血清腫瘤特異性生長因子、巨噬細胞移動抑制因子水平對骨肉瘤患者免疫靶向治療效果的預測價值

海嘯，王琦，洪云飛

鄭州市骨科醫院創傷外科，鄭州 450051

目前骨肉瘤（osteosarcoma，OS）的治療主要以化療、放療、外科手術等綜合治療為主，有研究報道，治療后OS患者的生存率可達50%～71%，但化療藥物相關不良反應會損傷正常組織，且患者可能出現化療耐藥，導致其臨床療效較難顯著提高[1]。免疫治療是通過刺激宿主的免疫反應，增加細胞殺傷毒性及機體的抗腫瘤免疫反應，從而促進腫瘤細胞凋亡，如干擾素、白細胞介素-2等可調節機體的免疫監視，放大特異性細胞的殺傷毒性。靶向治療是在分子水平上通過抑制腫瘤生長所必需的重要通路，促進T細胞清除，加速細胞凋亡，如貝伐珠單抗可抑制腫瘤新生血管生成及細胞增殖，促進凋亡基因的表達。研究發現，在靶向治療的基礎上聯合免疫抑制劑治療OS患者，可激活宿主反應，增強免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷效應，從而提高抗腫瘤免疫應答和患者的整體獲益[2]。但免疫靶向治療期間，仍有諸多因素可能會影響治療效果，不利于OS患者預后[3]。現階段臨床評估惡性腫瘤療效多依據病灶體積變化，此評估方法雖然可為后續調整治療方案提供依據，但難以評估患者的治療效果，其應用具有一定的局限性[4]。因此，尋找OS患者免疫靶向治療效果的有效預測指標，對調整治療方案、改善患者預后具有積極意義。腫瘤特異性生長因子（tumor specific growth factor，TSGF）是一種腫瘤細胞分泌的因子，具有促進腫瘤四周毛細血管增生、加速腫瘤細胞增殖的作用[5]。巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）作為一種促炎因子，可參與免疫反應和炎癥反應等多種病理過程，還可促進細胞增殖，且其在多種惡性腫瘤中表達[6]。結合TSGF、MIF的促腫瘤生長機制，猜測二者可能與OS患者的免疫靶向治療效果有關，但目前相關研究較少。本研究通過檢測OS患者的血清TSGF、MIF水平，分析其對OS患者免疫靶向治療效果的預測價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2020年3月于鄭州市骨科醫院接受免疫靶向治療的72例OS患者。納入標準：①符合《經典型骨肉瘤臨床診療專家共識》[7]中OS的診斷標準，且經病理學檢查確診為OS；②預期生存期＞3個月；③經規范性化療后臨床評估患者不再受益，首次接受免疫靶向治療；④卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分[8]≥60分。排除標準：①合并肝癌、肺癌等其他惡性腫瘤；②合并心肌炎、腎衰竭等重要臟器疾病；③接受手術治療，或既往有免疫靶向治療史；④合并免疫系統疾病；⑤具有免疫治療禁忌證；⑥合并認知功能障礙或精神障礙。72例患者中，男41例，女31例；年齡16～23歲，平均（19.42±1.12）歲；病程2～11個月，平均（6.35±1.07）個月；發病部位：脛骨17例，股骨26例，肱骨24例，其他5例；Enneking分期：ⅡA期29例，ⅡB期32例，Ⅲ期11例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均接受免疫靶向治療，具體方法：皮下注射α-干擾素900 MIU，每3周1次；靜脈滴注貝伐珠單抗10 mg/kg，每2周1次，共治療12周。對于治療期間因自然病程死亡提前或被迫中止治療的患者，療效評估、實驗室指標檢測等數據不納入統計。

1.3 療效評估

治療結束后，采用修訂的實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumour，RECIST）[9]評估患者的療效。完全緩解：全部病灶消失，各項腫瘤標志物水平恢復正常，至少維持4周；部分緩解：病灶最長徑總和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩定：病灶最長徑總和減少＜30%或增加＜20%；疾病進展：病灶最長徑總和增加≥20%，或出現新病灶。將完全緩解和部分緩解患者納入有效組，疾病穩定和疾病進展患者納入無效組。

1.4 血清TSGF、MIF檢測

分別于治療前、治療12周結束時采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用低速離心機3000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，取上層血清，采用免疫比濁法檢測TSGF水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測MIF水平。檢測試劑盒均購自上海臻科生物科技有限公司，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5 其他實驗室指標檢測

治療前采集患者空腹肘靜脈血5 ml，分別置于2支肝素抗凝管內，其中一支3000 r/min離心10 min，取上層血清，采用磷酸苯二鈉比色法檢測堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平；另一支采用全自動細胞分析儀檢測T淋巴細胞中CD3+、CD4+水平。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗；采用Logistic回歸模型分析OS患者免疫靶向治療效果的影響因素；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析血清TSGF、MIF對OS患者免疫靶向治療效果的預測價值，AUC＞0.90表示預測價值較高，0.71～0.90表示有一定的預測價值，0.50～0.70表示預測價值較低；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清TSGF、MIF水平的比較

治療12周結束時，OS患者的血清TSGF、MIF水平均明顯低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 72例OS患者治療前后血清TSGF、MIF水平的比較[M（P25，P75）]

2.2 治療效果

治療期間無死亡或終止治療情況。72例患者中，治療有效53例（73.61%），其中完全緩解17例（23.61%），部分緩解36例（50.00%）；治療無效19例（26.39%），其中疾病穩定16例（22.22%），疾病進展3例（4.17%）。

2.3 無效組和有效組OS患者基線特征的比較

無效組OS患者治療前ALP、TSGF、MIF水平均明顯高于有效組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。無效組和有效組OS患者的性別、年齡、病程、發病部位、Enneking分期及治療前CD3+、CD4+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 無效組和有效組OS患者基線特征的比較

2.4 OS患者免疫靶向治療效果影響因素的多因素分析

以2.3中差異有統計學意義的因素ALP、TSGF、MIF作為自變量，以OS患者免疫靶向治療效果作為因變量（有效=0，無效=1），進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，治療前血清ALP、TSGF、MIF水平均是OS患者免疫靶向治療效果的影響因素（P＜0.01）。（表3）

表3 OS患者免疫靶向治療效果影響因素的多因素分析

2.5 血清TSGF、MIF對OS患者免疫靶向治療效果的預測價值

血清TSGF、MIF單獨及聯合檢測預測OS患者免疫靶向治療效果的AUC分別為0.825、0.805、0.914，聯合檢測的預測價值高于單獨檢測。（圖1、表4）

表4 血清TSGF、MIF對OS患者免疫靶向治療效果的預測價值

圖1 血清TSGF、MIF單獨及聯合檢測預測OS患者免疫靶向治療效果的ROC曲線

3 討論

OS多發于青少年群體，具有生長速度快、惡性程度高等特點，據報道，OS約占全身骨腫瘤的10%，且近年來發病率不斷升高[10]。隨著醫療技術的提升和免疫靶向治療的應用，OS患者的5年生存率已從20%左右提高至60%以上，但仍有部分患者治療效果不佳，預后不良[11]。因此，探索OS患者免疫靶向治療效果的相關指標，有助于早期預測治療效果，指導臨床調整治療方案，提高患者整體獲益。

TSGF是腫瘤細胞分泌的一類特殊蛋白，該蛋白可為腫瘤細胞生長提供所需物質，而且可以促進腫瘤新生血管生成，加速腫瘤細胞增殖[12]。研究指出，TSGF表達水平越高，說明腫瘤細胞增殖速度越快，目前TSGF已在臨床中作為評估惡性腫瘤生長的廣譜指標之一[13]。另有研究顯示，TSGF表達可能與惡性腫瘤的侵襲性有關，其過表達提示腫瘤侵襲性強，治療難度高[14]。陳海華[15]的研究表明，膀胱癌患者的血清TSGF高表達，但術后TSGF水平顯著降低，說明TSGF表達與臨床治療效果有關。MIF是一種T淋巴細胞活化因子，該因子可促進炎癥介質釋放，且研究發現，MIF在腫瘤發生、發展過程中也具有重要作用[16]。據報道，在腫瘤發展過程中，MIF可抑制p53蛋白，加速腫瘤細胞增殖，且可增強內皮細胞的分化功能，促進腫瘤新生血管生成，從而增加腫瘤轉移風險[17]。目前，MIF已被證實在結腸癌、肝癌等多種惡性腫瘤中表達，且與腫瘤細胞的淋巴結轉移情況及分化程度等有關[18]。蔡滕等[19]研究發現，OS組織中MIF陽性表達率高于癌旁組織，且MIF表達與OS患者肺轉移有關，可評估患者預后。結合上述TSGF、MIF促腫瘤生長機制及評估惡性腫瘤患者預后的價值，猜測二者可用于預測OS患者的免疫靶向治療效果。

本研究結果顯示，治療12周結束時，OS患者的血清TSGF、MIF水平均明顯低于治療前，說明TSGF、MIF可能參與了OS的發生發展，隨著治療的實施，患者TSGF、MIF水平發生變化。本研究比較免疫靶向治療有效和無效OS患者的基線特征，然后進行二元Logistic回歸分析，并建立多元回歸模型，結果顯示，治療前血清ALP、TSGF、MIF水平均是OS患者免疫靶向治療效果的影響因素，OS患者免疫靶向治療無效可能與TSGF、MIF表達水平高有關；進一步繪制ROC曲線發現，治療前血清TSGF、MIF水平均對OS患者免疫靶向治療效果具有較好的預測價值，當二者的cut-off值分別為88.595 U/ml、1.785 ng/ml時，可獲得最佳預測價值，隨著二者表達水平的升高，治療無效風險增加。根據此結果對未來OS患者的免疫靶向治療給出建議，對于免疫靶向治療前血清TSGF、MIF水平較高的OS患者，臨床應增加其他治療手段，如放射治療、聯合使用其他免疫抑制劑等，并定期檢測血清TSGF、MIF水平，合理調整治療方案。本研究發現，TSGF、MIF聯合檢測對OS患者免疫靶向治療療效的預測價值高于單獨檢測，考慮未來將兩者結合，以提高患者獲益。

本研究還發現，ALP表達水平也與OS患者免疫靶向治療效果有關。ALP是由肝臟、骨骼組織分泌的糖蛋白，該蛋白在機體成骨過程中可水解磷酸酯及焦磷酸鹽，為骨細胞增生提供條件[20]。但也有研究發現，OS患者腫瘤細胞增殖過程中會生成大量ALP，而ALP表達水平升高可能會促進腫瘤細胞生長和疾病進展，從而影響治療效果，且ALP已被證實是反映OS病情的標志物之一[21]。經二元Logistic回歸分析后建立多元回歸模型，結果顯示，ALP表達水平升高造成的影響不及TSGF、MIF，因此本研究并未將其作為主要分析指標，且未探討ALP對OS患者免疫靶向治療效果的預測價值，研究結果存在局限性；同時可能還有更多的指標與OS患者免疫靶向治療效果存在關系，未來仍需加大樣本量進行前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，部分OS患者經免疫靶向治療無效，可能與患者治療前血清TSGF、MIF水平較高有關，考慮未來可將TSGF、MIF作為輔助評估OS患者免疫靶向治療效果的重要指標。