探討多重耐藥菌重癥肺炎經纖支鏡支氣管肺泡灌洗臨床效果

劉仁杰，常雙喜，王錦濤，劉雅莉

鄭州市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 鄭州 450004

重癥肺炎是臨床常見的急危重癥，具有起病急驟、進展快及死亡率高等特點，多因致病力較強的多重耐藥菌感染所致。重癥肺炎臨床治療以抗感染、吸痰、吸氧、體位引流和機械通氣等為主。然而患者常因大量黏稠分泌物阻塞氣道使患側支氣管引流不暢，進而出現肺不張、呼吸衰竭和心力衰竭等并發癥［1］。支氣管內集聚大量黏稠分泌物，造成痰液阻塞氣道、局部藥物濃度降低，如治療不及時或治療措施受限，使病情反復加重，甚至危及患者生命［2］。有研究［3］表明，經纖支鏡支氣管肺泡灌洗可稀釋氣道內痰液、炎性介質，清除支氣管和肺泡內分泌物，有效緩解氣道阻塞，提高肺部通氣換氣功能，改善患者病情，在治療中發揮重要作用。本研究探討多重耐藥菌重癥肺炎經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的臨床療效和安全性，現將相關研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第一人民醫院2016 年4 月—2020 年1 月收治的67例多重耐藥菌重癥肺炎患者。隨機分為兩組，對照組（A 組）33 例，采用抗感染、祛痰、翻身、振動排痰、吸痰、體位引流等常規治療方法。治療組（B 組）34 例，在常規治療方法基礎上給予經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療，治療5 d 后比較兩組患者臨床治療效果。兩組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 納入標準

所有患者按照《重癥肺炎診斷和治療進展》《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》重癥肺炎診斷標準納入。依據《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017 年版）》［4］《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019 年版）》［5］。所有經纖支鏡支氣管肺泡灌洗患者均簽署知情同意書，具備纖支鏡支氣管肺泡灌洗術指征。

1.3 方法

兩組患者均應用包括抗感染、祛痰、翻身、振動排痰、吸痰、體位引流、吸氧及機械通氣等常規治療方法。治療組加用纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術治療，具體方法為：由患者家屬簽署支氣管鏡檢查知情同意書，患者術前6 h 內禁食或經留置胃管排空胃內容物，2%利多卡因對患者鼻腔、咽喉及氣管內進行表面麻醉，確保患者氧供充足，心電監護下經鼻或人工氣道插入纖維支氣管鏡，根據胸部X 線片或胸部CT 檢查結果確定灌洗目標病變肺葉段，同時吸取分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，將37 ℃生理鹽水20～30 mL 緩慢灌注于病變部位，使用合適負壓（一般低于100 mmHg，吸引時不造成支氣管腔塌陷為宜）進行吸引，充分清洗并吸出生理鹽水及分泌物。觀察氣管、左右主支氣管、各葉段支氣管管腔內病變狀況，依病情反復灌洗3～6 次，使支氣管管腔內分泌物盡量得以充分清理，經纖支鏡觀察支氣管腔內分泌物明顯減少或無分泌物后，退出纖支鏡結束本次操作。根據病情輕重緩急，經纖支鏡支氣管肺泡灌洗一般選擇每天1 次或兩天1 次。治療過程中應注意心電監護生命體征及SpO2變化，確保患者安全。術后按照中華人民共和國國家衛生健康委員會最新發布的《軟式內鏡清洗消毒技術規范WS 507—2016》［6］進行纖支鏡的清洗和消毒。

1.4 觀察指標

治療5 d 后對兩組患者SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR 及HR 比較。T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構成比、CPIS 評分及APACHEII 評分比較，顯效率、有效率、總有效率比較。療效評價標準：（1）顯效：臨床癥狀、體溫恢復正常，生命體征平穩，相關實驗室檢查結果趨于正常，胸部CT 肺部炎癥病灶基本或完全吸收、肺不張復張。（2）有效：臨床癥狀和體征較前有所好轉，相關實驗室檢查指標有明顯改善，胸部CT 肺部炎癥病灶部分吸收。（3）無效：臨床癥狀及體征未見明顯好轉，甚至病情加重，相關實驗室檢查指標未達到顯效及有效標準。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前兩組患者觀測指標情況

治療前兩組患者觀測指標SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、Pa-CO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構成比、CPIS 評分、APACHEII 評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 治療前兩組患者觀測指標情況（±s）

表2 治療前兩組患者觀測指標情況（±s）

組別A組（n=33）B組（n=34）t值P值SpO2（%）91.15±1.44 90.78±1.62 2.756 0.105 PaO2（mmHg）56.85±4.25 56.06±4.80 0.507 0.479 PaO2/FiO2 142.12±10.62 140.15±12.00 0.507 0.479 PaCO2（mmHg）39.48±3.87 41.01±3.64 1.866 0.162 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 2.112 0.133 RR（次/分）26.70±2.96 27.62±3.02 3.254 0.073 HR（次/分）93.76±7.31 96.50±5.45 3.047 0.086

表3 治療前兩組患者觀測指標情況

2.2 治療后兩組患者觀測指標情況

治療5 d后。SpO2：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者SpO2更好。PaO2：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。B 組較A 組改善患者PaO2更好。PaO2/ FiO2：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組較A 組改善患者PaO2/ FiO2更好。PaCO2：組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Ph：組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。RR：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者呼吸功能更好。HR：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者心功能更好，見表4。

表4 治療后兩組患者觀測指標情況（±s）

表4 治療后兩組患者觀測指標情況（±s）

組別A組（n=33）B組（n=34）t值P值SpO2（%）94.03±1.65 96.41±1.91 29.793 0 PaO2（mmHg）73.91±7.70 89.85±11.90 42.097 0 PaO2/FiO2 195.85±24.23 242.16±33.15 42.408 0 PaCO2（mmHg）38.89±3.72 40.22±3.48 3.113 0.083 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 4.028 0.065 RR（次/分）23.73±1.96 21.50±2.63 15.382 0 HR（次/分）90.58±5.30 85.32±5.20 16.761 0

治療5 d 后，T（℃）：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者T（℃）下降恢復正常趨勢更明顯，治療效果更好。WBC（×109/L）：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者WBC（×109/L）降低恢復至正常趨勢更顯著。N%：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者N%降低恢復正常趨勢更顯著。CRP：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者CRP 降低恢復正常趨勢更顯著。PCT：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A組使患者CRP 降低恢復正常趨勢更顯著。銅綠假單胞菌：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組清除銅綠假單胞菌更明顯。鮑曼不動桿菌：組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。肺炎克雷伯菌：組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。CPIS 評分：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組肺部感染控制治療效果更明顯，見表5。

表5 治療后兩組患者觀測指標情況

2.3 兩組患者治療后效率情況

治療5 d 后，顯效率：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組較A 組顯效率高。有效率：組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），B 組較A 組有效率無明顯差異。無效率：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B組較A 組無效率低。總有效率：組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B組較A組總有效率高，見表6。

表6 兩組患者治療后療效情況 例（%）

3 討論

重癥肺炎是重癥監護病房常見的急危重癥疾病，常常合并多重耐藥菌感染，導致單純全身抗感染治療難以控制病情。多重耐藥菌鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等是常見條件致病菌，在醫院環境中廣泛分布，并定植于患者皮膚、口腔、呼吸道等部位［7］。重癥肺炎患者往往存在多重耐藥菌感染，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌是常見的多重耐藥菌，本研究重癥肺炎多重耐藥菌譜銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌與2017年中國CHINET 細菌耐藥性監測網報道常見耐藥菌基本一致［8］。多重耐藥菌感染重癥肺炎患者支氣管內、肺泡腔分泌物增多，痰液不易咳出，進而導致痰液引流不暢、炎性支氣管狹窄、甚至支氣管阻塞、肺不張等，患者肺部感染反復加重，預后較差，死亡率高達50%～70%［9］；常規抗感染、體位引流、機械通氣等治療措施不易控制病情，難以獲得理想的臨床治療效果［10］。及時清除氣道內分泌物、減輕炎癥反應是治療重癥肺炎的首要任務，保持氣道通暢是改善多重耐藥菌重癥肺炎患者肺功能最基本、最重要的措施，因此，需要采取特殊的治療手段，以獲得比較滿意的臨床治療效果［11］。

采用普通吸痰管吸痰存在很大的盲目性，而且無法對呼吸道內的黏稠或較深部位的分泌物進行有效清除。經纖支鏡支氣管肺泡灌洗術可以對段支氣管及以下小氣道內分泌物進行灌注清洗［12］。 纖支鏡能達到段及段以下支氣管，可在直視下觀察氣道內情況并快速清除呼吸道分泌物，肺泡灌洗液將黏稠痰液稀釋，氣道內黏稠痰及痰栓經灌洗后得以充分吸引，能徹底清除細支氣管及肺泡內分泌物，有助于局部致病菌及炎癥介質的清除，減少痰液積聚，阻止黏痰反復增多、炎癥不斷擴散這一惡性循環，增強抗生素的抗感染效果，加快感染病灶吸收，促進肺部感染控制［13］。經纖支鏡支氣管肺泡灌洗使支氣管管腔通暢，減輕氣道阻力，消除氣道阻塞，復張塌陷的肺泡改善肺不張，降低呼吸功耗及增強患者通氣功能、增加肺泡氧合能力［14］，進而緩解全身缺血缺氧狀態，使部分患者避免了氣管切開，提高臨床療效，避免多臟器功能衰竭等并發癥，縮短病程，改善預后。經纖支鏡支氣管肺泡灌洗術借助纖維支氣管鏡精確采集段支氣管及遠端支氣管腔內痰液或灌洗液回收標本進行病原體培養和藥敏實驗，為合理、精準使用抗菌藥物提供依據，避免盲目應用廣譜抗菌藥物帶來的不良反應及耐藥菌出現，對于肺部局部炎癥吸收具有重要的作用［15］。重癥肺炎在常規治療的基礎上應用纖支鏡支氣管肺泡局部灌洗治療效果顯著，對于確診的重癥肺炎患者，利用纖維支氣管鏡對感染肺段內各級支氣管進行灌洗術是必要的，應盡早進行纖支鏡支氣管肺泡灌洗。

在機體出現嚴重感染時，CRP 、PCT 等作為敏感的炎癥因子，其在血清中表達水平不斷升高。WBC、N、CRP 、PCT 均為目前臨床評估感染監測的常用指標，其表達水平的高低與重癥肺炎患者疾病嚴重程度呈正相關，因而對上述因子表達水平的監測可對重癥肺炎治療效果進行動態評估。為探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎的臨床效果，本研究中選取SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構成比、CPIS 評分、APACHEII 評分作為多重耐藥菌重癥肺炎治療效果的評價指標，本研究結果表明，在常規治療基礎上經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的治療組SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR、HR 較對照組明顯好轉，治療組比對照組心肺功能改善更明顯。T、WBC、N、CRP、PCT、CPIS 評分、APACHEII 評分治療組比對照組明顯下降，治療組比對照組肺部炎癥病變控制效果更好。與陳海玉等［16］經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者，有利于盡快控制患者炎癥反應，改善血氣分析指標。解婷等［17］經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，可顯著改善血氣指標，減輕炎癥反應，與本研究結論一致。另外，本研究經纖支鏡支氣管肺泡灌洗銅綠假單胞菌清除效果組間比較差異有統計學意義，治療組較對照組清除銅綠假單胞菌效果更明顯。針對多重耐藥菌重癥肺炎患者采取纖維支氣管鏡灌洗治療，可有效改善患者呼吸功能，抑制炎癥因子表達，能夠有效控制感染和縮短病程，從而有助于肺部炎癥病灶的消退，提高臨床治療效果，改善患者病情［18］。

積極抗感染治療，控制感染病灶是臨床治療重癥肺部感染的關鍵。重癥肺炎患者病情復雜，多重耐藥菌混合感染的存在使常規抗感染治療效果受到限制，經纖支鏡支氣管肺泡灌洗能夠有效清除多重耐藥菌重癥肺炎氣道內炎癥分泌物、降低致病菌及炎癥負荷，改善患者臨床癥狀，提高多重耐藥菌重癥肺炎臨床治療效。李紅艷等［19］研究發現，經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺部感染療效顯著，觀察組總有效率顯著高于對照組。孟婷婷等［20］研究表明，經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療難治性肺部感染安全性高、有效率高。對于多種疾病導致的重癥肺炎患者，在常規抗感染、對癥治療基礎上，經纖支鏡吸痰或支氣管肺泡灌洗患者的顯效率和有效率均高于對照組。本研究結果顯示，治療組的顯效率、總有效率高于對照組，治療組臨床治療效果顯著。在重癥肺炎的治療中，應用纖支鏡支氣管肺泡灌洗，將患者肺部膿液或者痰液洗出，使氣道管腔恢復通暢，改善患者肺通氣功能與換氣功能。直視下從氣道深部準確留取感染部位分泌物或灌洗液培養，為抗生素選用提供了準確依據，具有較好的臨床應用效果［21］。

綜上所述，多重耐藥菌重癥肺炎患者經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療效果顯著，可改善患者肺通氣功能、換氣功能，緩解機體缺血缺氧狀態，避免全身多臟器功能衰竭并發癥，促進感染病灶吸收，縮短病程，加快患者臨床癥狀緩解，提高臨床治療效果，改善預后。經纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎臨床應用安全有效，值得進一步推廣。本研究局限于樣本數量較少，有待更多更大樣本量相關臨床研究在實踐中進一步證明。