增強CT與MRI對原發性肝癌與肝硬化的鑒別診斷價值研究△

張二寧，劉雙鋒，郭偉，張舒，朱鷙翔

河南大學第一附屬醫院1放射科，2磁共振室，3普外科，4病理科，5介入科，河南 開封 475001

原發性肝癌是指初始發生于肝細胞、膽管細胞的一種惡性腫瘤[1-2]。肝癌具有早期多無典型表現、惡性程度高、病死率高等特點，其5年生存率不足5%[3-4]。肝硬化是各種原因導致的慢性彌漫性肝損害，可見廣泛肝細胞壞死，殘存的肝細胞亦可見結節性再生、結締組織增生以及纖維隔形成[5-7]。由于肝癌早期時多無典型、明顯表現，確診時多已進展至中晚期，給治療造成較大困難。因此肝癌的早期診斷對于臨床治療與改善預后具有重要意義。肝癌與肝硬化在一定階段內臨床癥狀具有一定相似性，易發生混淆。目前病理結果為肝癌診斷的金標準，但因肝臟的生理解剖位置位于腹腔內部，病理活檢取材困難，重復性不佳。現階段肝癌的診斷主要依靠醫學影像學檢查[8-9]。CT為肝癌檢查的一項主要醫學影像學方法，特別是增強CT，圖像清晰且分辨率高，既能夠依據各種數字模型分析肝組織的灌注情況，也可依據肝癌病灶的血流灌注特征進行準確度較高的鑒別診斷，為更清晰、全面、多層面、全方位分析患者肝臟情況提供了必要支持。MRI具有空間分辨率高及多切面、多角度三維立體成像等優勢，可提供肝臟組織功能與生理信息。其中MRI動態增強減影聯合時間信號強度曲線分析，能夠盡早檢出肝癌早期微小病灶，從而為肝癌的早期診斷提供良好基礎。本研究探討增強CT與MRI對原發性肝癌與肝硬化的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2021年5月河南大學第一附屬醫院收治的原發性肝癌與肝硬化患者的病歷資料。納入標準：①在河南大學第一附屬醫院接受增強CT、MRI檢查；②經病理檢查確診為原發性肝癌或肝硬化；③相關資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他肝臟疾病；③妊娠期、哺乳期女性；④合并嚴重心臟疾病；⑤病理未能明確診斷；⑥因躁動、幽閉空間恐懼癥等原因無法完成增強CT、MRI檢查。根據納入、排除標準，共納入152例患者，其中原發性肝癌患者76例，肝硬化患者76例。原發性肝癌與肝硬化患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史及天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總 膽 紅 素（total bilirubin，TBIL）、非結合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB）、結合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 原發性肝癌與肝硬化患者的臨床特征

1.2 檢查方法

1.2.1 增強CT檢查 使用64層螺旋CT檢查。患者于接受檢查前6～12 h禁食。患者取仰臥位，使用雙筒高壓注射器，囑患者深吸氣，使用腹帶加壓固定患者腹部，進入肝臟灌注掃描模式。給予碘濃度為350 mg/ml的碘海醇40 ml，生理鹽水40 ml，流速為5 ml/s。CT參數設置：掃描范圍為16 cm，掃描速度為每圈0.5 s，管電流為100 mA，管電壓為100 kV。掃描完成后獲得相關數據并傳輸至后處理工作站。標記感興趣區（region of interest，ROI），記錄肝動脈血流灌注量（hepatic arterialflow，HAF）、肝動脈灌注指數（hepatic artery perfusion index，HPI）、門靜脈血流灌注量（hepatic portal flow，HPF）。

1.2.2 MRI檢查 患者于檢查前4 h禁食。使用超導型MRI檢查設備，囑患者進行呼吸配合；選用體部相控陣線圈，掃描參數設置：層厚為1.9 mm，矩陣為256×256，回波時間為66 ms，視野為100 mm×80 mm。記錄MRI的峰值時間、信號增強比率。

1.2.3 閱片 增強CT診斷肝癌的標準：①HAF、HPI、HPF異常降低；②可見腔靜脈影，肝實質無或輕微強化，肝癌病灶可見明顯強化；③肝癌病灶邊界清晰，病灶內部可見動靜脈分流；④門脈血管扭曲且有濃密影；⑤病灶內部可見增粗且豐富的血供。MRI診斷肝癌的標準：①T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）序列呈低信號，T2WI呈高信號；②肝癌病灶早期、動脈期可見明顯強化；③病灶表現為不均勻、分房狀強化、有包膜；④可見肝血管破壞；⑤病灶周圍可見單個或多個結節影；⑥峰值時間、信號增強比率顯著降低。全部增強CT與MRI結果均由河南大學第一附屬醫院兩名影像科主治醫師及以上年資醫師依據上述標準獨立閱片得到診斷結果，如診斷結果不一致時由兩名醫師協商達成一致診斷結果。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理。非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用 Wilcoxon Mann-WhitneyU檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，0.8＜Kappa≤1.0為優，0.6＜Kappa≤0.8為良，0.4≤Kappa≤0.6為中，Kappa＜0.4為差；診斷價值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線中的曲線下面積（area un-der the curve，AUC）進行分析，AUC＞0.9為較高價值，0.7＜AUC≤0.9為中等價值，0.5≤AUC≤0.7為較低價值，AUC＜0.5為基本無價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 增強CT參數的比較

原發性肝癌患者HPI、HAF、HPF均明顯低于肝硬化患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 原發性肝癌患者和肝硬化患者增強CT參數的比較（±s）

表2 原發性肝癌患者和肝硬化患者增強CT參數的比較（±s）

疾病肝硬化（n=76）原發性肝癌（n=76）t值P值82.32±7.23 77.66±11.24 3.040 0.003 203.86±20.50 105.10±13.09 35.393 0.000 39.06±3.82 37.50±3.19 2.744 0.007 HPI（%）HAF[ml/（min·100ml）]HPF[ml/（min·100ml）]

2.2 MRI參數的比較

原發性肝癌患者峰值時間、信號增強比率均明顯低于肝硬化患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 原發性肝癌患者和肝硬化患者MRI參數的比較

2.3 診斷效能與一致性分析

MRI診斷原發性肝癌的準確度為98.03%，靈敏度為97.37%，特異度為98.68%；增強CT診斷原發性肝癌的準確度為96.71%，靈敏度為96.05%，特異度為97.37%；MRI與增強CT對肝癌與肝硬化的鑒別診斷結果與金標準間均具有較高一致性（Kappa=0.961、0.934）。（表4）

表4 MRI、增強CT診斷原發性肝癌與病理結果的對照

2.4 ROC曲線分析

MRI、增強CT對肝癌與肝硬化均具有較高鑒別診斷價值，MRI鑒別診斷價值高于增強CT。（表5、圖1）

圖1 MRI、增強CT鑒別診斷原發性肝癌與肝硬化的ROC曲線

表5 MRI與增強CT對原發性肝癌與肝硬化的鑒別診斷價值分析

3 討論

肝癌為臨床上一種常見的惡性腫瘤，中國為肝癌發病率較高的國家之一[10]。肝癌早期癥狀較為隱匿，且臨床表現易與肝硬化等其他肝臟疾病混淆。因此臨床確診時多數患者的病情已經進展至中晚期，導致肝癌的臨床病死率較高[11-13]。部分肝癌是由肝硬化進展形成的，且多種肝臟疾病、肝損傷均可進展為肝硬化，因此二者在疾病早期時表現較相似，給臨床鑒別診斷造成了一定困難[14-16]。肝癌形成過程十分復雜，盡早診斷、盡早治療能夠有效提高肝癌的治療水平，改善患者預后及生活質量。

肝癌與肝硬化的鑒別診斷金標準為病理檢查[17]。但肝臟位于腹腔內部，病理檢查取材困難，重復性差，在一定程度上限制了其臨床應用。實驗室檢查主要依靠檢測血清甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）水平進行診斷，但部分患者在疾病早期甚至是中期時AFP均未見明顯升高，且部分肝硬化患者亦可見AFP升高，因此AFP對肝癌與肝硬化的鑒別診斷具有一定的局限性。目前醫學影像學為肝癌與肝硬化鑒別診斷的重要依據，特別是增強CT與MRI，均為臨床上常用的醫學影像學方法[18-19]。肝臟為雙重供血器官，當肝實質發生性質改變時，其血供亦隨之出現相應改變。增強CT通過靜脈注射碘造影劑后，對肝臟開展連續動態掃描，觀察肝臟正常組織與腫瘤病灶的血流情況，能夠發現患者肝癌病灶內部的微血管密度變化情況。因此增強CT作為非創傷性影像學方法在肝癌與肝硬化的鑒別診斷中具有更為廣泛的適用范圍，且重復性理想。MRI是一種無創影像學方法，具有重復性好且軟組織分辨率與空間分辨率均較高等優勢。MRI在分子成像方面優勢更為突出，尤其是MRI動態增強減影與時間信號強度曲線能夠發現肝臟微小病變，在肝癌的早期診斷方面具有獨特優勢。MRI能夠定量評估肝癌病理學改變，且能夠應用于肝癌病情進展、療效評估等諸多領域。

本研究結果表明，肝癌與肝硬化患者的臨床特征比較，差異均無統計學意義，提示單純依靠患者的臨床特征難以對二者進行準確鑒別。本研究結果表明，肝癌患者HAF、HPF、HPI均明顯低于肝硬化患者。主要是由于肝癌病灶內部的新生血管較豐富，腫瘤細胞合成的血管活性因子具有促進門靜脈收縮的作用，而致HAF、HPF、HPI出現顯著降低。肝硬化患者病變肝組織的血竇可與肝動脈直接相連，從而導致肝硬化的增強CT參數出現顯著升高。肝癌患者MRI參數峰值時間、信號增強比率均明顯低于肝硬化患者，提示MRI下肝癌與肝硬化可見顯著差異。經計算分析，MRI診斷原發性肝癌的準確度為98.03%，增強CT診斷原發性肝癌的準確度為96.71%，MRI與增強CT對肝癌與肝硬化的鑒別診斷結果與金標準均具有較高一致性；提示MRI與增強CT均可為肝癌與肝硬化鑒別診斷提供準確參考，但MRI一致性、診斷準確度均更高。經ROC曲線分析，MRI、增強CT對肝癌與肝硬化均具有較高鑒別診斷價值，MRI鑒別診斷價值高于增強CT；提示MRI在肝癌與肝硬化鑒別診斷中具有更高的應用價值。這一研究結果與范傳朝等[20]研究結論相符。增強CT與MRI具備不同的優勢，臨床應用中應根據患者的具體情況進行選擇或聯合應用兩種影像學方法。

綜上所述，增強CT與MRI對原發性肝癌與肝硬化均具有較高診斷價值，MRI的鑒別診斷價值更高，臨床應用中可根據患者具體情況選取增強CT、MRI或聯合二者進行鑒別診斷。鑒于本次研究納入病例數較少，研究數據有待進一步大樣本量數據校正。