不同劑量地塞米松用于超聲引導(dǎo)下羅哌卡因髂筋膜阻滯的效果觀察

王丹，趙麗霞，彭雅琪，原大江，2△

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種重要手術(shù)方式［1］。然而，THA后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)會帶來劇烈疼痛甚至股四頭肌痙攣，且這種現(xiàn)象在術(shù)后48 h 內(nèi)最為嚴重，會影響患者的術(shù)后功能鍛練和康復(fù)進程［2］。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯（fascia liaca compartment block，F(xiàn)ICB）在臨床的廣泛應(yīng)用減輕了THA患者的術(shù)后疼痛，可以有效促進THA患者早期功能鍛煉和恢復(fù)［3］。然而，單次的FICB 作用時間非常有限，仍然不能滿足THA術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。進一步延長神經(jīng)阻滯的作用時間、增加鎮(zhèn)痛效果有助于促進THA患者早期康復(fù)鍛煉，提高治療滿意度。地塞米松在神經(jīng)周圍的應(yīng)用延長了神經(jīng)感覺阻滯，可提供更好的鎮(zhèn)痛效果［4］。目前，不同劑量的地塞米松對羅哌卡因FICB 影響的差異尚無定論。本研究通過對比不同劑量地塞米松復(fù)合羅哌卡因用于FICB在術(shù)后48 h 內(nèi)靜息與運動狀態(tài)下的視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）和股四頭肌肌力評分，以評估地塞米松用于FICB 的合適劑量及其安全性與有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年5 月—2021 年7 月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行單側(cè)THA 治療的髖關(guān)節(jié)疾病患者83 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組1（27 例），觀察組2（28 例）和對照組（28例）。納入標準：行單側(cè)THA患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：注射部位存在感染；患者有嚴重心律失常或循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能差、呼吸系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)功能障礙；有交流障礙，無法正常完成相關(guān)評分；有激素使用禁忌證；地塞米松及羅哌卡因藥物過敏史和近期持續(xù)服用鎮(zhèn)痛藥。3 組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及ASA 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究通過了山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會的審批［批件號：（2020）YX 第（158）號］，所有入組患者均簽署了知情同意書。

Tab.1 Comparison of general conditions between the three groups表1 3組患者的一般情況比較

1.2 分組干預(yù)方案 患者進入手術(shù)室后給予面罩吸氧，以Drager公司infinity Delta XL型號監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、平均動脈壓等生命體征。FICB：囑患者配合呈仰臥位，戴好無菌手套后在腹股溝區(qū)域消毒、鋪無菌洞巾。然后將涂好耦合劑的無菌高頻線陣探頭（美國GE公司vivid Ⅰ型，超聲頻率5～14 Hz）垂直放置于腹股溝韌帶處，探頭指向肚臍方向，助手將超聲調(diào)節(jié)至最佳影像。在超聲影像協(xié)助下移動探頭，將其垂直于腹股溝韌帶移動至約位于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線的中外1/3 處，直到超聲切面下可清晰辨認出腹內(nèi)斜肌、縫匠肌、髂腰肌等結(jié)構(gòu)后，選擇24 G短斜面穿刺針（德國寶雅公司）在平面內(nèi)進針，由尾端指向頭端，與皮膚成30°～45°。通過超聲辨認針尖位置，進針至突破髂筋膜。回抽無血后注入1～2 mL 生理鹽水，在超聲直視下觀察藥液是否延髂筋膜間隙擴散以確認針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間，確認位置正確后注入配置好的神經(jīng)阻滯劑，每注射5 mL回抽1次。

觀察組1：羅哌卡因注射液10 mL（10 mL/100 mg，英國阿斯利康制藥有限公司）+地塞米松注射液1 mL（5 g/L，天津金耀藥業(yè)有限公司）與0.9%氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司）29 mL共40 mL；觀察組2：羅哌卡因注射液10 mL+地塞米松注射液2 mL與0.9%氯化鈉注射液28 mL共40 mL；對照組：羅哌卡因注射液10 mL與0.9%氯化鈉注射液30 mL共40 mL。各組患者均在超聲下追蹤觀察局麻藥擴散情況，待其在髂筋膜與髂腰肌之間充分擴散后完成操作。

1.3 麻醉方法 患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈膝弓背，選擇L3～L4間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注入0.67%的羅哌卡因（1%的羅哌卡因2 mL+0.9%氯化鈉注射液l mL）3 mL，控制麻醉平面于T12～T10，確定有效鎮(zhèn)痛后開始手術(shù)。術(shù)中注意患者生命體征，心率＜45 次/min 時給予阿托品0.5 mg，血壓比基礎(chǔ)值降低30%時給予麻黃堿6 mg。

1.4 患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA） 術(shù)后為患者接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物統(tǒng)一配方為噴他佐辛180 mg+0.9%氯化鈉注射液共計100 mL，背景輸注速度為2 mL/h，PCA單次按壓為0.5 mL，鎖定時間15 min。告知患者VAS詳細內(nèi)容，囑患者疼痛評分＞4分時單次按壓PCA，如若2次按壓PCA 不能緩解疼痛則通知醫(yī)生給予依托考昔片1 次（60 mg）。

1.5 觀察指標 （1）手術(shù)持續(xù)時間。（2）注入神經(jīng)阻滯劑后4、8、12、24、36、48 h 靜息和運動（患肢伸直并抬高15°）時VAS，作0～10分的直線，0分表示無痛，10分表示強烈無法忍受的疼痛，囑患者在線上標出疼痛程度。（3）記錄注藥后8、12、24、36、48 h股四頭肌肌力評分并分級，分1～5級，級數(shù)越高，肌肉恢復(fù)越好，分析各組間各級數(shù)構(gòu)成差異。（4）觀察并記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓0～3次例數(shù)及補救鎮(zhèn)痛0～3次例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法。重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多重比較采用Bonferroni法。等級資料采用Kruskal-Wallis 法進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)后48 h內(nèi)VAS比較 對照組、觀察組1 和觀察組2 手術(shù)持續(xù)時間分別為（62.43±12.70）min、（64.33±7.88）min 和（69.54±12.26）min，3 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.019，P＞0.05）。時間與干預(yù)方案對靜息與運動時VAS 有交互作用（P＜0.05）。無論靜息還是運動時，3 組患者注入神經(jīng)阻滯劑后4、8、48 h時VAS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在靜息與運動時，與對照組比較，注入神經(jīng)阻滯劑后12、24、36 h時觀察組1、觀察組2的VAS降低（P＜0.05）；觀察組1 與觀察組2 間12、24、36 h 時VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)肌力評分比較 3組患者注藥后8、12、24、36、48 h 時肌力1～5 級評分構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3 術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛次數(shù)差異 各組間鎮(zhèn)痛泵按壓及補救鎮(zhèn)痛0～3 次構(gòu)成差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，與對照組比較，觀察組1 與觀察組2 鎮(zhèn)痛泵按壓2 次及以上、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)1 次及以上比例降低（P＜0.05）。觀察組1 與觀察組2 上述指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

Tab.2 Comparison of VAS between the three groups of patients表2 3組患者VAS比較 （±s）

Tab.2 Comparison of VAS between the three groups of patients表2 3組患者VAS比較 （±s）

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，P＜0.05。

Tab.3 Comparison of muscle strength score 1-5 within 48 h after operation between the three groups of patients表3 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)肌力1～5級評分構(gòu)成差異比較 （例）

Tab.4 Comparison the difference of analgesic pump pressing 0-3 times and remedial analgesia 0-3 times between the three groups of patients表4 3組間鎮(zhèn)痛泵按壓及補救鎮(zhèn)痛0～3次構(gòu)成差異比較

3 討論

THA創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)后炎癥反應(yīng)常會引起患側(cè)下肢劇烈疼痛［2］。特別是在早期進行主動和被動功能鍛煉時會使疼痛程度加重，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)速度［5］。針對這一問題，目前已有的解決方案仍有各自的局限性。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛中由于THA患者術(shù)后抗凝治療增加了硬膜外血腫的風(fēng)險；連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的局限性為護理難度大，感染風(fēng)險高；靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中使用大劑量阿片類藥物會帶來呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等問題。目前，神經(jīng)阻滯被推薦用于THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。FICB 是THA 后的有效鎮(zhèn)痛方式。已有研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（supra-in-guinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）對股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯率高，更有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛［7］。由于后入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口位于股外側(cè)皮神經(jīng)支配范圍，本研究采用S-FICB 作為后入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的神經(jīng)阻滯方式。

研究顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用地塞米松作為神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的佐劑可以加強鎮(zhèn)痛效果，有助于延長單次神經(jīng)阻滯作用時間［4，8］。臨床研究和動物實驗表明，地塞米松在神經(jīng)阻滯時對神經(jīng)元功能無明顯影響，未增加神經(jīng)毒性［9］。然而，目前多數(shù)研究均集中于上肢手術(shù)中，沒有足夠的證據(jù)來確定地塞米松作為下肢手術(shù)中周圍神經(jīng)阻滯輔助劑的有效性［10］。本研究在FICB 中加入地塞米松作為局麻藥佐劑對神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果進行比較，結(jié)果顯示，觀察組1、觀察組2注入神經(jīng)阻滯劑12、24、36 h時靜息與運動狀態(tài)下的VAS 較對照組均下降，表明超聲引導(dǎo)下地塞米松復(fù)合羅哌卡因髂筋膜阻滯較單純羅哌卡因髂筋膜阻滯效果更有優(yōu)勢,鎮(zhèn)痛效果更好，這可能與地塞米松延長FICB 時效有關(guān)。戴鵬等［11］研究亦顯示，地塞米松作為神經(jīng)阻滯佐劑可延長外周神經(jīng)阻滯時間，對下肢手術(shù)周圍神經(jīng)阻滯有效。這可能與地塞米松作為糖皮質(zhì)激素的全身抗炎作用有關(guān)。地塞米松可抑制炎癥因子聚集，降低局部毛細血管的通透性，減緩局麻藥吸收入血，從而延長局麻藥作用時間［12］。此外，觀察組1與觀察組2術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓2次及以上、補救鎮(zhèn)痛1次及以上患者比例均低于對照組，進一步證實了超聲引導(dǎo)下FICB中地塞米松作為局麻藥佐劑的應(yīng)用可提升THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

目前，雖然對于地塞米松用于神經(jīng)阻滯的最小和最大安全劑量尚不清楚，但大多數(shù)研究的劑量仍在1～10 mg 范圍之內(nèi)［13］。Woo 等［14］研究了0、2.5、5和7.5 mg劑量的地塞米松作為局麻藥佐劑對神經(jīng)阻滯的效用，表明地塞米松用于神經(jīng)阻滯有劑量依賴效應(yīng)并且5 mg 地塞米松有著最顯著的阻滯延長效應(yīng)，7.5 mg 與之相比并沒有進一步的優(yōu)勢。但張大志等［15］研究表明10 mg地塞米松較5 mg延長羅哌卡因神經(jīng)阻滯作用時間效果更好。Liu等［16］研究表明，0～2 mg 地塞米松與4 mg 地塞米松對神經(jīng)阻滯的效果無明顯差異，不具有劑量依賴效應(yīng)。Albrecht等［13］研究表明，地塞米松用于臂叢神經(jīng)阻滯的劑量在0～4 mg 與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。因此，關(guān)于地塞米松用于神經(jīng)阻滯的合適劑量以及其是否有劑量依賴關(guān)系尚未達成共識。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組1 與觀察組2 在各時間點靜息與運動VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明5 mg和10 mg地塞米松在THA術(shù)后FICB阻滯效果無明顯區(qū)別。然而，本研究樣本量相對較小，地塞米松用于神經(jīng)阻滯是否具有劑量依賴效應(yīng)以及其劑量范圍仍需更多的多中心、大樣本臨床研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組1與觀察組2術(shù)后48 h內(nèi)股四頭肌肌力評分構(gòu)成與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后48 h 內(nèi)觀察組在注入神經(jīng)阻滯劑后12、24、36 h 靜息與運動時VAS 低于對照組，提示地塞米松作為局麻藥佐劑應(yīng)用于羅哌卡因FICB 時在感覺阻滯與運動阻滯方面的表現(xiàn)并不同步。目前，有關(guān)地塞米松對神經(jīng)阻滯感覺與運動有選擇性效應(yīng)的研究鮮見，但本研究結(jié)果提示不能排除地塞米松對運動阻滯的神經(jīng)周圍效應(yīng)更弱，考慮可能與地塞米松的作用機制有關(guān)，地塞米松作為糖皮質(zhì)激素在局部發(fā)揮抗炎作用，從而導(dǎo)致炎癥因子引起的血管擴張反應(yīng)減弱，減少了局部血流量，進而減緩麻醉藥物吸收速度，造成局部麻醉藥濃度下降減慢，從而延長了局部麻醉效應(yīng)，但是這種變化在感覺阻滯中表現(xiàn)出顯著差異而對運動阻滯并未造成顯著差異，其原因可能是感覺纖維較運動纖維直徑更小，對地塞米松造成的麻醉藥物濃度變化的效應(yīng)更敏感，從而導(dǎo)致感覺阻滯加強，直徑更大的運動神經(jīng)纖維所受的影響較小，因此，地塞米松用于羅哌卡因FICB 時并未增強運動阻滯效果。

綜上所述，地塞米松用于0.25%羅哌卡因髂筋膜阻滯有助于加強鎮(zhèn)痛效果，并且不會增加股四頭肌肌力抑制效應(yīng)，且5 mg 與10 mg 地塞米松作用效果相當，故筆者認為在FICB 中應(yīng)用地塞米松佐劑5 mg較為合理。