術前彩色多普勒血流成像血流參數對分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的診斷價值

魏瑋，王海燕

1新鄉醫學院第三附屬醫院超聲醫學科，河南 新鄉 453000

2新鄉醫學院第一附屬醫院超聲科，河南 新鄉 453000

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是常見的內分泌惡性腫瘤，手術為主要的治療手段[1]。頸部血運較為豐富，因此頸部淋巴結是DTC常見的轉移部位，淋巴結轉移可以增加患者的術后復發風險[2]。為避免頸部淋巴結轉移，DTC患者多采用甲狀腺癌根治術聯合預防性頸部淋巴結清掃術治療，但術前未能發現頸部淋巴結轉移便行淋巴結清掃難以確認清掃范圍且清掃是否必要仍存在爭議[3]。因此，正確評估DTC患者頸部淋巴結轉移情況對確認手術清掃范圍、提高病灶清除率、降低術后復發風險有重要意義。

既往常采用病理活檢診斷DTC患者的頸部淋巴結轉移情況，但病理活檢屬于有創檢查且耗時長，不宜作為術前篩查手段[4]。術前常規超聲檢查可識別病灶的異常圖像特征，輔助診斷DTC的頸部淋巴結轉移情況，但常規超聲屬于定性檢查方法，診斷準確度不高[5]。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）不僅無創、操作簡便，還可觀察淋巴結結構和血流分布情況，并能通過血流參數明確組織內血流動力學變化，由于淋巴結轉移多伴有豐富的新生血管和血運重建，故CDFI血流參數可定量判斷淋巴結的轉移風險，有效篩查術前淋巴結轉移患者[6]。目前，CDFI已廣泛應用于臨床乳腺癌和宮頸癌淋巴結轉移的篩查中[7-8]。DTC的發病率較高，若合并頸部淋巴結轉移會明顯影響患者的預后，CDFI血流參數包含多個指標，目前關于CDFI血流參數對DTC術前輔助診斷的價值研究較少，因此，本研究探討術前CDFI血流參數對DTC患者頸部淋巴結轉移的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年4月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的DTC手術患者。納入標準：①年齡≥18歲；②符合美國癌癥聯合委員會相關標準確診為DTC[9]，頸部淋巴結轉移情況以術后病理學檢查結果為金標準；③均在新鄉醫學院第三附屬醫院行手術治療，術前無放化療治療史；④臨床資料完整。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②合并其他惡性腫瘤；③既往甲狀腺手術史；④既往放射性131I治療史；⑤合并先天性疾病、免疫功能障礙或嚴重器質性疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入90例DTC患者，依據病理結果頸部淋巴結轉移情況分為轉移組（n=50）和未轉移組（n=40）。轉移組中，男18例，女32例；年齡35～68歲，平均（51.72±8.55）歲；體重指數17.19～31.49 kg/m2，平均（24.45±3.51）kg/m2；文化程度：高中（含中專）及以下31例，高中以上19例；人均月收入：＜3000元27例，≥3000元23例；合并癥：高血壓6例，糖尿病4例；甲狀腺疾病家族史4例。未轉移組中，男15例，女25例；年齡33～69歲，平均（51.95±8.80）歲；體重指數17.50～30.81 kg/m2，平均（24.19±3.78）kg/m2；文化程度：高中（含中專）及以下24例，高中以上16例；人均月收入：＜3000元22例，≥3000元18例；合并癥：高血壓5例，糖尿病5例；甲狀腺疾病家族史3例。兩組患者性別、年齡和體重指數等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 CDFI檢查方法

術前所有患者均接受頸部CDFI檢查?；颊呷⊙雠P位，頭偏斜并暴露頸部，對頸部原發性腫塊行二維超聲檢查，觀察回聲、縱橫比、邊界情況及鈣化情況。隨后采用CDFI模式探查腫塊及周圍2.0 cm范圍內的血流情況，選擇血流最豐富斷面處，設定參數：探頭頻率12.0 MHz，取樣容積3.0 mm，取樣線與血管縱軸呈45°后得到血流頻譜，囑患者測量期間避免吞咽，記錄CDFI血流參數，共測3次記錄平均值。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的超聲圖像特征，包括縱橫比、邊界情況、回聲情況（提示囊性或實性）、鈣化情況和血流情況[10]。②比較兩組患者的CDFI血流參數，包括阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsatility index，PI）、收縮期和舒張期流速比（systolic and diastolic velocity ratio，S/D）。③評估CDFI血流參數單獨及聯合檢測對DTC患者頸部淋巴結轉移的診斷價值，任一項指標陽性即判定為聯合檢測陽性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估CDFI血流參數單獨及聯合檢測對DTC患者頸部淋巴結轉移的診斷價值；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲圖像特征的比較

轉移組DTC患者鈣化、血流豐富、縱橫比≥1的比例均高于未轉移組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。轉移組和未轉移組DTC患者邊界情況、回聲情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 轉移組和未轉移組DTC患者超聲圖像特征的比較

2.2 CDFI血流參數的比較

轉移組DTC患者RI、PI、S/D均明顯高于未轉移組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 轉移組和未轉移組DTC患者CDFI血流參數的比較

2.3 CDFI血流參數與DTC患者頸部淋巴結轉移的相關性

RI、PI、S/D與DTC患者頸部淋巴結轉移均呈正相關（r=0.388、0.359、0.377，P＜0.01）。

2.4 CDFI血流參數單獨及聯合檢測對DTC患者頸部淋巴結轉移的診斷價值

RI+PI+S/D聯合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結轉移的AUC為0.853（95%CI：0.776～0.930），均高于各指標單獨檢測。（表3、圖1）

圖1 CDFI血流參數單獨及聯合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結轉移的ROC曲線

表3 CDFI血流參數單獨及聯合檢測對DTC患者頸部淋巴結轉移的診斷價值

3 討論

DTC易發生頸部淋巴結轉移，研究指出，DTC頸部淋巴結轉移率為50.0%～80.0%，但頸部淋巴結轉移患者的早期癥狀與無轉移患者差異不明顯，臨床診斷較為困難[11]。DTC頸部淋巴結轉移范圍較大，若不能早期診斷，會影響淋巴結清掃術的效果，增加術后復發風險，因此，術前正確判斷DTC患者是否伴有頸部淋巴結轉移對手術的選擇有重要意義[12]。病理活檢可明確診斷DTC頸部淋巴結轉移情況，但該檢查為有創檢查，二維超聲可輔助定性判斷頸部淋巴結轉移情況，但診斷特異度不高，鑒于腫瘤經淋巴結轉移后局部血流較為豐富、新生血管分布雜亂的特點，CDFI檢查提供的血流參數可有效識別血運異常部位，可能對術前DTC頸部淋巴結轉移有較高的診斷價值。

本研究結果顯示，轉移組DTC患者鈣化、血流豐富、縱橫比≥1的比例均高于未轉移組，與高立霓等[13]的研究結果相似，病灶伴鈣化和血運豐富提示病灶局部血液分布雜亂，病灶縱橫比≥1提示腫瘤形狀異常伴侵襲性生長，表明DTC伴淋巴結轉移患者術前已存在轉移征象[14]。這可能是因為腫瘤發生淋巴結轉移需要及時構建局部微循環提供營養，病灶部位部分血流會發生分流以供新生血運重建從而導致局部缺血鈣化；腫瘤侵襲性生長導致形狀異常、分布不均、為腫瘤細胞供血的微血管分布雜亂、血流豐富。本研究結果顯示，轉移組患者RI、PI、S/D均明顯高于未轉移組，且RI、PI、S/D與DTC頸部淋巴結轉移均呈正相關，表明CDFI血流參數與DTC頸部淋巴結轉移密切相關，與楊方等[15]和邵佳嫻[16]的研究結果相似，這可能是因為PI可反映血流灌注能力，頸部淋巴結轉移需要生成較多血管以供腫瘤生長，故局部血流灌注較為豐富，PI較高；RI可反映血管阻力，腫瘤分布不均可導致血管分布雜亂，可能出現血管擠壓、狹窄、扭曲，故血流阻力較大；S/D反映靜脈回流情況，因腫瘤轉移需重新搭建血液循環、局部血管錯綜分布、血運雜亂、易出現靜脈回流，故收縮期流速較快，S/D較高[17-19]。

本研究結果顯示，RI+PI+S/D聯合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結轉移的AUC為0.853（95%CI：0.776～0.930），均高于各指標單獨檢測，這與Liu等[20]的研究結果相似，這可能是因為腫瘤細胞轉移需要充足血供，頸部淋巴結血流豐富，故局部血供不足需新生血管供應，腫瘤細胞生長時會促進腫瘤與淋巴結接觸、連接，使頸部相鄰淋巴結內部血流動力學發生較大變化[21]。RI、PI、S/D分別反映局部血管阻力、血流灌注力和靜脈回流情況，均可在術前為DTC頸部淋巴結轉移的診斷提供血流動力學依據，但單獨RI、PI指標除受淋巴結內部血運的影響外，還與周圍血管的血運情況有關；單獨S/D指標可能受檢測角度的影響，而聯合檢測可彌補單獨檢測的不足，提高診斷效能[15,22]。

綜上所述，術前CDFI血流參數與DTC頸部淋巴結轉移呈正相關，RI+PI+S/D聯合檢測診斷DTC患者頸部淋巴結轉移的價值較高。