護(hù)理程序邏輯行動(dòng)方案應(yīng)用對(duì)心肌梗死患者認(rèn)知與行動(dòng)水平的影響

閆 振，周昆明，李沛沛

駐馬店市中心醫(yī)院心血管內(nèi)二科，河南 駐馬店 463000

心肌梗死是心血管系統(tǒng)中常見(jiàn)的一類病種，由于該病所呈現(xiàn)出的病情危重性以及軀體疼痛，引起個(gè)體出現(xiàn)焦慮、惶恐、緊張等消極情緒[1]。大多數(shù)患者對(duì)心肌梗死尚未構(gòu)建起系統(tǒng)且全面的知識(shí)儲(chǔ)備，無(wú)法認(rèn)識(shí)到自身歪曲的認(rèn)知架構(gòu)從而出現(xiàn)負(fù)面且消極的行為模式[2]。患者所表現(xiàn)出的日常行為方式與個(gè)體當(dāng)前的認(rèn)知儲(chǔ)備有著一定程度的相關(guān)性，常規(guī)健康宣教則更多側(cè)重于知識(shí)要點(diǎn)的被動(dòng)性灌輸，尚未架構(gòu)起患者對(duì)知識(shí)體系的內(nèi)化，從而導(dǎo)致患者無(wú)法踐行出正確且全面的自我照護(hù)行為[3]。心肌梗死患者的日常行為表現(xiàn)與其當(dāng)前的認(rèn)知儲(chǔ)備有著一定的關(guān)聯(lián)度，體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)管理、體重維系、運(yùn)動(dòng)管理等方面[4]。因此，從患者的日常行為方式開(kāi)展多維度管理，幫助患者在認(rèn)知與主觀行為上有正確的行動(dòng)落實(shí)，是當(dāng)前護(hù)理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)方向[5]。換言之，這就需要借助嚴(yán)密的護(hù)理程序邏輯，制訂科學(xué)且正確的行動(dòng)方案，使患者架構(gòu)起規(guī)范化的自我動(dòng)機(jī)，并付諸于行為實(shí)踐[6]。由于當(dāng)前臨床上關(guān)于護(hù)理程序邏輯為架構(gòu)的行動(dòng)方案研究相對(duì)較少，本研究擬設(shè)計(jì)隨機(jī)、對(duì)照的科研方案，以進(jìn)一步深入剖析該方案應(yīng)用于心肌梗死患者所產(chǎn)生的臨床效益，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年2 月—2019 年9 月駐馬店市中心醫(yī)院收治了80例心肌梗塞患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者來(lái)院就診期間，接受心臟彩超、心肌酶譜檢查，再根據(jù)其軀體癥狀與體征，確診為心肌梗死，診斷依據(jù)則參照由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行出版的第8 版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）認(rèn)知維度處于正常水平。（3）具備基本的聽(tīng)力與視力功能，能進(jìn)行基本的護(hù)患互動(dòng)。（4）能獨(dú)立完成問(wèn)卷與量表的測(cè)評(píng)任務(wù)。（5）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有軀體惡性癌腫。（2）心臟、肝臟與腎臟等重要器官伴有異常。（3）伴有全身免疫系統(tǒng)疾病。兩組患者的一般數(shù)據(jù)資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者的一般數(shù)據(jù)資料情況

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 開(kāi)展傳統(tǒng)性照護(hù)干預(yù)策略。健康指導(dǎo)內(nèi)容以紙質(zhì)版宣教材料為依托，通過(guò)通俗易懂的言語(yǔ)向患者進(jìn)行口頭宣講。首先，護(hù)士為每位患者發(fā)放紙質(zhì)宣教手冊(cè)，向其講授心肌梗死的基本發(fā)病機(jī)制、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施及病情轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。護(hù)士再以現(xiàn)場(chǎng)示范的方法告知患者有關(guān)自我照護(hù)的基本舉措。根據(jù)患者體表對(duì)病房溫度與濕度的感知，予以輕度調(diào)整，使其獲得相對(duì)舒適的溫濕度體驗(yàn)。向患者開(kāi)展各項(xiàng)基礎(chǔ)性膳食調(diào)控，使其能攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素及膳食纖維的食物。對(duì)患者的軀體癥狀予以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在異常情況，則及時(shí)做好各項(xiàng)處理工作。

1.2.2 研究組 開(kāi)展護(hù)理程序邏輯行動(dòng)方案，具體干預(yù)措施涉及如下內(nèi)容。（1）基于內(nèi)在認(rèn)知訴求為導(dǎo)向的護(hù)理。以面對(duì)面溝通訪談的手段，將心肌梗死相關(guān)知識(shí)予以多維度展現(xiàn)，向患者及其家屬分發(fā)一支黑筆與一張白紙，使個(gè)體在聆聽(tīng)健康宣教知識(shí)內(nèi)容的同時(shí)，能將掌握的基本要點(diǎn)或者關(guān)鍵知識(shí)予以記錄。健康宣教的內(nèi)容涉及心肌梗死的飲食要點(diǎn)、攝取食物的原則、食物烹飪的注意事宜等。護(hù)士為患者開(kāi)展健康指導(dǎo)的時(shí)間限定在10 min以內(nèi)，待完成健康宣教后，護(hù)士對(duì)患者及其家屬所記錄的各要點(diǎn)內(nèi)容予以審核，并指出其在本次聆聽(tīng)進(jìn)程中的各重要知識(shí)點(diǎn)，以及存有認(rèn)知偏差或者遺漏的內(nèi)容。隨后，護(hù)士為患者及其家屬預(yù)留出5 min 時(shí)間，讓其通過(guò)口語(yǔ)闡述的手段介紹相關(guān)知識(shí)內(nèi)容。（2）基于微信為媒介的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。護(hù)士在每晚7 點(diǎn)至8 點(diǎn)，通過(guò)微信語(yǔ)音、文字推送或者錄制音頻等形式，告知患者有關(guān)心肌梗死方面的知識(shí)內(nèi)容。在每晚入睡前0.5 h，要求患者溫習(xí)今日所掌握及內(nèi)化的知識(shí)要點(diǎn)，并將“已學(xué)習(xí)”3 個(gè)字推送至微信群中。在每個(gè)星期天晚上7 點(diǎn)至8 點(diǎn)，護(hù)士與患者共同開(kāi)展音頻線上學(xué)習(xí)，首先，護(hù)士通過(guò)20 min的時(shí)間將本周所涉及的相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)予以梳理；其次，要求患者以流水賬追憶的手段，將本周所內(nèi)化的知識(shí)體系以口語(yǔ)化的方式進(jìn)行陳述，進(jìn)而強(qiáng)化個(gè)體對(duì)自我照護(hù)內(nèi)容的內(nèi)在認(rèn)知；微信線上交流的時(shí)間限定在60 min以內(nèi)。（3）基于日常實(shí)踐性照護(hù)演習(xí)。待患者經(jīng)過(guò)了5 d 認(rèn)知宣教學(xué)習(xí)后，護(hù)士對(duì)每位患者開(kāi)展日常自我照護(hù)技能實(shí)戰(zhàn)性演習(xí)，每位患者的干預(yù)時(shí)間限定在0.5 h以內(nèi)。護(hù)士圍繞著患者日常運(yùn)動(dòng)管理、營(yíng)養(yǎng)供給、藥物管理、飲水管理等方面展開(kāi)干預(yù)，待完成現(xiàn)身視角后，要求每位患者逐項(xiàng)予以實(shí)踐性演練。在演練進(jìn)程中，護(hù)士先借助圖片示教的形式讓患者了解不同食物種類；再通過(guò)言語(yǔ)口述的形式，告知其運(yùn)動(dòng)鍛煉要點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)管理原則。護(hù)士則對(duì)患者全程實(shí)踐表現(xiàn)予以點(diǎn)評(píng)，對(duì)各項(xiàng)實(shí)踐行為予以細(xì)化，提高個(gè)體的認(rèn)知水平。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)醫(yī)院自制心肌梗死患者知信行問(wèn)卷對(duì)患者在干預(yù)前及干預(yù)后第2 周末的基本情況展開(kāi)評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷共涵蓋認(rèn)知、信念、行為等子問(wèn)卷。（1）心肌梗死理論知識(shí)問(wèn)卷：該問(wèn)卷共涉及9 方面維度，分別是心肌梗死營(yíng)養(yǎng)管理原則（10分，3項(xiàng)條目），辛辣刺激食物類別（10分，3項(xiàng)條目），富含脂質(zhì)食物類別（10 分，3 項(xiàng)條目），富含碳水化合物食物類別（10 分，3 項(xiàng)條目），飲水原則（10 分，3項(xiàng)條目），飲酒對(duì)心肌梗死的危害（10 分，3 項(xiàng)條目），運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉要點(diǎn)（10分，3項(xiàng)條目），吸煙對(duì)心肌梗塞的危害（10 分，3 項(xiàng)條目），藥物治療的原則（10 分，3 項(xiàng)條目），喝飲料的危害（10 分，3 項(xiàng)條目）。如果患者所得分值越高，則說(shuō)明患者對(duì)心肌梗死認(rèn)知越完善。（2）心肌梗死信念及態(tài)度問(wèn)卷：該問(wèn)卷涉及遵醫(yī)行為態(tài)度、體重控制、戒煙、限酒、不喝飲料、科學(xué)用藥、主觀原則、對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度、動(dòng)機(jī)踐行。以上述幾項(xiàng)維度作為關(guān)鍵詞來(lái)判斷患者信念水平。借助評(píng)分疊加的方式進(jìn)行計(jì)算，按照患者當(dāng)前是否意識(shí)到踐行正確行為所致的益處（是=1 分，否=0 分）以及程度（1～5 分）為依據(jù)，通過(guò)積分法的手段對(duì)患者當(dāng)前的信念水平展開(kāi)判斷，得分介于0～30 分。如果患者所得分值越高，那么說(shuō)明患者對(duì)心肌梗死的自我護(hù)理意識(shí)越明顯。（3）心肌梗死行為踐行問(wèn)卷：以每日進(jìn)食新鮮水果、每日進(jìn)食蔬菜、每日平均飲水量、每日進(jìn)食辛辣刺激食物、每日進(jìn)食高脂肪食物等作為行為評(píng)價(jià)關(guān)鍵詞，對(duì)兩組患者的日常行為落實(shí)情況展開(kāi)判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后理論知識(shí)得分情況

研究組干預(yù)后理論知識(shí)得分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后理論知識(shí)得分情況（n=40） 分

2.2 兩組患者干預(yù)前后信念及態(tài)度評(píng)分情況

研究組患者干預(yù)后的信念及態(tài)度評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后信念及態(tài)度評(píng)分情況（n=40） 分

2.3 兩組患者干預(yù)前后日常行為踐行情況

研究組患者干預(yù)后日常行為踐行情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者日常行為踐行情況（n=40）

3 討論

心肌梗死是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，且隨著近年來(lái)居民膳食結(jié)構(gòu)富營(yíng)養(yǎng)化的出現(xiàn)，該病的發(fā)病率亦呈遞增態(tài)勢(shì)[7]。由于心肌梗死與患者的日常行為習(xí)慣有著明顯的關(guān)聯(lián)度，而大多數(shù)患者在飲食、日常作息及運(yùn)動(dòng)管理層面的認(rèn)知均有所欠缺，導(dǎo)致疾病遷延不愈，甚至逐漸惡化[8]。心肌梗死患者可通過(guò)介入手術(shù)或者藥物干預(yù)的方式來(lái)達(dá)成控制病情的目的，但若患者經(jīng)各項(xiàng)治療后其日常行為習(xí)慣仍未得到矯正，則將進(jìn)一步誘發(fā)疾病的出現(xiàn)[9]。心肌梗死患者對(duì)病情的認(rèn)知水平相對(duì)欠缺，導(dǎo)致其踐行錯(cuò)誤的行為方式，甚至?xí)T發(fā)疾病的再次發(fā)作[10]。所以，從患者的認(rèn)知維度予以深入干預(yù)，幫助患者在日常生活實(shí)踐中主動(dòng)開(kāi)展自我護(hù)理行為。當(dāng)患者的認(rèn)知水平發(fā)生改變后，能激發(fā)其內(nèi)在的主觀能動(dòng)性與行為改變動(dòng)機(jī)，幫助其自覺(jué)參與到疾病管理，這是有效提升患者自我效能水平的前提[11]。護(hù)理程序邏輯行動(dòng)方案是知信行理論框架模式的具體呈現(xiàn)，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理程序設(shè)計(jì)，使各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)層級(jí)遞進(jìn)，能逐步鞏固患者對(duì)心肌梗死相關(guān)知識(shí)體系的認(rèn)知度，并主動(dòng)踐行正確的自我照護(hù)行為方式，最終利于患者病情向正方向發(fā)展[12]。

為進(jìn)一步探究該項(xiàng)干預(yù)方案所呈現(xiàn)出的臨床效果，本研究將知信行三個(gè)方面作為評(píng)價(jià)元素展開(kāi)剖析。首先，通過(guò)對(duì)兩組患者理論知識(shí)內(nèi)化情況展開(kāi)判定，結(jié)果顯示，研究組患者在干預(yù)后對(duì)心肌梗死相關(guān)理論知識(shí)的掌握情況較對(duì)照組佳，表明該項(xiàng)新型的干預(yù)策略能幫助患者鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握度[13]。借助線上微信應(yīng)用與線下面對(duì)面訪談的方式，進(jìn)一步強(qiáng)化患者對(duì)心肌梗死的理論認(rèn)知架構(gòu)，與傳統(tǒng)健康宣教有所區(qū)別的是，該項(xiàng)干預(yù)方案從患者的行為扭轉(zhuǎn)為基本訴求點(diǎn)開(kāi)展臨床實(shí)踐，圍繞著患者的認(rèn)知、態(tài)度、信念與行為轉(zhuǎn)變等方面予以剖析，使患者病情向著積極、良好方向進(jìn)展[14]。其次，當(dāng)患者具備一定程度的理論認(rèn)知架構(gòu)后，為進(jìn)一步鞏固患者對(duì)積極行為落實(shí)的內(nèi)在信念感，引入了微信平臺(tái)[15]。隨著微信這一媒介的介入，能聯(lián)絡(luò)起護(hù)士與患者之間的情感紐帶，通過(guò)每晚定時(shí)學(xué)習(xí)內(nèi)容的推介，能進(jìn)一步幫助患者搭建起正反饋學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)[16]。隨著患者點(diǎn)滴認(rèn)知水平的搭建，能內(nèi)化成心肌梗死理論體系，對(duì)患者健康行為的維系與推動(dòng)起著正向助推效果[17]。本研究對(duì)兩組患者的行為踐行情況展開(kāi)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后的行為踐行水平較對(duì)照組高。這也間接反映出患者在態(tài)度與信念維度上得到了轉(zhuǎn)變，并較好地實(shí)現(xiàn)了知行合一的目的[18]。當(dāng)患者的認(rèn)知與內(nèi)在動(dòng)機(jī)均得到重塑后，患者的認(rèn)知水平將進(jìn)一步被挖掘，能主動(dòng)配合各項(xiàng)遵醫(yī)行為的落實(shí)，提高個(gè)體戰(zhàn)勝疾病的自信心。

綜上所述，護(hù)理程序邏輯行動(dòng)方案應(yīng)用于心肌梗死患者，能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，進(jìn)而影響其的內(nèi)在信念與動(dòng)機(jī)，最終改善其日常行為方式。