類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者VEGF 的變化及中醫(yī)藥干預(yù)研究*

周琴，劉健，張先恒，陳曉露，丁香，孫艷秋

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthrits，RA）是一種慢性、全身性、致殘性的自身免疫疾病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球發(fā)病率約為 1%[1-3]。血管生成在血管翳的形成和維持中起著關(guān)鍵作用，血管翳是RA 的主要病理特征，可侵蝕和破壞關(guān)節(jié)軟骨組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)形成不可逆轉(zhuǎn)的功能喪失[4]。VEGF 是已知最有效的血管生成因子，并且在RA 關(guān)節(jié)微環(huán)境中廣泛表達(dá)。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RA 患者常伴隨VEGF 異常。筆者通過調(diào)取整理安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)RA 合并VEGF 異常的患者比例達(dá)到20%。新風(fēng)膠囊是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療 RA 的特色制劑，長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，本研究采用有關(guān)數(shù)據(jù)處理方法對(duì)風(fēng)濕病科 RA 住院患者的病歷資料進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，探討中藥及中成藥新風(fēng)膠囊干預(yù)治療對(duì)RA 患者VEGF 及炎癥指標(biāo)的影響。

資料與方法

1 一般資料

調(diào)取并整理2020年9月—2021年8月在安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕病科確診的1600 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其中合并VEGF 異常的患者共計(jì)320 例，達(dá)20%，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)RA 參考按照 2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）共同提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及入出院實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)完全者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③合并其他風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等患者；④有關(guān)指標(biāo)不完善者。

3 檢查指標(biāo)

選取患者入院與出院檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）；超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）、免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。本研究方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

4 方法

4.1 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SQL Sever 管理工具提取320例患者出入院指標(biāo)及用藥信息，設(shè)定中藥使用為“T”或“1”，未使用為“F”或“0”；設(shè)出院后VEGF、LDLC、IgA、IgG、IgM、hs-CRP、ESR、Anti-CCP 指 標(biāo) 值正常及上升為“F”或“0”，下降設(shè)為“T”或“1”；設(shè)HDL-C、指標(biāo)值正常及下降為“F” 或“0”、下降為“T” 或“1”。制作“01 表”與“TF 表”。

4.2 統(tǒng)計(jì)處理 利用IBM SPSS Statistics 23 對(duì)320患者治療前后臨床指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，一般資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并用系統(tǒng)聚類分析方法對(duì)用藥“01 表”進(jìn)行分析。設(shè)定置信度為75%，支持度為20%，用IBM SPSS Modeler 14.1 軟件中的Aprior 模塊對(duì)“TF 表”進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。運(yùn)用中醫(yī)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（Liquorice 軟件）[6]進(jìn)行核心處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖觀察。

結(jié)果

1 2 組一般資料分析

320 例患者納入研究范圍，觀察組115 例（35.94%），觀 察 組205 例（64.06%）。其 中 對(duì) 照 組男50 例，女65 例，平 均年 齡（61.32±13.61）歲，平 均 治 療 天 數(shù)（18.37±9.61）d，平 均 住 院 次 數(shù)（2.32±1.39）次；觀察組男12 例，女47 例，平均年齡（*66.46±11.97）歲，平均治療天數(shù)（19.25±8.76）d，平均住院次數(shù)（1.67±1.03）次。兩組患者在性別與年齡方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在治療天數(shù)和住院次數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者的一般情況（±s）

表1 2 組患者的一般情況（±s）

組別 頻次 男/女 平均年齡/年 平均治療天數(shù)/d 平均住院次數(shù)/次對(duì)照組115 50/65 61.32±13.61 18.37±9.61 2.32±1.39觀察組205 81/124 66.46±11.97 19.25±8.76 1.67±1.03

2 2 組患者治療前后指標(biāo)值比較

對(duì) 照 組 中 VEGF、RF、ESR、hs-CRP、LDL-C、HDL-C、IgA、IgG、IgM 治療前后指標(biāo)值改善（P＜0.05）；觀察組中VEGF、RF、ESR、hs-CRP、LDL-C、HDL-C、IgA、IgG 治療前后指標(biāo)值改善（P＜0.05）；2 組治療前后差值比較中，觀察組VEGF、ESR、hs-CRP、IgA、IgG指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后指標(biāo)水平比較

3 使用中藥頻率、性味歸經(jīng)分析

320 例患者所用處方涉及中藥443 味。所用中藥涉及寒、熱、溫、涼、平五性，主要集中于溫、寒、平三性；涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀七味，以甘、苦、辛出現(xiàn)頻率最高；涉及十二經(jīng)絡(luò)，以肝、肺、脾、胃、腎為主；處方中藥主要集中于健脾利濕藥、活血通絡(luò)藥、清熱解毒藥，其中以健脾化濕藥為主。見表3、4、5。

表3 使用中藥性味分析統(tǒng)計(jì)

4 內(nèi)服中藥使用頻率前20 的藥物聚類分析

為進(jìn)一步研究藥物之間的常見配伍組合關(guān)系，從而更好地為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，將320 位患者中藥使用情況進(jìn)行聚類分析，聚類結(jié)果顯示：使用頻率較高的前20 味藥可分為3 類，第一類為健脾利濕通絡(luò)藥：澤瀉、薏苡仁、姜半夏、茯苓、陳皮、丹參、厚樸、甘草、山藥、雞血藤、威靈仙、透骨草；第二類為清熱通絡(luò)藥：蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤、豨薟草；第三類歸為活血通絡(luò)藥：當(dāng)歸、桃仁、川芎、紅花。見表6、圖1。

表6 前20 味中藥聚類結(jié)果

圖1 使用頻率前20 藥物譜系圖

5 指標(biāo)與中藥聯(lián)合中成藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)定前項(xiàng)為中成藥和中藥，后項(xiàng)為VEGF 及其他免疫炎癥指標(biāo)，置信度為50%，支持度為20%，經(jīng)過Aprior 模塊關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示：VEGF 的降低與新風(fēng)膠囊+ 薏苡仁、新風(fēng)膠囊+丹參+陳皮、新風(fēng)膠囊+甘草、新風(fēng)膠囊+陳皮+茯苓、新風(fēng)膠囊+陳皮、新風(fēng)膠囊+茯苓、新風(fēng)膠囊+蒲公英關(guān)聯(lián)度較高；ESR 的降低與新風(fēng)膠囊+薏苡仁+茯苓、新風(fēng)膠囊+丹參+茯苓、新風(fēng)膠囊+紅花、新風(fēng)膠囊+桃仁+紅花、新風(fēng)膠囊+甘草、新風(fēng)膠囊+丹參+陳皮、新風(fēng)膠囊+桃仁關(guān)聯(lián)度較高；RF 的降低與新風(fēng)膠囊+桃仁+紅花、新風(fēng)膠囊+桃仁、新風(fēng)膠囊+紅花、新風(fēng)膠囊+丹參、新風(fēng)膠囊+丹參+陳皮、新風(fēng)膠囊+蒲公英關(guān)聯(lián)度較高。以上關(guān)聯(lián)結(jié)果提升度均＞1，見表7。

表4 使用中藥歸經(jīng)分析統(tǒng)計(jì)

表5 使用頻率最高的前20 味中藥

表7 ALB、ESR、RF 指標(biāo)與中藥和中成藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

6 核心處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

經(jīng)過中醫(yī)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)分析，丹參、豨薟草、山藥、當(dāng)歸、陳皮、蒲公英、雞血藤、薏苡仁、澤瀉、紅花、桃仁、威靈仙、姜半夏、白花蛇舌草、茯苓、甘草、忍冬藤使用頻率高且在節(jié)點(diǎn)度上關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，常成對(duì)出現(xiàn)，為核心處方。見圖2。

圖2 中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)處方圖

討論

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)滑膜炎和血管炎是RA 的基本病理因素。新生血管被認(rèn)為是RA 血管翳形成和維持的主要因素之一，有研究表明VEGF 可以提高血管的通透性，在RA 的滑膜炎血管翳的形成、發(fā)展過程中發(fā)揮了十分關(guān)鍵的作用[7-8]。 并且在促進(jìn)炎癥的形成和發(fā)展，尤其對(duì)慢性炎癥的形成等方面具有重要意義。臨床上通過降低異常升高的VEGF 水平，可以一定程度抑制滑膜血管增生及滑膜炎的發(fā)展。另外，它可能與其他生物因子共同促進(jìn)炎癥的發(fā)展，可作為研究RA 血管病理增生的關(guān)鍵因素之一[9-10]。

目前，臨床上西醫(yī)治療RA 的常用藥一方面可以減輕炎癥和疼痛，另一方面也不可避免得伴隨不同程度的胃腸道異常、肝臟損傷或骨髓毒性等副作用[11]。RA 屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，阮文憲[12]等通過總結(jié)檢索口服中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，中藥對(duì)緩解 RA 病情具有顯著療效。為了降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，旨在為RA 患者提供更有效、更安全的治療方案，中醫(yī)藥得到更加廣泛的關(guān)注[13]。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉健教授從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病研究工作，鉆研新安醫(yī)學(xué)，結(jié)合臨床實(shí)踐，劉健教授認(rèn)為痹證發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵在于脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，由此了提出“從脾治痹”的觀點(diǎn)。通過對(duì)320 位RA 患者中藥使用情況的分析，我們發(fā)現(xiàn)所用處方涉及中藥443 味，其中所用中藥涉及寒、熱、溫、涼、平五性，主要集中于溫、寒、平三性；涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀七味，以甘、苦、辛使用頻率最高。接著對(duì)使用頻率最高的前20 味中藥進(jìn)行聚類分析，結(jié)果分為三類，第一類為健脾利濕通絡(luò)藥治其本：以澤瀉、薏苡仁、姜半夏、茯苓、陳皮、丹參、厚樸、甘草、山藥、雞血藤、威靈仙、透骨草為代表；第二類和第三類為清熱通絡(luò)藥、活血通絡(luò)藥治其標(biāo)：分別以蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤、豨薟草；和當(dāng)歸、桃仁、川芎、紅花為代表，改善患者臨床表現(xiàn)、VEGF 及相關(guān)炎癥指標(biāo)。中藥核心處方圖也進(jìn)一步表明治療辨治RA 的用藥規(guī)律。此外，我們發(fā)現(xiàn)在同時(shí)使用中藥治療的情況下，中成藥干預(yù)的觀察組VEGF、ESR、hs-CRP、IgA、IgG 指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置中成藥新風(fēng)膠囊和中藥為前項(xiàng)，VEGF 及免疫炎癥指標(biāo)為后項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)VEGF、ESR 及RF 的改善與新風(fēng)膠囊和中藥有一定關(guān)聯(lián)。

文建庭[14-16]等發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合新風(fēng)膠囊治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)臨床免疫炎癥指標(biāo)的改善存在關(guān)聯(lián)。可通過改善炎癥、促進(jìn)凋亡，從而緩解RA 癥狀[17-18]。萬(wàn)磊[19]等研究發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊可能通過調(diào)控細(xì)胞因子，抑制FAK/CAPN/PI3K 通路異常激活，改善關(guān)節(jié)。郭錦晨等發(fā)現(xiàn)新風(fēng)膠囊有一定的抗氧化應(yīng)激的功效，下調(diào)致炎因子水平[20]。此外還具抗凝，改善心功能等功效[21]。

RA 作為一種慢性自身免疫性疾病，存在VEGF的異常改變，且兩者之間的關(guān)系日益引起人們的重視，中藥及中成藥新風(fēng)膠囊對(duì)RA 患者的VEGF 及炎癥指標(biāo)的作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究。