腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術對腎細胞癌患者腎功能和生活質量的影響

孫曉芬，魏廣金，蔡康，楊曉芳，劉春娟

河南大學附屬鄭州頤和醫院腎病醫學科，鄭州 450000

腎細胞癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發病率及病死率，占腎惡性腫瘤的80%～90%[1]。腎細胞癌以腹部腫塊、腰痛、血尿為主要臨床癥狀，若不及時治療，嚴重影響患者的生命健康及生活質量[2]。手術是腎細胞癌患者的首選治療方式，其中根治性腎切除術是傳統手術方式，廣泛應用于臨床，保留腎單位腎腫瘤切除術是在切除腫瘤組織的同時盡可能保留部分腎組織，隨著臨床中預防缺血性腎損傷方法的不斷改進，保留腎單位腎腫瘤切除術被廣泛推廣[3-4]。有研究認為，保留腎單位腎腫瘤切除術相較于根治性腎切除術能夠更好地促進術后腎功能恢復，降低術后腎功能不全的發生風險[5]。目前，臨床關于兩種術式療效及對腎功能影響的對比研究較少。本研究探討腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術與腹腔鏡根治性腎切除術對腎細胞癌患者腎功能和生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2021年9月于河南大學附屬鄭州頤和醫院接受治療的腎細胞癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《腎癌的診斷及鑒別診斷》[6]中腎細胞癌的診斷標準；②經影像學及病理檢查確診為腎細胞癌；③未發生遠處轉移；④單發腎細胞癌，腫瘤直徑≤7 cm；⑤臨床分期為T1N0M0期。排除標準：①凝血功能異常；②合并其他惡性腫瘤；③合并自身免疫功能缺陷。依據納入和排除標準，本研究共納入86例患者。根據手術方式的不同將患者分為根治組（n=43）和保留腎單位組（n=43），根治組患者予以腹腔鏡根治性腎切除術，保留腎單位組患者予以腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術。根治組中，男23例，女20例；年齡37～72歲，平均（54.32±4.29）歲；文化程度：小學10例，中學19例，大學14例；腫瘤直徑1.8～4.4 cm，平均（2.93±0.82）cm；腫瘤部位：左側21例，右側22例。保留腎單位組中，男22例，女21例；年齡38～73歲，平均（54.26±4.32）歲；文化程度：小學11例，中學18例，大學14例；腫瘤直徑1.5～3.8 cm，平均（2.72±0.61）cm；腫瘤部位：左側22例，右側21例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、腫瘤直徑、腫瘤部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

根治組患者予以腹腔鏡根治性腎切除術。患者取健側臥位，行氣管插管，全身麻醉，建立氣腹，置入套管針。暴露腹膜折返處與腎周筋膜，沿腰大肌分離背側腎周筋膜外間隙至腎門。分離腎動靜脈，應用三重血管夾先后夾閉腎動靜脈。分別游離腎臟前壁、后壁以及輸尿管遠端，使用可吸收夾夾閉輸尿管遠端，然后離斷。擴大切口，游離腎臟并取出。留置引流管，縫合傷口，進行常規抗感染治療。

保留腎單位組患者予以腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術。術前準備、套管針置入方式以及背側腎周筋膜游離方式與根治組相同。游離腎動脈，放置無損傷血管阻斷夾備用。切開病灶區域腎周筋膜，游離腫瘤周邊至正常腎實質3 cm處，于距離腫瘤邊緣1 cm左右處將腫瘤連同部分正常腎實質一同切除。對創面進行止血，緩慢松開血管夾，創面不出血時，取出血管夾，放置引流管，縫合傷口，術后進行常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

①手術相關指標，包括術中出血量、術后引流量、手術時間、術后住院時間。②分別于術前、術后24 h及術后3個月抽取兩組患者的靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組患者的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平。③采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QOL-C30）[7]評價手術前后兩組患者的生活質量，包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能及總體生活質量5個維度，每個維度總分為100分，評分越高表明患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

根治組患者的術中出血量明顯少于保留腎單位組，手術時間、術后住院時間均明顯短于保留腎單位組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者的術后引流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 Scr水平的比較

術前及術后3個月，兩組患者的Scr水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，兩組患者的Scr水平均高于本組術前，保留腎單位組患者的Scr水平低于根治組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者Scr水平的比較（μmol/L，±s）

表2 手術前后兩組患者Scr水平的比較（μmol/L，±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別根治組（n=43）保留腎單位組（n=43）t值P值86.61±16.23 85.36±16.53 0.354 0.724 118.25±22.45*98.56±21.41*4.162＜0.01 91.26±21.33 86.41±16.14 1.189 0.238術前 術后24 h 術后3個月

2.3 生活質量的比較

術前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量評分均低于本組術前，保留腎單位組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量評分均高于根治組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者EORTC QOL-C30評分的比較

2.4 術后并發癥發生情況的比較

保留腎單位組患者肺部感染、切口感染發生率均低于根治組，差異均有統計學意義（χ2=3.888、4.962，P=0.049、0.026）；兩組患者腸梗阻、尿路感染發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

腎細胞癌以單側腎較為常見，但也有3%～25%的腎細胞癌患者為雙側發病，其發病原因暫不明確，可能與吸煙、肥胖、職業、高血壓等因素有關[8]。腎細胞癌患者首選外科手術治療，能夠延長生存時間，傳統開腹手術需要暴露腹腔內臟器官，術中需切斷腹部或腰部肌層，對患者的創傷較大，不利于患者術后恢復[9]。近年來腹腔鏡技術不斷發展，由于其微創理念而受到廣泛推崇，目前臨床上腹腔鏡手術已逐步取代傳統開腹手術[10]。研究顯示，關于保留腎單位腎腫瘤切除術與根治性腎切除術，不管是開放性手術還是腹腔鏡手術，在切除范圍上基本一致，因此，腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術與腹腔鏡根治性腎切除術在腎細胞癌的治療中均具有一定的應用價值[11-12]。

根治性腎切除術的切除范圍上自膈肌角，下至腹主動脈分叉處的下腔靜脈旁淋巴結結締組織、髂血管分叉以上輸尿管等，包括腎周筋膜、患腎、腎周脂肪、腎上腺[13]。腎細胞癌臨床分期不同，腎切除術的切除范圍也有所變化。研究認為，T1a期單側腎細胞癌患者可進行保留腎單位手術，T1b期單側腎細胞癌患者可以保留同側正常腎上腺組織，并且不需要進行淋巴結清掃[14-15]。美國泌尿外科學會（American Urological Association，AUA）指南認為，對于直徑＜4 cm的腎細胞癌，進行保留腎單位腎腫瘤切除術效果更好；對于直徑4～7 cm的單側腎細胞癌，保留腎單位腎腫瘤切除術與根治性腎切除術患者的5年生存率無明顯差異，說明保留腎單位腎腫瘤切除術也可獲得較好的臨床效果[16-17]。本研究結果顯示，根治組患者的術中出血量明顯少于保留腎單位組，手術時間、術后住院時間均明顯短于保留腎單位組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。術后24 h，兩組患者的Scr水平均高于本組術前，保留腎單位組患者的Scr水平低于根治組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后，保留腎單位組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體生活質量評分均高于根治組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。保留腎單位組患者肺部感染、切口感染發生率均低于根治組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明接受腹腔鏡根治性腎切除術的腎細胞癌患者住院時間更短，且出血量更少，而保留腎單位腎腫瘤切除術的優勢在于能夠減輕對腎功能的影響，避免術后腎功能不全，提高患者術后生活質量，與李曉紅[18]的研究結果相符。

腎癌患者行根治性腎切除術，術后易出現腎臟缺血再灌注的情況，長此以往將持續性損傷腎臟組織，引起慢性腎功能損傷，而腎臟代償能力極強，在術后3個月即完成代償功能[19-20]。保留腎單位腎腫瘤切除術能夠盡可能縮短術中腎血流阻斷時間，腎蒂阻斷并不會影響腎功能，且術中保留了部分正常腎組織，在保護腎功能方面優于根治性腎切除術[21-22]。因此，對于T1a期單側腎細胞癌及直徑＜4 cm的腎細胞癌，建議行腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術；對于直徑4～7 cm的單側腎細胞癌，也可根據實際情況考慮該手術方式[23-24]。

綜上所述，腎細胞癌患者進行腹腔鏡根治性腎切除術后住院時間更短，且出血量更少；而腎細胞癌患者進行腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術的優勢在于能夠減輕對腎功能的影響，避免術后腎功能不全，提高患者術后生活質量，值得進一步研究。