PDCA循環管理對鼻咽癌放療患者張口困難程度及鍛煉依從性的影響

雷澤慧

南華大學附屬第二醫院腫瘤血液內科，湖南 衡陽 421001

鼻咽癌多發生于鼻咽腔頂部和側壁，是呼吸道常見惡性腫瘤之一。其發病率較高，在耳鼻咽喉部腫瘤中排名第一。對于此類患者，臨床上常采取放射治療的手段對癌細胞進行控制，但是腫瘤對患者的顱神經存在破壞作用，可能導致面部麻木等后遺癥。在放療過程中，多數患者的顳頜關節、口腔周圍肌群會受到不同程度的影響，這些因素都會引起張口功能障礙，導致患者張口時顳頜關節發緊、疼痛，隨著疾病發展，嚴重的張口障礙會造成進食困難、惡病質等[1-4]。

研究顯示，在放療早期對患者進行張口功能訓練可有效改善張口困難癥狀[5]。本次研究在研究組鼻咽癌患者中應用PDCA 循環管理，探討其對患者鍛煉依從性及張口困難改善的作用，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準同意，隨機選取2017 年6 月—2019 年12 月于南華大學附屬第二醫院進行放療的70例鼻咽癌患者作為研究對象。

納入標準：（1）符合《鼻咽癌臨床診療學》[6]中鼻咽癌的診斷標準；（2）首次行放療；（3）患者及家屬知情并同意參與本次研究。排除標準：（1）合并其他類型部位腫瘤；（2）伴有原發性重大疾病；（3）腫瘤出現遠端轉移；（4）伴有精神、意識障礙，無法配合本次研究。將符合上述標準的患者按隨機數表法分為對照組和研究組，每組各35 例。對照組男28 例，女7 例；年齡35～80 歲，平均年齡（56.32±12.05）歲；癌癥分期：I 期14 例，II 期13例，III 期5 例，IV 期3 例。研究組男26 例，女9 例；年齡33～81 歲，平均年齡（57.56±13.28）歲；癌癥分期：I期13 例II 期15 例， III 期5 例， IV 期2 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規護理管理，幫助患者放療后功能恢復，對其進行健康教育和心理疏導等。

研究組在對照組常規護理的基礎上進行PDCA 循環管理。

P（計劃階段）：設置護理管理小組，通過技能實踐操作和護理質量的評價選拔小組成員，由護士長擔任組長，選取工作經驗5 年以上的護士擔任副組長，其他組員均是通過選拔，責任心強、專業能力過硬的護士。組內進行鼻咽癌及其放療相關知識的培訓后，收集本次研究患者的臨床資料，并進行歸類分析，根據患者的實際情況制定特異性的護理計劃，包括張口功能鍛煉、飲食護理、心理干預。

D（執行階段）：囑患者在放療期間應注意少食咸、熏、烤、腌制品，不宜食用過于干燥粗糙的食物，可含話梅、橄欖、青梅等食物刺激唾液分泌；注意飲食均衡，多吃蔬菜水果類；維護口腔環境，多漱口，盡量避免拔牙。告知患者放療的相關健康知識，包括原理、治療意義、并發癥等，強調張口功能鍛煉的重要性。對于重癥患者，可借用紗布包裹木條或蘿卜等物，制成合適大小牙墊幫助患者進行張口鍛煉，張口訓練主要包括：（1）張口閉口運動。最大力度張口，做打哈欠動作，保持5～10 S 后閉合；（2）磨牙運動。口唇閉合，上下牙交替前后伸、左右側向鍛煉；（3）咀嚼肌運動。牙齒做輕微敲打運動，可上下，可環繞。對患者進行心理疏導和人文關懷。幫助并監督患者進行功能鍛煉，記錄每天的鍛煉情況，及時解決出現的問題。

C（檢查階段）：組員將患者鍛煉情況的記錄上交責任護士，由責任護士負責檢查患者的鍛煉情況，對其中出現的問題進行總結分析；除此之外，每日定期到患者床旁進行觀看，了解組員的護理情況和患者的配合程度。

A（處理階段）：根據患者鍛煉記錄總結出來的經驗與不足，組織管理小組開會討論，每位成員發表自己的見解，將護理過程中遇到的問題進行反饋分析，尋求組長、副組長及其他組員的建議，最后總結問題和解決對策，應用于下一循環的護理工作中。

1.3 觀察指標

張口鍛煉依從性。根據患者張口鍛煉過程的表現將其進行分級（強度、次數、時間）；完全依從：鍛煉過程中能夠完全依照護理人員指導；部分依從：鍛煉過程有時依照護理人員指導，有時跟不上；不依從：對護理人員的幫助和指導不予理解，不做張口功能鍛煉。依從度=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。

張口困難程度。參照《鼻咽癌臨床診療學》[4]對張口程度進行分級。上下切牙切緣間距約在2.0～2.5 ㎝左右，僅可放入兩橫指為輕度；上下切牙切緣間距約1～2 ㎝左右，僅可放入一橫指為中度；上下切牙切緣間距約1 ㎝以內，不到一橫指為重度；完全不能張口，牙關緊閉為完全受限。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者張口鍛煉依從性情況

研究組患者依從性為94.29%，高于對照組的65.71%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者張口鍛煉依從性情況 例（%）

2.2 兩組患者張口困難程度情況

研究組患者張口困難為輕度的為65.71%，高于對照組的28.57%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者張口困難程度情況 例（%）

3 討論

放射治療對鼻咽癌患者來講是最有效控制癌細胞發展的治療手段之一，但存在嚴重的并發癥。研究發現，放射治療會導致口腔周圍肌群纖維化、瘢痕形成，進而造成患者張口功能障礙。臨床對鼻咽癌放療患者進行張口障礙功能鍛煉對于恢復張口能力有重要作用。由于多數患者對鼻咽癌疾病相關知識存在不了解或者錯誤認知，或者患者本身由于疾病產生的口咽部疼痛、癌因性疲乏等情況，導致患者普遍對張口功能鍛煉的接受度不高，甚至是不以為意[7-10]。因此，為了增加患者對疾病的認知，加強對功能鍛煉的重視度，提高鍛煉依從度，在患者中實施有效的護理管理是極其重要的。

本研究在常規護理管理基礎上采用了PDCA 護理管理模式，通過多階段、多內容的護理指導，有效地提高了鍛煉依從度，改善了患者張口功能。結果顯示，研究組患者鍛煉依從度為94.29%，高于對照組的65.71%。研究組護理人員在展開護理之前，對患者臨床資料進行收集、分析、歸類，清楚地掌握了患者的實際情況，針對于此制作特異化、差異化的護理內容，與患者溝通時，對其進行健康教育，使其對鼻咽癌及放療的作用與危害有更全面、準確的認識，進而對張口障礙這種并發癥高度重視。對患者進行飲食指導，可在日常飲食中幫助患者避開不良因素，如少吃腌制食物，因為腌制食物是鼻咽癌的高危因素之一，影響放療效果，進而不利于張口功能的恢復。部分患者患癌后心理創傷較大，容易產生消極心態，對治療以及后期功能鍛煉的依從性較差［11-12］。對其進行心理干預，可緩解其心理壓力，增強信心，從而提高功能鍛煉依從性。研究組張口困難程度為輕度患者占比明顯高于對照組，提示研究組恢復情況優于對照組。與胡紹毅等[13]研究結果具有共同之處。張口功能鍛煉主要目的是調動患者口腔、牙齒周圍肌群組織的積極性，通過張口閉口運動、磨牙運動、咀嚼肌運動，在患者耐受的基礎上充分使口腔肌群運動起來，對抗疾病導致的麻木、疼痛等情況。PDCA 循環是一種高效的護理管理模式，可根據護理內容及實際情況對護理工作進行合理分配，通過前期計劃的詳細制訂，到之后的嚴格執行，然后對實踐過程進行記錄分析，把不足之處作為重點改進內容，再運用于下一次護理工作中，如此往復，不斷改進，在鼻咽癌放療患者的護理中應用這種管理方法，結果證明其效果顯著[14-16]。

綜上所述，在鼻咽癌放療患者中采用PDCA 循環的護理管理方式，可有效提高鍛煉依從性，促進患者張口能力的恢復。