熱解毒、溫里補中、化痰除濕、化瘀消腫消積為主。理氣藥行氣機，與朱丹溪之言噎膈是由“氣成積”，復“積成痰”，“痰挾瘀血”而成相證。清熱解毒藥散熱毒，《癥因脈治》載噎膈病由火氣熏蒸津液，致使“血液衰耗，胃脘干枯”繼而出現“飲食不得流利”，與此相合。溫中、補中藥治脾胃而化痰濕，化痰除濕藥除痰濕，這既合《景岳全書》所論噎膈“責在脾”，治從脾治，宜“溫養”；亦合《古今醫統大全》之論其成因為“痰飲停滯”或“脾胃內虛”。最后，化瘀消腫消積藥可消瘀血痰積，而李時珍在《本草綱目》中提出，噎病“主于氣”，“有痰有積”，膈病“主于血”，挾“積”挾“瘀”，故治可選開結消積之藥。故氣滯、痰濕、瘀血和熱毒是噎膈的病因，因而現代食管癌的治療時也可從此四類病因入手考慮。

綜上所述，可推測食管癌的病性屬寒熱膠結，其處方選藥原則可遵循辛開、苦降、甘和，治療時除原發病灶外可考慮從胃、脾、肺、肝、腎等臟腑入手進行診治，此外，還應考慮患者體內存在的繼發性病因，如氣滯、痰濕、瘀血和熱毒等。

總結與展望

祖國醫學歷史悠久，立足于古代醫家智慧結晶，探求現代疾病本質，制定出切實可行的診療方案是現代中醫學者研究的熱點之一[22]。

中醫診治過程包括“理”“法”“方”“藥”四個基本內容，對噎膈專藥進行整理分析，并結合古代醫家論述，可以對噎膈相關理論進行一定程度上的總結，為現代臨床食管癌診療標準方案提供參考。但本研究目前只對噎膈專藥進行分析，尚不能將古代中醫對噎膈的認識完全體現，如《羅氏會約醫鏡》言：“夫噎塞由于津液干槁，故莫如養血；養血又莫如滋陰，六味丸是也。”說明具有養血、滋陰類功效的中藥亦可治療噎膈，但專藥功效的統計結果顯示這兩種功效并不多見。因此下一步，可以對古代醫籍中與噎膈有關的方劑及論述進行進一步的挖掘和整理，全面系統的總結古醫家對噎膈的認識，為現代食管癌的臨床理論體系建立提供參照標準。