基于德爾菲法制定《山西省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則(征求意見稿)》※

李 輝，張錦峰，宋澤民，郝培玲，衛雅婧

（山西省中醫藥研究院/山西省中醫院，山西 太原 030012）

中醫學是在哲學基礎上發展而來的傳統醫學，具有悠久的歷史，在薪火相傳中，或師承或祖傳或自學行醫，形成了獨具特色的中醫人才成長模式[1]。在中醫藥發展的過程中，我國民間中醫醫師資格準入的相關法律也在不斷發展和完善，推動著傳統中醫理論的發展。《中華人民共和國中醫藥法》的正式頒行是發展中醫事業的重大創新。當前我國民間中醫師執業規章制度仍存在一定問題，如考核制度存在爭議、實踐活動的合法性、西醫西藥與現代科學技術在中醫診所內的使用、民間中醫師執業保險等。目前，國內各省對中醫醫術確有專長考核均屬于探索實施階段，很多學者提出，確有專長人員在多人參加考核的情況下，受考核條件和專家主觀因素影響過大，人為控制與感情用事的風險增加。可見，體系問題是根本問題，是解決一切問題的關鍵。本研究基于德爾菲法，為研究、設計符合山西省實際的《山西省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則》提供參考意見、數據分析。

1 資料與方法

1.1 德爾菲法調查

（1）專家遴選條件 根據德爾菲法對咨詢專家人數的建議（10～50人），本研究選擇專家13人，選擇專家組成:必須涵蓋山西省11個地市；具有豐富的臨床經驗和公共衛生知識；中醫類別專家（副主任醫師以上，從事15年及以上年限的臨床工作）。

（2）專家咨詢表的制定及調查方法 專家調查問卷的設計建立在前期文獻研究的基礎上[2]。課題組邀請了5位省內專家，深入探討《中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理暫行辦法》（國家衛生計生委令第15號），并結合山西省的實際情況，經過兩次開會反復論證研討，即兩次專家論證會后總結出問題，設計出第1輪專家咨詢表。

1.2 統計指標及方法 采用2019版Excel錄入數據，對德爾菲法調查問卷的專家積極系數及專家意見的集中程度、協調程度進行數據統計。

（1）專家積極系數 參與該條目、指標評價的專家人數占全部專家人數的比例，即問卷回收率。專家積極系數＝調查咨詢問卷收回份數/調查咨詢問卷發出份數×100%。

（2）專家意見的集中程度 集中程度表示專家對各指標相對重要性的意見集中程度，用均數、滿分頻率（K j）、等級和（Si）及不重要性百分比（R i）評價。各指標計算方法如下。

②滿分頻率（K j）:認為某指標或條目非常重要（滿分）的專家人數/專家總人數×100%。K j越大，說明該指標越重要。當K j＜50%時，提示專家認為該條目的重要性較小，可作為篩選、刪除條目的依據。

③等級和（S i）:專家對某項條目賦分的代數和，代表該項指標的重要性。分數越高代表該項指標越重要。

④不重要百分比（R i）:認為某條目或指標不重要或不需要（不必要）或賦0分的專家人數/該項指標參評專家人數×100%。R i越大，則表明該條目的重要性越小。R i≥50%，則提示該條目在某評價標準中的不必要程度大，可以作為條目、指標刪除的依據。

（3）專家意見的協調程度 協調程度表示參與調查的專家對每項指標的評價是否存在較大分歧，用變異系數（CV）評定。。變異系數越小表明專家們的波動程度越小，協調程度越高。CV＜0.400 0，提示評價專家對該指標或條目重要性評價結果的一致性程度較高，波動較小[3-5]。

（4）指標確定標準 研究中需要對各項指標進行綜合評價，已列入條目或指標的標準：≥賦分值的均數，Si≥滿分×50%，滿分＝該指標賦分的最大值（2或3分）×答卷份數。

2 結果

2.1 專家基本情況 德爾菲法建議咨詢專家人數應控制為10～50人，人數過少，既缺乏權威性，又限制了學科代表性；人數過多，無形增加了對結果處理的難度[6]。結合本研究的目的和研究范圍，最終選擇專家13人，來自山西省的11個地級市。

2.2 第1輪咨詢調查結果和分析

（1）專家基本情況 參與第1輪咨詢的山西省專家為13人，含地市專家（太原市、臨汾市、朔州市、大同市、長治市、呂梁市、晉中市、忻州市、運城市、陽泉市、晉城市）11人及省級專家2人；主任醫師8人，副主任醫師5人；均已從事中醫、中西醫臨床工作15年以上，有良好的代表性。

（2）專家積極系數 第1輪調查、咨詢共發出專家問卷表13份，回收有效問卷13份，專家積極系數為100%。

（3）專家意見的集中程度、協調程度 條目重要性比較高、專家意見比較集中的條目如下:①以師承方式學習中醫的，不太認可指導老師為其推薦醫師。②推薦醫師、指導老師應為從事15年以上的臨床工作的醫師。③推薦醫師、指導老師應為副主任醫師以上。見表1。

表1 第1輪專家咨詢調查集中程度、協調程度結果

2.3 第2輪咨詢調查結果和分析

（1）專家基本情況 參與第2輪咨詢的山西省專家共13人，含地市專家11人及省級專家2人，其中主任醫師8人，副主任醫師5人，且均已從事中醫、中西醫臨床工作15年以上，有良好的代表性。

（2）專家積極系數 第2輪咨詢發出13份專家問卷表，回收有效問卷13份，專家積極系數為100%。

（3）專家意見的集中程度、協調程度 條目重要性比較高、專家意見比較集中（CV＜0.400 0）的條目如下:①參加考核人員，其推薦醫師為2人。②推薦醫師、指導老師應為從事15年以上臨床工作的醫師。③推薦醫師、指導老師應為副主任醫師以上專業技術職稱。④考核專家人數為多于5人的奇數。⑤非常推薦中醫專長醫師需要接受定期教育。見表2。

表2 第2輪專家咨詢調查集中程度、協調程度結果

3 討論

本研究運用德爾菲法進行調研分析，對通過專家論證會凝練出的問題進行相關分析，確定《山西省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則（征求意見稿）》，為出臺山西省的細則提供參考意見、數據分析。

目前，國內外已對德爾菲法有了較深入系統的研究，在理論研究和實際應用方面都得到迅速發展。德爾菲法適用于沒有精確研究資料的問題的研究[7]，目前已逐步擴展至醫學領域。德爾菲法是一種通過專家的專長和經驗進行直觀預測的研究方法[8]，又稱為專家咨詢法，有其自身的原則與程序，在征求專家意見的基礎上，經過反復、多次的交流與反饋，不斷進行補充和修正，最后使專家意見達成一致。該法具有以下特點。①獨立性、匿名性:克服了專家會議的不足，參與評價的各專家之間無信息交流，參與成員的意見只按本身的價值去評價，不會相互產生影響，使參與的專家的知識和經驗得到充分的發揮。②反饋性:通過調查、咨詢，把收集到的意見和信息經統計處理后反饋給每位咨詢專家，為專家提供參考。③統計性、量化性:對每輪次參與專家的意見進行相關的統計、分析、處理，得到1個定量的穩定預測結果。該法是系統分析方法在意見和價值判斷領域內的一種有效、可行的方法。德爾菲法在一定程度上克服了傳統數量分析的限制，為更合理地制定決策和擬定相關標準打開了新思路。

本研究結果符合山西省實際，參與專家咨詢的山西省專家共13人，主任醫師8人，副主任醫師5人，均在山西省內從事中醫、中西醫臨床工作15年以上，具有良好的代表性。考慮到山西省有15年以上臨床工作經驗的副主任醫師及以上專業技術職稱的專家較少，兩人以上有些困難，故專家咨詢表條目中參加考核人員的推薦醫師擬為1人。臨床工作年限及職稱是推薦醫師和指導醫師的必備條件，只有具備一定的工作經驗和能力才能有資格作為考生的推薦醫師和指導醫師。單純考核制具有較強的主觀性，會增加人為操作、感情用事的風險，考核專家人數為不少于5人的奇數，可在一定程度上避免這些風險。考核制極大地降低了申請考核的門檻，無法對申請人的醫學、人文等基本素養進行考核，無法保障醫務人員必備的基本素質，故考核合格者首次注冊前應接受培訓，并在注冊后要同執業醫師一樣每兩年參加1次定期考核且接受繼續教育。

本研究經過兩輪專家咨詢，得出《山西省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則（征求意見稿）》，并提交給衛生行政部門，旨在為山西省出臺《山西省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則》提供參考意見、數據分析。最終出臺的《山西省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則（試行）》采納了本研究結論中的9條結果，第3條未采用，對第7條進行了補充。第3條指導老師同時帶徒不得超過8人未采用，最終修改為指導老師同時帶徒不得超過4人。未采納的原因主要是考慮真實性，若限制8人以內，首先，不符合實際，一般而言，師帶徒沒有這么多；其次，易造成虛假現象的出現。第7條考核結果公布后不合格者如對考核結果存在異議，可以有申請復核的機會，但僅有1次，稱為二次復審終審制。

《山西省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則》是《中華人民共和國中醫藥法》的具體體現，為民間中醫人才取得執業醫師資格證書提供了途徑，是一項扶持中醫藥發展的政策[9]。該細則對促進我國中醫藥事業發展，發揮中醫藥保障人民群眾的健康作用具有重要意義，但其本身的局限性也帶來一定的風險，如考核報名標準降低、筆試環節省略、考官主觀性起主導作用等，這可能會產生整體考核管控不嚴的問題。風險與挑戰并存，為此應在推行的過程中應逐步對其進行完善，共同為我國中醫藥事業的發展作出更大貢獻。