局部微波消融、骨水泥成形術聯合經皮松質骨螺釘增強固定技術治療晚期髖臼轉移瘤的應用進展△

劉斌

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院骨軟組織外科，南寧 530021

近年來，隨著晚期轉移實體瘤治療方法的不斷發展，晚期惡性腫瘤患者的生存期明顯延長。對于晚期惡性腫瘤患者來講，如何改善患者的生活質量是臨床面臨的挑戰，其中晚期實體瘤局部髖臼轉移就是其中的一個常見難點，骨盆髖臼轉移后局部可出現骨質破壞從而導致髖臼疼痛或病理性骨折，明顯影響患者的活動能力和生活質量。目前，可供選擇的治療方式主要包括內科治療、外科切除重建治療、局部放射治療、局部介入治療等[1]。病變范圍較小的患者可能受益于雙膦酸鹽、局部鎮痛治療和局部放射治療[2]。局部消融術可以緩解對藥物治療反應不佳的局部疼痛[3]。此外，經皮椎體成形術可以單獨進行，也可以在聯合局部微波消融的基礎上進行，從而減輕疼痛并為溶骨性病變提供相關支撐[4]。此外，局部消融術還可以聯合局部經皮松質骨螺釘加固固定。本文就局部微波消融、骨水泥成形術、經皮松質骨螺釘增強內固定術治療晚期髖臼轉移瘤的應用進展進行綜述。

1 手術適應證

晚期轉移性骨腫瘤治療的目的不是治愈腫瘤本身，而是緩解臨床癥狀，恢復患者的肢體功能、減輕疼痛并提高生活質量[5]。除引起局部劇烈疼痛外，髖臼轉移瘤還可以導致患者肢體功能喪失和日常活動受限，甚至可導致嚴重殘疾[6]。隨著抗腫瘤治療手段的不斷發展，轉移性骨腫瘤患者的生存期明顯延長，患者對髖臼轉移瘤的外科治療需求也不斷提高，促使外科醫師進一步改進髖臼重建技術，允許患者術后立即負重，這明顯延長了患者的生存期，最大限度減少了相關并發癥的發生[7]。多數髖臼外科手術的主要目的是通過向完整的骨盆傳遞承重力來重建髖臼，同時恢復髂骨-股骨承重軸。但目前髖臼周圍轉移性腫瘤的最佳治療手段尚未確定。

研究顯示，Harrington技術重建可能會明顯改善具有開放手術適應證的傳統髖臼轉移瘤患者的預后[8]，此后，有學者在此基礎上提出了多種改進方法，但多數晚期患者體質較差，無法耐受大型手術，傳統開放手術的應用越來越少。開放手術可能提高術后感染率、提高假體故障率、延長術后恢復時間和術后放化療時間。研究顯示，脫位率高達21%、深部感染率高達11%、無菌性松動翻修率高達7%、術中病死率高達6%[9]。目前，臨床主要將髖臼微創技術應用于髖臼Harrington分型為Ⅰ～Ⅱ型損傷導致的骨缺損且無病理性骨折的患者。

2 局部微波消融治療髖臼轉移瘤

局部微波消融治療可以減輕疼痛，控制局部腫瘤復發，但這種治療方式本身不會增加骨的強度[10]。由于骨盆髖臼周圍的解剖結構較為復雜，對臨床髖臼轉移瘤經皮微波消融治療造成了特殊挑戰，具體來講，髖臼的周圍神經分布較多，局部消融過程中應該避免損傷周圍神經。消融過程中應盡可能減少對髖關節和股骨頭的干擾，降低局部股骨頭缺血壞死、股骨頭塌陷的發生風險，并減少由此導致的關節退變[11]。對位于關節軟骨下的腫瘤進行局部熱消融可能會產生損傷髖臼關節液和軟骨的溫度[12]，具有關節周圍軟骨損傷和軟骨下骨軟化的潛在風險，特別是在承重骨治療中。相關并發癥包括局部軟骨病、軟骨溶解、軟骨下骨梗死和骨壞死等[13]。事實上，目前沒有精確的數據指導來降低軟骨細胞發生損害的溫度。有研究顯示，消融溫度為45～55℃可損傷軟骨細胞，可能導致進行性骨髖關節炎[14]。消融過程中關節內局部注射液體是一種主動保護措施，可提供局部冷卻的作用[15]，但這種技術只能保護關節內的軟骨表面，而關節軟骨下骨可能會受到不同程度的熱損傷。因此，局部熱消融過程中可以同時監測髖臼穹隆部的溫度，以確保軟骨消融的安全及有效控制局部病灶。由于骨轉移瘤引起的疼痛往往是腫瘤侵犯周圍骨膜引起的[16]，因此，多數腫瘤姑息治療都集中在此區域。在某些特殊情況下，為避免消融過程中產生嚴重的并發癥，往往會導致局部消融不徹底，是否可以減少局部疼痛及術后病理性骨折的發生風險，相關機制目前尚不清楚。微波消融可以明顯減輕腫瘤引起的疼痛，但也存在明顯的不足，不能為溶骨性病變導致的局部塌陷提供有效支撐。

3 骨水泥成形術治療髖臼轉移瘤

影像學圖像引導下經皮骨水泥成形術可以加固病理性髖臼病變，研究表明，早期應用局部髖臼成形術可以明顯緩解局部疼痛，多數患者髖關節活動能力可得到有效緩解和改善[9-11]。手術的主要并發癥是關節內或關節外局部骨水泥滲漏，滲漏可能引起局部刺激或神經壓迫，形成局部血栓，從而加劇髖關節疼痛程度。上述不足可通過聯合局部微波消融減少骨水泥的滲漏，這主要是因為局部微波消融過程中周圍骨質局部會形成碳化，局部消融后病理骨折間隙縮小可能減少骨水泥滲漏的發生風險。同時微波消融可以滅活髖關節周圍疼痛介質，減少髖關節周圍疼痛的發生。此外，骨水泥成形術聯合微波消融可用于加強結構支撐和治療轉移性溶骨性病變[17]，因為局部消融在熱燒蝕過程中會進一步削弱周圍骨骼強度[18]。目前，整個髖臼轉移瘤病灶很少能達到骨水泥完全填充，因為腫瘤細胞往往轉移至髖臼的不同部位，若局部髖臼骨水泥能夠填充超過50%，可以明顯減少局部骨折的發生風險。

局部微波消融術和經皮骨水泥成形術為不能耐受或不適合開放性手術修復髖臼損傷的患者提供了緩解局部疼痛和增強局部髖臼穩定性的選擇。但單獨使用骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯填充髖臼存在著先天的局部結構限制，骨水泥雖然抗壓強度較為優異，但抗剪切力和局部抗拉強度往往較為局限。此外，局部髖臼發生溶骨性轉移病變情況下，通常存在骨水泥無法實現周圍正常骨的有效灌注，削弱了正常骨-水泥界面的把持力。在局部骨皮質嚴重受損的情況下，單一使用局部骨水泥治療，骨皮質局部骨應力側發生局部骨折的風險較高。

4 骨水泥成形術與經皮松質骨螺釘聯合治療髖臼轉移瘤

局部骨水泥成形術聯合經皮松質骨螺釘固定技術有效遵循Harrington治療髖臼缺損的外科理念，同時有效解決了單純局部骨水泥填充治療髖臼轉移瘤不能有效提供堅強局部支撐的不足。髖臼病理性骨質缺損的外科治療理念，是將受侵犯的髖臼周圍骨的承重力傳遞給骨盆內能夠承受承重應力的結構和較為完整的骨質。骨水泥成形術聯合經皮松質骨螺釘固定技術主要通過穿過皮質螺紋的螺釘固定聯合局部骨水泥填充增強來實現，同時增強局部剪切力和局部抗壓縮病變的能力。與單獨的骨水泥局部成形術相比，這種技術局部應用可以達到更為堅強和廣泛的骨缺損重建目的，提供了一種微創的手術治療方式替代傳統開放手術。微創方法避免了與傳統開放手術導致的大范圍周圍組織破壞，使患者術后能夠接受早期化療、放療，進一步改善髖臼周圍局部疼痛和治療效果。此外，聯合局部熱消融術可能有助于減輕溶骨病變和周圍鄰近軟組織腫瘤引起的疼痛，有助于骨骼微環境再生新的骨質。

5 小結與展望

近年來，隨著化療、放療、靶向治療、免疫治療應用于實體腫瘤，患者的生存期逐年延長，隨之而來的是，患者局部髖臼轉移瘤發生率提高，隨著病程的延長，高齡、合并基礎疾病較多是髖臼轉移瘤患者最突出的特點，傳統開放手術治療髖臼轉移瘤已然不適用，對于髖臼病變轉移發現較早的患者，局部微波消融、局部骨水泥成形術、局部經皮松質骨螺釘增強固定術的組合應用避免了傳統開放性手術重建的并發癥，可為髖臼提供更好的生物力學穩定性。因此，對于晚期、無法耐受傳統開放手術的患者來講，伴有局部髖臼疼痛或即將發生病理性骨折的髖臼轉移瘤患者可能受益于上述方法的組合應用。