側臥位肩峰下聯合小切口治療Neer 二、三部分肱骨近端骨折臨床療效*

張偉，陳小邦，徐張彥，過家浩，周子文，許朝陽，李偉，李兵

安徽省蒙城縣中醫院 安徽蒙城 233500

肱骨近端骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，占全身骨折的5%[1]，由于骨折類型多樣，骨質欠佳和局部解剖結構復雜，大大增加了骨科醫生的治療難度。移位明顯的Neer 二、三部分骨折及年輕患者四部分骨折由于保守治療功能欠佳，目前多主張切開復位內固定治療[2-4]。因為肩關節周圍解剖結構復雜，術中對于重要肌腱、血管、神經的保護及骨折解剖復位要求較高，因此選擇恰當的手術體位、手術入路及復位方法相當重要。傳統的仰臥位經三角肌胸大肌入路，由于手術時間長、術中出血多、應激反應大、骨折愈合延遲等缺點[5]，所以肩峰下聯合小切口的微創入路愈發應用廣泛。術者通過改良體位及手術切口，取得一定臨床效果，本文將上述2 種入路進行對比，旨在對其綜合療效進行評價。

資料與方法

1 一般資料

選取我院骨科2019年1月—2020年12月因Neer 二、三部分肱骨近端骨折采用切開復位內固定治療的72 名患者，隨機分為兩組，對照組為經胸大肌三角肌入路36 例；觀察組為肩峰下聯合小切口36 例。胸大肌三角肌入路組，男8 例，女28 例，年齡27~89歲，平均年齡（63.5±14.2）歲；Neer 分型：二部分骨折12 例，三部分24 例。肩峰下聯合小切口入路組，男8例，女28 例，年齡18~80 歲，平均年齡（61.3±14.4）歲；Neer 分型：二部分骨折14 例，三部分32 例。

2 納入標準

經影像學確診為Neer 二、三部分肱骨近端骨折；新鮮性、閉合性骨折；骨折處無重要神經、血管損傷；術前檢查無手術禁忌者。

3 排除標準

病理性骨折；患肩既往有肩袖損傷或凍結肩病史；患肩既往有手術史；心肺功能較差不能耐受手術。

4 手術方法

4.1 對照組 采用胸大肌三角肌間隙入路。臂叢或全麻，仰臥手術體位。于三角肌內測做一10cm 左右弧形切口，鈍性分離三角肌和胸大肌，沿其間隙進入骨折處，根據骨折大小充分暴露骨折斷端。清理關節囊和骨碎片，牽引復位骨折端，使用克氏針臨時固定，透視復位效果滿意后，鎖定鋼板沿骨膜下插到肱骨外側，再用鎖定螺釘將鋼板固定在肱骨上，屈曲、內旋、外旋、外展肩關節，見骨折端穩定，肩峰無撞擊。最后常規縫合，放置負壓引流管。如合并肩袖損傷，則在術中對損傷的肌腱進行縫合修復。

4.2 觀察組 采用肩峰下聯合小切口入路。臂叢或全麻，側臥手術體位。手術切口于肩峰下兩橫指橫行切開長約4cm，沿三角肌纖維方向（依據骨折類型選擇中、前或后束肌纖維為手術入路）縱向鈍性分離三角肌。顯露骨折斷端，根據骨折損傷機制，采用傳統正骨手法“欲合先離，離而復合”原則，進行拔伸牽引（糾正短縮移位），端擠提按（糾正成角畸形），旋轉屈伸（糾正旋轉移位）等復位手法骨斷端，并使用克氏針臨時固定斷端，透視獲得滿意復位后，鎖定鋼板沿骨膜下插到肱骨外側，結節間溝后方0.5 ～1cm 左右為鎖定鋼板近端，使用克氏針臨時固定鎖定鋼板近端。用同型鋼板體外標記遠端鎖定孔，做長約3cm 縱行切口將軟組織分離，直到鋼板鎖定釘孔顯露，維持牽引下調整合適的鋼板位置，并克氏針臨時固定鋼板。再次C 臂透視見骨折復位及鋼板位置滿意后。分別使用鎖定螺釘固定肱骨頭及骨折遠端。屈曲、內旋、外旋、外展肩關節，見骨折端穩定，肩峰無撞擊。如合并肩袖損傷，則在術中對損傷的肌腱進行縫合修復。最后常規縫合，放置負壓引流管。

5 術后處理

兩組患者術后均采用肩肘帶屈肘90°懸吊患肢4周；預防使用抗生素應用24h，引流管24h 后拔除。術后第二天開始主動手、腕、肘關節伸屈上肢肌肉力量鍛煉。術后一周開始指導肩關節主動鍛煉，包括鐘擺和劃圈等。術后3 周加強肩關節活動度練習，包括前屈、外展、后伸、外旋等，術后4 周復查肩關節X 線片，根據患者骨折愈合及康復情況，逐漸增加肩關節活動訓練，直至恢復肩關節正常功能。術后10~12 周再次復查肩關節X 線片，根據骨折愈合情況，逐步參加社會勞動。同時口服院內制劑三七接骨膠囊【皖藥制字 Z20140006】（三七0.6g，紅花0.6 g，丹參1.0 g，醋乳香0.9 g，醋沒藥0.9 g，川芎1.0 g，蘇木0.6 g，當歸1.2 g，蒲黃0.6 g，大黃0.6 g，續斷1.0 g，研磨入膠囊），5粒，每日3 次。

6 觀察指標

收集術前和術后1 周、3月、6月的患肩ASEs、Constant-Murley 評分、活動范圍和骨折愈合情況以評估患肩功能；對比兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后血常規（HGB 變化）及術后并發癥的情況對兩種手術入路進行綜合性評價。

7 統計學方法

數據分析采用SPSS23.0 軟件包來開展數據的處理工作，在計量資料表示中，采用（±s）的方式，進行t 檢驗；在技術資料中采用（%）方式，組間借助卡方檢驗，衡量統計學意義的標準為P＜0.05。

結果

1 肩關節相關功能評價

兩組入路患者術后1 周、3月和6月的ASES 和Constant-Murley 評分較術前均有顯著性提高（ASES評 分：F 值：2834.87，P＜0.0001；Constant-Murley 評分：F 值：1306.73，P＜0.0001），見圖1；相比于傳統的經胸大肌三角肌入路，肩峰下聯合小切口入路術后1周和術后3月的Constant-Murley 評分有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

圖1 肩峰下聯合小切口切開復位鎖定鋼板固定手術前后X 片（女，63 歲，Neer 三部分骨折）

表1 2 組患者隨訪時間點功能評分比較

圖1 兩組患者術前術后功能評分變化趨勢

2 圍術期實驗室指標

相較于胸大肌三角肌入路，肩峰下聯合小切口入路的手術出血，住院時間均有顯著性降低（P＜0.001）；術后血紅蛋白的丟失量較對照組也有顯著性差異（P＜0.001），見表2。

表2 2 組患者圍手術期相關指標比較

3 術后并發癥

2 組患者中，均未出現感染、骨折不愈合、腋神經損傷等嚴重不良事件。

討論

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折類型之一，目前鎖定鋼板加患肢懸吊已經是常規的、有效的治療手段；并且，早期的外側固定能有效恢復患肢的生物力學，避免骨折處內翻塌陷的發生[6]。術后良好的功能恢復離不開骨折解剖復位、骨塊良好愈合和骨折處重要軟組織、血管及神經的修復。由于肱骨近端的解剖結構復雜，骨折類型多樣，毗鄰重要的血管神經，因此，選擇合適的暴露方式尤為重要。經胸大肌三角肌入路可以充分暴露骨折斷端，便于骨塊清理和骨折復位，但是由于手術創傷大，術后并發癥多，以及腋神經損傷率大等因素[7]，已逐漸式微。與之相比，本文所采用的肩峰下聯合小切口入路有如此幾點優勢。第一，切口短，一般不超過5cm，疤痕小，切口美觀；第二，根據骨折位置選擇合適的切口和三角肌縱向分離部位，術中無需分離腋神經，降低腋神經損傷的風險，降低骨折周圍血供的破壞，特別是旋肱前血管的損傷，利于骨折的愈合；第三，暴露過程中無需離斷關節周圍的重要肌腱，有利于術后早期的功能康復和鍛煉；最后，我科采取側臥位手術體位，相較于傳統仰臥位，側臥位可以全方位多角度的進行術中透視，從而降低了因術中透視角度問題造成的角度偏移[8]。且術中間接復位時，可以前屈、后伸、外展上肢，仰臥位時只能前屈、外展牽引復位，改變手術體位增加了后伸復位手段，更有利于提高骨折間接復位質量。

由于肱骨近端骨折血供豐富，骨折不愈合少見，但是想要達到骨折的良好愈合和功能恢復，臨床工作中仍有幾點值得關注。首先就是鋼板的固定牢靠程度，因為肱骨近端骨折好發于老年人，往往并發骨質疏松，傳統胸三角肌入路，需直接顯露復位，剝離范圍廣，軟組織及骨折端血供破壞多[9]，且容易導致骨質丟失，內側缺損嚴重時需行植骨。改良手術入路，采用間接復位方法，不需要暴露內側骨質，可有效避免骨質流失，不需要植骨，能減少植骨帶來的相關并發癥，同時大大降低醫療費用，合并肩袖損傷患者，一期可行肩袖肌腱修復。術后對于骨質疏松的患者，可加用抗骨質疏松治療，提升骨密度，增加鋼板及螺釘把持力，使用鎖定鋼板可有效降低內固定失效率。其次，肱骨近端打入螺釘時，深度和方向值得注意，一定得避免進入肩關節腔，從而影響肩關節功能。最后，肩關節活動受限的預防也至關重要，術中盡可能修復損傷的肩袖組織，鋼板的置入位置不可過高，避免肩峰撞擊，以及術后早期的功能鍛煉均有利于患肩活動度的恢復。

圖2 肩峰下聯合小切口切開復位內固定術

結合口服我院制劑：三七接骨膠囊，功用：活血化瘀，行氣止痛，續筋接骨，促進骨質愈合。從而提高骨折臨床愈合率。方中三七活血化瘀止痛為君藥。丹參活血化瘀；醋乳香、醋沒藥活血止痛，消腫生肌；川芎活血行氣止痛；紅花活血祛瘀止痛；蘇木活血療傷、消腫止痛共為臣藥。當歸活血補血；蒲黃化瘀止血；大黃活血祛瘀；續斷強筋骨，療傷續折共為佐使。全方由11 味中藥加工而成，通過對該藥進行生產工藝和質量標準的研究，結果表明該膠囊是安全、穩定、有效、質量可控的純中藥復方制劑，在我院廣泛應用于臨床。

綜上所述，相較于經胸大肌三角肌入路，側臥位肩峰下聯合小切口治療Neer 二、三部分肱骨近端骨折綜合療效更好，具有手術創傷小，術后恢復快，術后并發癥少等優勢，術后應用院內制劑三七接骨膠囊能夠促進骨折愈合，堅強內固定確保患肢早期功能康復。