重癥肺炎患者預(yù)后與血清膽堿酯酶、血清C反應(yīng)蛋白、載脂蛋白A1的相關(guān)性分析*

鄭 曉，鄭永華，胡小燕，胡曉標(biāo)，嵇華夏，錢 寶，陳占軍

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201505

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，患者多為老年患者，病死率高達(dá)40%～60%，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。重癥肺炎患者早期病征一般不明顯，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)出咳嗽、咳痰、惡心等輕微癥狀，容易與普通肺炎、消化道疾病等混淆，存在漏診的可能。但重癥肺炎患者隨著病程的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)高乳酸、低血氧、急性血糖短暫性升高、主訴胸悶憋氣等情況，嚴(yán)重者會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸衰竭、神志不清、驚厥、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若未得到及時(shí)診治，可能引發(fā)嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)病變，直接影響患者的心肺、肝腎等重要器官功能，導(dǎo)致休克，甚至死亡[1-5]。重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚無定論，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生和病程發(fā)展與患者自身免疫力下降、基礎(chǔ)疾病史、病原性感染等存在一定的關(guān)系[6-7]。

目前，臨床通常采用微生物培養(yǎng)和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)，并結(jié)合影像學(xué)、血常規(guī)、血?dú)夥治龅葘?duì)重癥肺炎進(jìn)行綜合評(píng)估確診，這在一定程度上提高了重癥肺炎的檢出率，但也存在檢測(cè)缺乏量化指標(biāo)、特異性較為局限、靈敏度不高等問題，且對(duì)早期或輕癥患者的臨床指導(dǎo)意義不大，常導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療期，嚴(yán)重影響患者的疾病治療情況和預(yù)后生存質(zhì)量[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者膽堿酯酶(ChE)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和載脂蛋白A1(ApoA1)與患者全身炎性反應(yīng)程度及預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[10]，但基于3種指標(biāo)與重癥肺炎關(guān)系的研究相對(duì)較少，因此，本研究旨在探討重癥肺炎患者ChE、CRP、ApoA1水平與患者預(yù)后的關(guān)系，旨在為該病的治療及預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年6月本院收治的重癥肺炎患者70例，患者年齡6～72歲，中位年齡55歲，平均(58.17±2.78)歲；平均體質(zhì)量(65.72±3.13)kg；病程18～59 d，平均(38.54±6.97)d。患者均無其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，且藥物耐受性良好，符合有創(chuàng)通氣急救相關(guān)指征。所有患者均通過綜合診斷為重癥肺炎。根據(jù)患者治療后的預(yù)后情況，分為康復(fù)組(康復(fù)轉(zhuǎn)出ICU，36例)和惡化組(病情惡化或死亡，34例)，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。同時(shí)選取同期本院收治的經(jīng)治愈好轉(zhuǎn)的普通肺炎患者40例作為對(duì)照組，年齡37～70歲，中位年齡49歲，平均(53.95±3.56)歲；平均體質(zhì)量(68.33±5.24)kg。對(duì)照組與康復(fù)組、惡化組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)：13401903285)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎患者參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[11]，即需滿足至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/分鐘；(2)氧合指數(shù)≤250 mm Hg；(3)病變部位涉及多段、多個(gè)肺葉；(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L(氮質(zhì)血癥)；(6)收縮壓<90 mm Hg，需要積極的液體復(fù)蘇。普通肺炎：符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[11]普通肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過血常規(guī)、聚合酶鏈反應(yīng)、影像學(xué)檢查等證實(shí)為普通肺炎。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在腫瘤、嚴(yán)重的肝、腎、凝血功能障礙；(2)有肺結(jié)核、肺纖維化、心臟病等病史；(3)合并泌尿系統(tǒng)或胃腸疾病；(4)放棄治療，家屬不愿意配合本研究，病例資料不完整。

1.4方法

1.4.1患者急救有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣肺復(fù)張方法 重癥肺炎患者出現(xiàn)氧合指數(shù)低或明顯呼吸衰歇時(shí)，采取呼氣末正壓(PEEP)遞增法進(jìn)行肺復(fù)張：在壓力模式下，設(shè)定氣道壓上限在35～40 cm H2O，將PEEP每30 s遞增5 cm H2O直至PEEP上升到35 cm H2O，隨后將PEEP每30 s遞減5 cm H2O，直至復(fù)張前水平；若患者經(jīng)過充分肺復(fù)張后氧合指數(shù)仍<150 mm Hg，考慮俯臥位通氣。

1.4.2指標(biāo)檢測(cè) 采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清ChE、CRP水平，采用免疫比濁法檢測(cè)血清ApoA1水平，檢測(cè)設(shè)備為海力浮HF-240全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，檢測(cè)試劑為原廠配套試劑。3組患者分別于T0(治療后1 d)、T1(治療后3 d)、T2(治療后7 d)、T3(治愈或惡化)空腹抽取外周靜脈血液進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3患者預(yù)后指標(biāo) 采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，得分越高表示患者預(yù)后越差[12]。

2 結(jié) 果

2.13組患者血清ChE水平比較 在T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，惡化組和康復(fù)組ChE水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，惡化組ChE水平低于康復(fù)組(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者血清ChE水平比較

2.23組患者血清CRP水平比較 在T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，惡化組與康復(fù)組CRP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，惡化組CRP水平高于同時(shí)期康復(fù)組(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 3組患者血清CRP水平比較

圖1 3組患者血清CRP水平變化趨勢(shì)

2.33組患者血清ApoA1水平比較 在T0時(shí)間點(diǎn)，3組患者血清ApoA1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，康復(fù)組與惡化組血清ApoA1水平均低于對(duì)照組，惡化組ApoA1水平低于同時(shí)期康復(fù)組(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者血清ApoA1水平比較

2.4重癥肺炎患者預(yù)后情況 康復(fù)組患者APACHEⅡ評(píng)分(19.12±4.77)分，惡化組(27.15±5.93)分。通過Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，患者APACHEⅡ評(píng)分與血清ChE、ApoA1水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.632、-0.617，P<0.05)，與血清CRP水平呈正相關(guān)(r=0.645，P<0.05)。

3 討 論

重癥肺炎是下呼吸道感染引起的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，一般由細(xì)菌感染引起，起病急、病變迅速且容易進(jìn)展為膿毒癥休克、呼吸衰竭等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[13]。因此，有效、靈敏度高、特異性強(qiáng)的評(píng)估指標(biāo)對(duì)疾病的預(yù)防和治療，以及患者的預(yù)后生存具有重要意義。

ChE是酰基膽堿水解的一種催化酶，主要在肝臟合成[14]。有研究表明，重癥肺炎患者肝臟中ChE合成能力明顯下降，可能與肝臟供血不足有關(guān)，可導(dǎo)致重癥肺炎的進(jìn)一步發(fā)展[15-16]。重癥肺炎病原體會(huì)在患者機(jī)體內(nèi)部產(chǎn)生一些脂類代謝產(chǎn)物和蛋白類的物質(zhì)，從而抑制患者肝臟合成ChE，因此，檢測(cè)重癥肺炎患者ChE水平，可以判斷患者的肝功能，進(jìn)一步推測(cè)疾病的情況。結(jié)合本研究結(jié)果來看，治愈好轉(zhuǎn)的普通肺炎患者ChE水平高于康復(fù)組患者，惡化組患者ChE水平最低，提示隨著患者病情發(fā)展趨向嚴(yán)重化，血清ChE水平越低。ChE不僅可反映肝損傷的程度，也可以進(jìn)一步反映重癥肺炎患者病情的嚴(yán)重程度。CRP是由肝臟分泌的一種免疫蛋白，主要起到調(diào)節(jié)、吞噬等多種免疫作用，是臨床中常用的監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展的非特異性指標(biāo)，其水平過高常表明患者炎癥水平嚴(yán)重，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，惡化組患者CRP水平最高。有研究表明，ApoA1是患者發(fā)生感染時(shí)參與高密度脂蛋白免疫反應(yīng)的重要協(xié)同物質(zhì)，其水平會(huì)隨著炎癥的進(jìn)展而逐步降低[10,17-18]，本研究結(jié)果也證實(shí)了重癥肺炎患者的病程進(jìn)展和預(yù)后與ApoA1水平存在一定關(guān)系，雖然在治療初期3組患者ApoA1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，惡化組患者的病情加重，甚至出現(xiàn)死亡，ApoA1水平差異越來越大，而患者預(yù)后越差，ApoA1水平越低。

綜上所述，動(dòng)態(tài)觀察重癥肺炎患者ChE、CRP、ApoA1水平的變化，可有效評(píng)估其病情，能夠預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展趨勢(shì)及預(yù)后情況，尤其是ChE和CRP在不同病情嚴(yán)重程度肺炎患者早期存在明顯差異，或可以作為早期診斷的有效輔助客觀化指標(biāo)，對(duì)臨床有較好的指導(dǎo)意義。