經皮內窺鏡下頸椎椎間盤切除術治療神經根型頸椎病的效果及遠期并發癥觀察

楊國志

南陽市中心醫院骨科二病區，河南 南陽 473000

神經根型頸椎病作為一種臨床綜合癥候群常伴有放射性的疼痛的臨床表現，是椎間盤老化從而導致頸椎間盤側后方關節突出現象。骨關節的增生和腫脹會刺激和壓迫到神經根是其發病的原因，雖然中老年群體仍為患該病的主體部分，但近年來發病人群年輕化的趨勢不容小覷，且在男性患者中高發［1］。由于該癥狀反復發作進而影響工作、學習和生活。目前，使用非手術法，例如手法按摩對頸椎有放松和緩解效果，使部分的患者得到治愈或好轉，但如果因操作手法不當容易加重頸椎疼痛［2］。而后路經椎板間入路經皮內窺鏡下頸椎椎間盤切除術（PECD）不存在椎間固定植入后的相關并發癥，不僅能增加患者的滿意度，還能提高治療效果［3］。對比前路PECD，后路PECD具有半徑更大的工作套管，更加清晰直觀的手術視野，有利于切除突出關節和減少術中出血量，由于縮小了創口的面積可使椎間盤附近的肌肉剝離減少，故有利于保留頸椎的穩定性［4］。本研究采用后路經椎板間入路PECD 治療神經根型頸椎病效果良好，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年7 月南陽市中心醫院收治的60 例利用PECD 治療神經根型頸椎病患作為研究對象。納入標準：（1）經過CT 或MRI 等影像學檢查證實符合神經根型頸椎病診斷要求［5］。（2）頑固根性疼痛，經3 個月以上非手術治療無效，且癥狀無緩解或進行性加重。（3）病變范圍在C4～C7，椎間隙后盤高度≥4 mm。（4）具有一定的語言溝通能力，無認知障礙患。（5）本人知情并同意參加本次研究。排除標準：（1）體內凝血因子功能差。（2）高齡病患，喪失正常自理能力。（3）未完成術后全程隨訪資料填寫。（4）頸椎部位存在感染。（5）既往有頸椎病手術史。根據實行手術方案的不同將患者分為觀察組與對照組。觀察組31 例，其中男性17 例，女性14 例；年齡39～68 歲，平均年齡（47.33±8.41）歲；節段分布：C4～C510 例，C5～C615 例，C6～C76 例。對照組29 例，男性18 例，女性11 例；年齡30～71 歲，平均年齡（48.34±8.22）歲；節段分布：C4～C59 例，C5～C616 例，C6～C74 例。兩組年齡、性別及節段分布等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法

對照組采用前路頸椎椎間盤切除融合術手術。（1）采用氣管插管全身麻醉。（2）選擇頸前路右側斜行作為切口并做好標記，按常規手術步驟將椎體和椎間盤前方暴露。（3）術中拍攝頸椎側位片在椎間盤做好定位，對手術節段做好減壓操作，使用椎體撐開器撐開椎體間隙，摘除增生髓核并刮除殘余組織。（4）取左側髂嵴處骨塊修整規則后放入椎間融合器植入病變關節。（5）輔以頸椎前路鋼板固定。（6）多次沖洗，并縫合頸前筋膜，做好引流。

觀察組采用后路經椎板間入路PECD。（1）患者采取俯臥位姿勢。（2）采用局部麻醉。（3）通過C 臂機做好定位。（4）穿刺針插入在筋膜層和椎板處之間，再次麻醉后退出穿刺針。（5）在頸后部正中間創造手術切口并將其逐漸擴張以插入工作套管和脊椎內鏡。（6）制造骨窗并磨除突出骨質取出突出髓核，減少脊髓背側的壓力。（7）最后進行反復灌洗和止血，縫合傷口。術后處理：術后常規脫水和激素藥物治療，術后第1 d佩戴頸托下床活動，1周后可參與輕度勞動及運動。

1.3 觀察指標及療效評估

（1）比較兩組患者圍手術期指標及住院時間，包括手術中的出血量和手術后的引流量衡量手術效果及住院時間。（2）對比兩組患者不同時間福段頸部及上肢疼痛評分，對術前、術后第1、3、12 個月采用疼痛視覺模擬（VAS）［6］評分進行評級，其中無痛評為0分，劇烈疼痛評為10分，患者疼痛程度越嚴重則其評分越高。（3）比較兩組患者在手術前、手術后第1、3、12個月的頸椎功能恢復程度，使用頸椎功能障礙指數（NDI）［7］和日本骨科協會評分（JOA）［8］，其中NDI 值越高，患者的頸椎功能越差，JOA 值越高，神經的敏感性越高，手術的損傷程度越輕。（4）比較兩組患者手術前和手術后第1、3、12個月的手術節段活動度（ROM）［9］和頸椎D 值［10］（設C2 椎體前上緣為M 點，C7 椎體前下緣為N 點，連接MN 兩點得到a 線，連接各椎體前緣可得弧線，作a 線到c 線最凸點的垂線，既得D 值）的影像學數據。（5）比較兩組患者的遠期并發癥的發生情況，例如聲音嘶啞，椎間隙感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。重復測量數據用重復測量方差分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較及住院時間情況

觀察組的手術中出血量、手術后引流量、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者的圍手術期指標比較及住院時間情況（±s）

表1 兩組患者的圍手術期指標比較及住院時間情況（±s）

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）t值P值術中出血量（mL）59.29±11.15 120.87±12.72 19.974＜0.001術后引流量（mL）24.78±5.26 53.24±7.06 17.784＜0.001住院時間（d）7.21±1.23 8.13±1.25 2.872 0.006

2.2 兩組患者術前及術后各時間段VAS評分情況

手術后不同時間觀察組頸部及上肢VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前及術后各時間段VAS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者術前及術后各時間段VAS評分情況（±s） 分

a表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）F 組間值頸部VAS評分術前6.19±1.21 6.21±1.32 5.970 0.015 426.000＜0.001 1.287 0.279術后1個月3.11±0.52a 3.75±0.49a術后3個月1.56±0.35a 1.87±0.27a術后12月0.61±0.09a 0.78±0.05a術后1個月3.35±0.52a 3.68±0.58a術后3個月1.34±0.27a 1.59±0.25a術后12個月0.59±0.12a 0.89±0.23a P 組間值F 時間值P 時間值F 交互值P 交互值上肢VAS評分術前6.23±1.59 6.38±1.29 6.323 0.013 592.800＜0.001 0.148 0.931

2.3 兩組患者的恢復程度情況

手術后不同時間觀察組的NDI 分值低于對照組，JOA值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的手術前后NDI和JOA評分（±s） 分

表3 兩組患者的手術前后NDI和JOA評分（±s） 分

a表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）術后1個月17.26±2.81a 19.66±2.91a術后3個月12.37±1.93a 13.84±1.75a術后12月9.02±1.61a 10.46±1.43a術后1個月13.86±0.45a 13.39±0.37a術后3個月14.80±1.19a 14.22±0.99a術后12個月15.50±1.51a 14.85±0.68a F 組間值P 組間值F 時間值P 時間值F 交互值P 交互值NDI（分）術前35.19±6.37 34.12±5.01 5.730 0.017 621.900＜0.001 2.824 0.039 JOA（分）術前7.49±1.68 7.36±1.61 9.139 0.003 554.300＜0.001 0.580 0.628

2.4 兩組患者手術前后ROM和頸椎D值情況

觀察組的D 值比對照組的略高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的手術前后ROM和頸椎D值情況（±s）

表4 兩組患者的手術前后ROM和頸椎D值情況（±s）

a表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）F 組間值P 組間值F 時間值P 時間值F 交互值ROM（°）術前4.22±1.35 4.17±1.33 1.341 0.248 129.100＜0.001 7.468＜0.001術后1個月5.41±1.29a 6.18±1.25a術后3個月7.12±0.52a 6.55±0.14a術后12個月7.73±0.27a 7.01±0.26a術后1個月5.46±1.37a 4.83±0.68a術后3個月7.36±1.32a 6.63±1.13a術后12個月7.73±0.87a 7.24±0.92a P 交互值頸椎D值（mm）術前4.20±1.42 4.23±1.24 9.369 0.003 107.200＜0.001 1.292 0.277

2.5 兩組術后并發癥發生情況

觀察組患者術后并發癥發生率較對照組低，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發病率情況 例（%）

3 討論

神經根性頸椎病為頸椎疾病中常見的病種之一，多發生于30～60歲人群，主要臨床表現為頸肩不適、上肢疼痛麻木等，臨床上在保守治療無效的情況下采用手術治療［11］。PECD 治療頸椎病發展迅速，分為頸椎前路和頸椎后路。早期的前路微創手術是在椎間盤上建立手術通道進行開放手術，前路實施手術可使患者的癥狀較術前顯著改善，手術優良率高，在不損壞椎體的基礎上削除了椎間盤或突出的骨關節，減輕了對神經的壓迫，但同時術后出現諸多并發癥，如局部水腫，食管、氣管損傷癥，感染等［12］。頸椎后路具有創傷小、療效肯定、頸椎穩定性佳的特點，且通過普有登等相關研究發現頸椎后路在治療頸椎疾病中取得了較好療效［13］。

本研究結果顯示，觀察組的手術中出血量、手術后引流量、住院時間均少于對照組，與劉少林等［14］研究相同，說明路經椎板間經后路PECD 在圍手術期患者的術中出血量和術后引流量較前路頸椎椎間盤切除融合術少，且能縮短患者住院時間。考慮原因為，PECD 前路和后路兩者都在保留椎間盤的基礎上將突出的髓核組織切除，但后路PECD 的優勢為其入路創口較前路頸椎椎間盤切除融合術小，對脊柱的結構破壞小，保留了頸椎的運動節段及脊柱穩定性，減少了術后出血量及引流量，更有利于術后恢復，從而縮短住院時間。

本研究結果還發現，手術后不同時間觀察組頸部及上肢VAS 評分、NDI分值均低于對照組，JOA 值、ROM 及頸椎D 值均高于對照組。與閆志剛等［15］研究結果一致，這一結果表明后路PECD 術后患者的恢復程度較前路術后患者恢復好。考慮原因為，后路PECD 相比前路微創手術避開了鈦網的應力在骨融合上的缺陷，導致椎體容易移位等缺點，加之其手術的視野更廣和清晰使之降低了手術過程中損傷脊髓的風險。同時，后路PECD 是通過擴大椎管，解除后方壓力，在“頸椎生理曲度”的作用下，脊髓得以后移，從而緩解前方致壓物對脊髓的壓迫，起到間接減壓的作用，以減少椎體融合，盡最大程度保留了頸椎的活動度，改善其穩定性。患者在局麻下處于清醒狀態進行手術使得手術更加安全可靠。觀察組患者術后遠期并發癥少，發病率低，椎間隙感染率低于對照組，考慮原因為，最小化的損傷頸椎解剖結構，可明顯降低術后并發癥的發生率。而前路微創手術由于手術視野小導致手術時間延長，故牽拉食管的時間過長導致吞咽困難等并發癥［16］。

綜上所述，雖然由于實施手術時通道狹窄、鏡下解剖視野受限等因素使得后路PECD 對術者操作技術要求高，但后路PECD 是一項具有發展前景的微創技術，手術在盡可能不損壞椎間盤生物力學穩定性的基礎上刮除部分贅余骨關節，后路PECD 與其他手術相比，較好地保留了椎間盤和椎板間的生理結構，在維持椎間節段活動度和頸椎D值等方面較其他手術存在一定優勢，值得深入研究。